龐力超 吳桂林 龐曉文 曾斯璐 陳 湛

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱“甲亢”）是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病，任何年齡均可發(fā)病，好發(fā)于青年及中年女性。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，甲亢的發(fā)病率為3.0%，女性為4.1%，男性為1.6%[1]。甲狀腺治療方式包含抗甲狀腺藥物（Anti-thyroid drugs,ATD）、131I放射治療及手術(shù)治療[2-4]，藥物治療可以控制高代謝癥狀，是目前最常見、安全的治療方式，但存在復(fù)發(fā)率高的問題，文獻(xiàn)報(bào)道顯示其復(fù)發(fā)率高達(dá)50.0%～60.0%[5]。服藥依從性差是甲亢患者ATD治療后復(fù)發(fā)的重要因素，因此加強(qiáng)甲亢患者ATD治療過程中的藥物依從性干預(yù)十分重要。本研究前瞻性分析了藥師干預(yù)提升甲亢患者服藥依從性的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將廣東省湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科2016年1—12月收治的甲亢患者120例作為研究對(duì)象，按照入組先后順序采用單雙號(hào)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各60例。對(duì)照組患者中男22例，女38例，年齡20～64歲，平均（45.81±14.79）歲，病程6個(gè)月至8年，平均（3.92±2.40）年；文化程度：初中及以下36例，高中及中專19例，大專及以上5例；原發(fā)性甲亢43例，繼發(fā)性甲亢17例；有甲狀腺疾病家族史22例。研究組患者中男19例，女41例，年齡18～66歲，平均（46.09±15.22）歲，病程8個(gè)月至7年，平均（3.85±2.30）年；文化程度：初中及以下33例，高中及中專18例，大專及以上9例；原發(fā)性甲亢40例，繼發(fā)性甲亢20例；有甲狀腺疾病家族史25例。兩組患者在年齡、性別、病程、文化程度、甲亢類別等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)甲狀腺功能檢查符合甲亢[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)該院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可；③知情知悉并同意本研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲亢危象；②甲狀腺腫大Ⅲ度以上，伴明顯壓迫癥狀；③伴有心、肝、腎臟器官病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟手術(shù)史、出凝血功能障礙、惡性血液病等；④腫瘤；⑤臨床資料不全；⑥哺乳、妊娠期婦女；⑦受試藥物過敏者；⑧不配合隨訪調(diào)查者；⑨拒絕本研究內(nèi)容；⑩參與其他醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目或中途退出者。

