黃 匯

呼吸機是目前治療兒童呼吸衰竭的常見方法，但其為侵入性操作，并有器官插管刺激，故圍治療期患兒可出現(xiàn)不同程度的疼痛、煩躁等，引起人機對抗、病理反應(yīng)，故需選擇適宜的鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)[1]。本研究就咪達唑侖在兒童機械通氣中的應(yīng)用價值進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年4月至2017年8月于玉林市婦幼保健院接受機械通氣治療的呼吸衰竭兒童33例作為研究對象，所有患兒入院均行尿常規(guī)、血清肌酐、血氣分析、肺活量等檢查，同時開展心、肝、腎功能及電解質(zhì)等檢查，符合《兒科學(xué)》（第6版）中對心功能不全、窒息、重癥肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺透明膜病、感染性休克等診斷標準；其中男19例，女14例，年齡1～10歲，平均（3.1±1.2）歲；心功能不全1例，新生兒窒息4例，重癥肺炎16例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病1例，肺透明膜病7例，感染性休克4例；所有患兒采用兒童危重癥評分法（PCIS）評估（患兒病情分度：評分＞80分，非危重；71～80分，危重；≤70分，極危重）≤70分26例，71～80分5例，81～90分2例。

1.2 治療方法本組患兒入院均采取各種有效措施，包括消除導(dǎo)致患者疾病形成的誘因，尤其重視引起呼吸衰竭病變惡化的直接病因，如腦水腫、肺炎感染等。對于其中原發(fā)病無法立即解除者，應(yīng)依據(jù)其血氣表現(xiàn)對癥干預(yù)。在治療過程中，患兒呼吸功能障礙程度不同，其治療重點亦有所差異，如呼吸道梗阻患兒，其治療重點在于如何早期改善通氣等。隨后選擇“首劑+維持量”的用藥原則，對本組患兒均給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字 H10980025）鎮(zhèn)靜，具體方法為：先給予0.05～0.15 mg/kg負荷劑量，加入0.9%氯化鈉注射液 5～10 ml，行靜脈注射誘導(dǎo)，隨后給予0.06～0.3 mg/（kg·h）微量注射泵持續(xù)泵入，維持麻醉。期間嚴密觀察患兒表現(xiàn)，依據(jù)鎮(zhèn)靜深度調(diào)整泵入速度，維持Ramsay鎮(zhèn)靜評分3～5分，加強對患兒心率、呼吸、血壓等的持續(xù)監(jiān)測[2]。

1.3 療效判定標準采用 Ramsay對患兒鎮(zhèn)靜進行評分，評估標準：患兒表現(xiàn)緊張、躁動記為 1分；患兒各指標穩(wěn)定，安靜配合治療，具有一定的定向力，在機械通氣過程中耐受性較好記 2分；患兒僅對指令有反應(yīng)記 3分；患兒對巨大聲響刺激反應(yīng)敏捷記4分；患兒對巨大聲響刺激反應(yīng)遲鈍記5分；患兒對巨大聲響刺激無反應(yīng)記 6分；停藥評估標準為患兒呼吸功能恢復(fù)，心血管系統(tǒng)正常，表現(xiàn)安靜[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各時段呼吸循環(huán)動脈血氧飽和度與血氣指標比較與用藥前相比，本組患兒用藥后心率、呼吸頻率、血氣分析指標均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；用藥后與停藥后血壓指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 33例患兒各時段呼吸循環(huán)動脈血氧飽和度與血氣指標比較(±s)

表1 33例患兒各時段呼吸循環(huán)動脈血氧飽和度與血氣指標比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa，a表示P＜0.05

時段 例數(shù) 心率(次/min) 呼吸(次/min) 血壓(mmHg)二氧化碳分壓(mmHg)血液酸堿度(%) 動脈血氧飽和度(%) 氧分壓(mmHg)用藥前 33 174±10 62±9 98±11 62±7 7.11±0.20 78±3 50±6用藥后 33 121±8 43±8 97±10 42±8 7.30±0.14 95±3 90±8停藥后 33 120±9 38±8 98±13 41±8 7.39±0.22 96±3 92±8 t用藥前與用藥后 29.85a 14.55a 0.37a 9.87a 6.39a 14.21a 23.74a t用藥前與停藥后 31.29a 16.74a 0.41 10.03a 5.43a 14.17a 24.92a t用藥后與停藥后 0.59 4.71a 0.09 0.13 0.11 0.07 1.12

2.2 鎮(zhèn)靜效果在鎮(zhèn)靜效果方面，本組患兒用藥后躁動癥狀均消失，經(jīng)Ramsay鎮(zhèn)靜評分3～5分，平均（3.8±0.4）分；給藥時間持續(xù)8 h至5 d，平均（2.5±1.1）d。

