張?zhí)煜?黃宇瑋（共同第一作者） 劉 寶

美國(guó)是衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用最高的國(guó)家，衛(wèi)生總費(fèi)用已達(dá)到國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的 18%。美國(guó)的藥品費(fèi)用也居高不下，2016年美國(guó)藥品費(fèi)用達(dá)4500億美元，約占美國(guó)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的 17%[1]。研究表明，美國(guó)高額的衛(wèi)生費(fèi)用投入并未產(chǎn)出與其他發(fā)達(dá)國(guó)家可比的健康績(jī)效，而且處方藥費(fèi)用是美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用中增長(zhǎng)最快的部分，增長(zhǎng)速度顯著高于通貨膨脹率和家庭收入的增長(zhǎng)，從而使得美國(guó)藥品可負(fù)擔(dān)性（affordability）問(wèn)題凸顯[2]。雖然，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系與美國(guó)有很大不同，但我國(guó)藥品費(fèi)用長(zhǎng)期居高不下，相應(yīng)的可負(fù)擔(dān)性問(wèn)題也備受關(guān)注。本文將基于文獻(xiàn)，圍繞美國(guó)藥品可負(fù)擔(dān)性的影響因素，從藥品價(jià)格、研究與開發(fā)費(fèi)用、藥品營(yíng)銷和流通、藥品進(jìn)口、保險(xiǎn)設(shè)計(jì)等方面進(jìn)行闡述，以期為我國(guó)藥品可負(fù)擔(dān)性的相關(guān)管理和決策提供參考。

1 藥品價(jià)格

就藥品可負(fù)擔(dān)性而言，藥品價(jià)格常作為首先考慮的因素。美國(guó)沒(méi)有全國(guó)層面的藥品價(jià)格管制，市場(chǎng)機(jī)制是主導(dǎo)。這與許多其他國(guó)家不同，對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行管制是許多國(guó)家的普遍做法，例如澳大利亞和德國(guó)的藥品參考定價(jià)、加拿大的專利藥價(jià)格管理、英國(guó)的藥品利潤(rùn)控制、印度的基本藥物制度等。

首先看品牌藥（brand-name drugs）的價(jià)格情況。研究顯示，美國(guó)品牌藥價(jià)格持續(xù)上升，2000—2008年間有 416個(gè)品牌藥的價(jià)格顯著上升。這些品牌藥的價(jià)格增幅主要在100%～499%之間，一些用于治療真菌或病毒感染、心臟疾病的藥品，其價(jià)格增長(zhǎng)超過(guò)1000%。而且還有研究顯示，268個(gè)銷售額最高的品牌藥在2006—2015年間大多數(shù)年份的增幅均遠(yuǎn)高于相應(yīng)的物價(jià)指數(shù)，例如與2014年相比，2015年品牌藥價(jià)格增幅為 15.5%，物價(jià)指數(shù)僅增 0.1%。品牌藥的上市價(jià)格水平以及上市后價(jià)格都出現(xiàn)上升，專業(yè)藥品（Specialty drugs）的價(jià)格漲幅更高。數(shù)據(jù)表明，抗癌藥在過(guò)去15年間平均上市價(jià)格每年增長(zhǎng)約8500美元，上市后價(jià)格的持續(xù)增長(zhǎng)也備受關(guān)注。藥品上市價(jià)格及上市后的變化體現(xiàn)了美國(guó)藥品價(jià)格形成的復(fù)雜市場(chǎng)力量。制藥企業(yè)和流通企業(yè)經(jīng)常調(diào)整價(jià)格，這是因?yàn)橹扑幤髽I(yè)和流通企業(yè)給予藥品福利管理公司（PBMs）、保險(xiǎn)公司、批發(fā)商、零售商和其他有關(guān)利益方的折扣策略隨市場(chǎng)而變；而且由于通常難以獲得這些折扣信息，消費(fèi)使用端實(shí)際面對(duì)的凈價(jià)格也難以確定[1,3]。

其次看仿制藥（generic drugs）。仿制藥現(xiàn)在占到美國(guó)所有處方的90%[4]。美國(guó)的仿制藥價(jià)格也比其他國(guó)家低[5]。一般認(rèn)為，仿制藥進(jìn)入市場(chǎng)后會(huì)傾向于按邊際成本定價(jià)，當(dāng)仿制藥進(jìn)入市場(chǎng)，其會(huì)降低品牌藥的市場(chǎng)份額，這會(huì)對(duì)品牌藥形成降價(jià)壓力。

但是，有限的仿制藥進(jìn)入并不一定會(huì)使價(jià)格下降。在1980年，仿制藥僅占處方的20%，許多昂貴的品牌藥即使在專利過(guò)期后仍然沒(méi)有仿制藥上市[6]。顯然，如果在仿制藥替代品之間沒(méi)有形成充分競(jìng)爭(zhēng)，藥品價(jià)格并不會(huì)降至預(yù)期的競(jìng)爭(zhēng)水平。通常要使藥品價(jià)格降到最低水平（主要基于生產(chǎn)成本），需要多個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性的仿制藥企業(yè)進(jìn)入市場(chǎng)。因此，如何加快推動(dòng)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對(duì)仿制藥的審批至關(guān)重要。但實(shí)際的審批積壓?jiǎn)栴}仍然十分嚴(yán)峻，截至2017年4月1日，美國(guó)FDA尚有2640個(gè)仿制藥待批[7]。缺乏競(jìng)爭(zhēng)和FDA審批緩慢還可能導(dǎo)致仿制藥價(jià)格短期驟增。美國(guó)國(guó)會(huì)下屬的政府審計(jì)局（GAO）考察了1400個(gè)仿制藥的歷史價(jià)格，發(fā)現(xiàn)351個(gè)在一年間出現(xiàn)異常價(jià)格增長(zhǎng)的例子，其中一種用于治療強(qiáng)迫癥的抗抑郁仿制藥的費(fèi)用在 1年內(nèi)增長(zhǎng)20倍[8-9]。