1.3 治療方法對(duì)照組患者入組后均根據(jù)醫(yī)囑發(fā)放藥物，藥物治療方案包含甲巰咪唑片（他巴唑，5 mg/次）或丙硫氧嘧啶（PTU，50 mg）聯(lián)合普萘洛爾片（心得安，10 mg/次）或普萘洛爾緩釋片（40 mg/次，1次/d），維生素B1片（10 mg/次，3次/d）；若伴有輕度粒細(xì)胞缺乏力時(shí)，按醫(yī)囑加發(fā)維生素B4或鯊肝醇等；若伴有輕度肝功能異常時(shí)按醫(yī)囑加發(fā)甘草酸二銨腸溶膠囊、五酯滴丸等。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上由藥師實(shí)施連續(xù)干預(yù)，具體干預(yù)內(nèi)容：①健康教育：甲亢發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，ATD治療的目的是控制高代謝癥狀群，調(diào)節(jié)免疫監(jiān)護(hù)功能。藥師從服藥依從性對(duì)甲亢ATD轉(zhuǎn)歸的角度說明按時(shí)、按量服藥的重要性，強(qiáng)調(diào)患者不能因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因、認(rèn)知缺乏或自認(rèn)為好轉(zhuǎn)、治愈原因而自行停止服藥或不按時(shí)服藥、減量服藥，說明服藥依從性差是引發(fā)療效差或復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。②心理干預(yù)：甲亢患者多由于明顯的進(jìn)食次數(shù)多、便次多、產(chǎn)熱多、神經(jīng)興奮、心動(dòng)過速、失眠癥狀而引發(fā)明顯的心理問題，如情緒緊張、激動(dòng)、焦慮，甚至是抑郁等。ATD治療甲亢療效確切，但需長期監(jiān)測患者心理，良好的心理狀況是服藥依從性的基礎(chǔ)。因此，藥師需要耐心地告知患者甲亢的相關(guān)癥狀，說明甲亢與心理狀況不良、心理狀況不良與服藥依從性的關(guān)聯(lián)，指導(dǎo)患者保持良好的心理狀況，以促進(jìn)疾病良性轉(zhuǎn)歸。③動(dòng)態(tài)跟蹤：甲亢患者ATD治療療程長，定期入院復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，期間服藥依從性狀況僅患者知曉，藥師動(dòng)態(tài)跟蹤了解甲亢患者的服藥依從性，適當(dāng)?shù)鼐徑馄銩TD治療期間心理問題、認(rèn)知缺乏等，可提升患者的服藥依從性。藥師通過建立微信群組的方式，告知患者ATD治療期間遇到的問題均可經(jīng)微信群組的方式獲得相關(guān)指導(dǎo)。每月定期收集患者服藥依從性調(diào)查表，根據(jù)調(diào)查表填寫情況動(dòng)態(tài)了解近期甲亢患者服藥情況，依從性好的給予肯定、鼓勵(lì)及表揚(yáng)；依從性差的采用面對(duì)面溝通、電話或微信語音等方式了解其服藥依從性差的原因，并針對(duì)性給予解。④其他：實(shí)際工作中部分甲亢ATD治療患者由于家庭給予關(guān)心不足、經(jīng)濟(jì)支持不足導(dǎo)致服藥依從性差。家屬關(guān)心不足的患者，藥師除了指導(dǎo)甲亢患者保持良好的心理狀況外，條件允許的情況下可邀請(qǐng)患者及家屬共同接受甲亢相關(guān)知識(shí)講座，提升家屬認(rèn)知水平。針對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況差的患者，藥師、內(nèi)科醫(yī)師及患者三方溝通，是否更換價(jià)格低廉或在醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的ATD相關(guān)藥物，以緩解患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.4 服藥依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①參考文獻(xiàn)制訂的服藥依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全依從：遵醫(yī)囑服用，無漏服、自行減量或停藥行為；部分依從：基本按照醫(yī)囑服藥，偶爾漏服，無自行減量或停藥行為；少部分依從：漏服藥次數(shù)增加，有自行減量行為；不依從：服藥不規(guī)律，自行減量或停藥[7]。②借鑒Wanous編制的單項(xiàng)目量表[3]設(shè)計(jì)服藥依從性評(píng)估量表，即“是否有忘記服藥經(jīng)歷”“是否在自覺癥狀改善/或變?cè)愀鈺r(shí)，自行停藥”“是否自行減少藥物劑量”三個(gè)方面，采用link 5級(jí)評(píng)分法，4、3、2、1、0分對(duì)應(yīng)否、極少、偶爾、較多、經(jīng)常；得分越高提示依從性越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney，計(jì)量資料采用±s表示，組間用t檢驗(yàn)，取顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 藥物依從性比較研究組甲亢患者服藥依從性顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組甲亢患者ATD治療期間的服藥依從性比較(例)

2.2 依從性評(píng)分比較研究組甲亢患者ATD治療期間的忘記服藥、自行停藥及自行減藥依從性評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

3 討論

依從性是指接受及執(zhí)行醫(yī)囑的程度，全面準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑是依從性良好的具體表現(xiàn)，不完全按醫(yī)囑執(zhí)行、拒絕執(zhí)行醫(yī)囑，稱為依從性差或不依從。ATD是甲亢患者的重要治療方式，具有療效確切、簡便易行、無創(chuàng)傷、無永久性甲狀腺功能減退等優(yōu)點(diǎn)；其目的是抑制甲狀腺激素的釋放及合成，或減少或破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的分泌。ATD治療療程長達(dá) 1.5～2.0年，部分患者需長期服藥維持療效。ATD治療期間服藥依從性對(duì)甲亢轉(zhuǎn)歸十分重要，劉亞麗等[8]分析了甲亢患者ATD治療期間服藥依從性與基礎(chǔ)代謝率的關(guān)聯(lián)，服藥依從性良好的甲亢患者14 d基礎(chǔ)代謝率平均下降22.0%，服藥依從性差的患者平均下降僅16.0%。Tsang CC等[9]對(duì)甲亢患者ATD治療方案與轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素進(jìn)行回歸分析顯示，服藥依從性是治愈的保護(hù)性因素。陳繼東研究顯示，服藥依從性良好的甲亢患者復(fù)發(fā)率為20.0%，服藥依從性差的患者復(fù)發(fā)率接近50.0%[10]?？梢?，良好的服藥依從性對(duì)降低甲亢患者基礎(chǔ)代謝率、提升療效及降低復(fù)發(fā)率的重要意義。