3 討論

兒童呼吸衰竭是兒科常見的危重、急性臨床綜合征，也是引起兒童死亡的主要原因。兒童呼吸衰竭指由多種因素所致中樞、外周性呼吸生理功能障礙，以患者動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）最為典型，前者以＜8 kPa（即60 mmHg）為準，后者則以＞6.67 kPa（即50 mmHg）為準[4]。患兒以急性呼吸衰竭多見，其病理機制主要為機體在上下呼吸道梗阻、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺部疾病等單因素或多因素綜合作用下，對患兒呼吸功能帶來影響，導(dǎo)致患兒無法正常進行氣體交換。此外，機體的二氧化碳降低、過多，均可進一步引起肺容量減少、呼吸功能增加、順應(yīng)性降低等全身性、系列性生理功能紊亂[5]。通常，人體正常通氣與換氣主要依靠呼吸中樞的正常運作，并由胸廓、呼吸肌、神經(jīng)、氣道、肺泡、肺循環(huán)支配等輔助，若其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)損傷，或功能喪失，均可導(dǎo)致通氣與換氣過程發(fā)生障礙，進一步誘發(fā)呼吸衰竭[6]。臨床診斷中，患者的病因、病理基礎(chǔ)存在個體化差異，因此僅由一種標準鑒別診斷兒童呼吸衰竭不夠全面，且準確性有限，故應(yīng)依據(jù)患兒的具體表現(xiàn)，并結(jié)合呼吸、心率、血氣分析值等指標。在治療中，由于兒童呼吸衰竭病情進展較快，病死率高，因此應(yīng)積極治療。機械通氣的原理是通過機械裝置代替、控制并改變?nèi)梭w的自主呼吸運動系統(tǒng)，作為輔助通氣方式為患者的臨床治療供氧，維持患兒在疾病發(fā)作中、治療中的氣道通暢，并防止機體缺氧、二氧化碳蓄積等，為疾病的治療創(chuàng)造有利條件。然而，通氣中患兒多出現(xiàn)明顯不安表現(xiàn)，躁動時常與呼吸機發(fā)生對抗，因此，臨床需酌情給予鎮(zhèn)靜劑穩(wěn)定，而當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑無法解除煩躁時，亦可采用短時作用肌肉松弛劑干預(yù)。

既往臨床應(yīng)用通氣治療患兒多采用長時間鎮(zhèn)靜藥物，較為常見的是鎮(zhèn)痛劑與催眠劑，以此保證患兒持續(xù)維持睡眠狀態(tài)，達到治療所需的鎮(zhèn)靜目的，但存在較高的危險性。目前，臨床上強調(diào)在保證患兒正常睡眠覺醒周期的前提下，促使患兒具備適宜的定向力與識別能力，如調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的注射維持鎮(zhèn)靜水平，以 Ramsay評分 2～3級為宜[7]。機械通氣能夠改善多因素引起的二氧化碳潴留等問題，提供治療所需的預(yù)留時間，但原發(fā)病、通氣模式、正壓通氣、人工通氣等異常狀態(tài)因素的影響，對患兒形成諸多應(yīng)激源，導(dǎo)致機械通氣無法順利完成，也可能加重患兒治療中的耗氧與代謝，進一步引起器官或組織氧氣供應(yīng)不足，甚至威脅患兒的生命[8]。咪達唑侖注射液的應(yīng)用為機械通氣提供了安全保障，此藥為一種水溶性苯二氮?類衍生物，具有典型的苯二氮?類藥理活性，臨床上主要經(jīng)靜脈給藥，起效快，達到預(yù)期中樞峰值時間為2～4 min，其抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛、抗驚厥等作用明顯提升，采用肌內(nèi)注射或靜脈注射后，短暫順行性記憶缺失效果使患者對藥物高峰期間發(fā)生的內(nèi)容無記憶[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與用藥前相比，本組患兒用藥后心率、呼吸頻率、血氣分析指標均明顯改善；在鎮(zhèn)靜效果方面，本組患兒用藥后躁動癥狀均消失，提示咪達唑侖在兒童機械通氣中有較好的效果。甘義恒[10]對25例機械通氣患兒采用咪達唑侖治療后，患兒血壓水平較用藥前差異不大，且與用藥前相比，給藥后患兒血氣分析、呼吸頻率、心率明顯改善，提示咪達唑侖對于鎮(zhèn)靜呼吸機通氣和器官插管的患者具有較高的耐受性，且治療效果明顯，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，機械通氣的主要目的為肺臟通氣功能予以支持治療，隨著臨床醫(yī)學(xué)理論的持續(xù)發(fā)展、呼吸機與設(shè)備等技術(shù)的不斷進步，愈發(fā)受到臨床重視，而針對兒童機械通氣治療期間鎮(zhèn)靜藥物的選擇臨床呈多樣化。盡管本研究證實咪達唑侖應(yīng)用于兒童機械通氣有較好的效果，本研究結(jié)果與相關(guān)檢索資料對比無明顯差異，提示仍具有較高的可信度，但由于多因素限制，樣本量、研究指標均有限，建議臨床進一步行大樣本、多指標研究證實，為選擇兒童機械通氣治療鎮(zhèn)靜藥物提供參考。

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