表2 兩組甲亢患者ATD治療期間忘記服藥、自行停藥及自行減藥依從性評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組甲亢患者ATD治療期間忘記服藥、自行停藥及自行減藥依從性評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 忘記服藥 自行停藥 自行減藥對(duì)照組 60 2.73±0.81 2.42±0.74 2.27±0.65研究組 60 3.29±0.50 3.48±0.40 3.34±0.42 t值 2.146 2.936 2.698 P值 0.034 0.004 0.008

本研究結(jié)果顯示，研究組甲亢患者服藥依從性顯著高于對(duì)照組，且ATD治療期間患者忘記服藥、自行停藥及自行減藥依從性評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，說明藥師干預(yù)能有效提升甲亢患者ATD治療期間的服藥依從性，減少漏服藥物次數(shù)、停藥次數(shù)及減量次數(shù)。傳統(tǒng)的甲亢ATD治療過程中，藥師僅發(fā)放相關(guān)藥物，內(nèi)科醫(yī)師開出處方藥僅強(qiáng)調(diào)按時(shí)、按量堅(jiān)持服藥，并無服藥依從性干預(yù)及監(jiān)督方案。配藥、分發(fā)藥物僅是藥師日常工作內(nèi)容之一，宣導(dǎo)正確的服藥觀念亦是職責(zé)所在，藥師干預(yù)的優(yōu)勢有：①藥師作為門診患者結(jié)束診療的最后服務(wù)者，在最后一個(gè)環(huán)節(jié)服務(wù)的過程中結(jié)合自身專業(yè)知識(shí)，傳授藥學(xué)相關(guān)知識(shí)，講解服藥依從性的重要性，是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的體現(xiàn)，更易于患者接受；②藥師需要系統(tǒng)地為甲亢患者講解藥物治療相關(guān)作用機(jī)制，加強(qiáng)健康教育，讓患者正確、全面地認(rèn)知自我疾病，知曉ATD治療需較長時(shí)間堅(jiān)持服藥，不能隨便停藥、減藥或漏服藥物，促使患者變被動(dòng)為主動(dòng)，有助于提升其用藥依從性；③藥師亦可根據(jù)自身的藥學(xué)知識(shí)，解答患者ATD治療期間的相關(guān)疑問，如藥物不良反應(yīng)、藥物與飲食結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)，亦可評(píng)價(jià)患者ATD治療藥物的合理性，以最佳的劑量，最小的不良反應(yīng)、最舒適的感覺，完成ATD漫長的治療療程。

本研究也存在一定的局限性，主要在于：①依從性評(píng)價(jià)均以甲亢患者依據(jù)實(shí)際服藥情況而做出的主觀評(píng)價(jià)，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚性；②心理狀況與服藥依從性密切相關(guān)，良好的心理狀況可提升服藥依從性，本研究中心理干預(yù)內(nèi)容所改善患者心理狀況確切程度及持續(xù)時(shí)間不明確，尚有改進(jìn)的空間；③服藥依從性可能與家庭成員情感密切程度及監(jiān)督有關(guān)，但由于缺乏有效的量化統(tǒng)計(jì)工具，基線資料未能進(jìn)行對(duì)比，可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。

綜上所述，ATD治療甲亢療程較長，良好的服藥依從性是ATD治療的重要原則，通過藥師干預(yù)能有效提升甲亢患者ATD治療的服藥依從性，減少漏服藥物次數(shù)、停藥次數(shù)及減量次數(shù)。

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