關(guān)于仿制藥供給結(jié)構(gòu)與價(jià)格關(guān)系的研究進(jìn)一步顯示，近年來(lái)仿制藥企業(yè)數(shù)量在下降（中位數(shù)為2）。而且研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)仿制藥企業(yè)生產(chǎn)的藥品種類很少（少于5個(gè)藥品），個(gè)別仿制藥巨頭企業(yè)則擁有數(shù)百甚至上千個(gè)藥品生產(chǎn)[10]。事實(shí)上，在2010年平價(jià)醫(yī)療法案實(shí)施以后，伴隨供給結(jié)構(gòu)的壟斷特征不斷加強(qiáng)，仿制藥價(jià)格也在提高。

此外，生物類似藥（Biosimilars）的發(fā)展近年來(lái)備受關(guān)注，相關(guān)制度建設(shè)推進(jìn)很快，專門的《生物藥價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)及創(chuàng)新法案》（簡(jiǎn)稱“BPCIA”）有力地支持了生物類似藥的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)和創(chuàng)新。蘭德公司估計(jì)，如果生物類似藥的應(yīng)用覆蓋所有治療類別，在2014—2024年間的節(jié)約達(dá)130～660億美元[11]。

2 藥品研究與開發(fā)費(fèi)用

由于研發(fā)費(fèi)用需要通過(guò)藥品銷售收入給予補(bǔ)償，因此，研發(fā)費(fèi)用的增長(zhǎng)又會(huì)導(dǎo)致藥品價(jià)格上升，進(jìn)而影響藥品的可負(fù)擔(dān)性。

長(zhǎng)期以來(lái)，藥品研發(fā)費(fèi)用的估計(jì)研究廣受關(guān)注。Morgan等2011年的研究認(rèn)為，研發(fā)1個(gè)藥品的費(fèi)用估計(jì)在1.6～18億美元之間[12]。DiMasi等2016年的研究則顯示，1個(gè)藥品成功上市的費(fèi)用約為26億美元，如果納入上市后的費(fèi)用則將達(dá)到約28.7億美元[13]。2017年發(fā)布的一項(xiàng)關(guān)于癌癥藥品研發(fā)費(fèi)用的研究（考察了10家企業(yè)生產(chǎn)的10個(gè)癌癥藥品）估計(jì)研發(fā)1個(gè)癌癥藥品的費(fèi)用在1.6～19.5億美元，中位數(shù)約6.5億美元，如果納入機(jī)會(huì)成本，則達(dá)到7.6億美元[14]。而且不可忽略的是，那些最終未能成功上市的藥品的大量研發(fā)費(fèi)用依然需要由制藥企業(yè)承擔(dān)。

還有研究估計(jì)了仿制藥的簡(jiǎn)略新藥申請(qǐng)（Abbreviated New Drug Applications,ANDAs）的研發(fā)費(fèi)用，口服片劑和膠囊的 ANDAs直接費(fèi)用在100～500萬(wàn)美元[15]，與其潛在的利潤(rùn)相比這個(gè)費(fèi)用水平并不高。關(guān)于注射藥品ANDAs直接費(fèi)用還缺乏研究。

3 藥品營(yíng)銷和流通

藥品供應(yīng)鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)都影響著藥品流通，患者和臨床醫(yī)生的選擇直接關(guān)系到制藥企業(yè)的利益。因此，通過(guò)各種渠道影響其決策就成為制藥企業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)，在美國(guó)常見(jiàn)的方法包括給予PBM和批發(fā)企業(yè)折扣、直接對(duì)消費(fèi)者的藥品廣告，以及對(duì)消費(fèi)者的直接折扣。在發(fā)達(dá)國(guó)家中，僅美國(guó)與新西蘭允許直接對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行處方藥廣告。研究顯示，2016年美國(guó)直接對(duì)消費(fèi)者的藥品廣告費(fèi)用約為52億美元，其中絕大部分花在電視營(yíng)銷[16]。

藥品營(yíng)銷成本構(gòu)成了制藥企業(yè)整體成本的一部分，但營(yíng)銷將提高處方藥的使用，強(qiáng)化對(duì)特定藥品的處方行為（如處方那些比其他治療更貴的廣告藥品），甚至可能導(dǎo)致過(guò)度處方。營(yíng)銷活動(dòng)會(huì)促進(jìn)新患者的藥品使用并提高對(duì)處方藥品的依從性，但直接面向消費(fèi)者的廣告也可能提高對(duì)昂貴品牌藥的需求。而且，在醫(yī)患溝通時(shí)間已經(jīng)非常有限的情況下，即使臨床醫(yī)生不處方廣告藥品，向患者解釋為什么不用廣告藥品本身就需要花費(fèi)一定時(shí)間，客觀上增加了醫(yī)患溝通壓力，進(jìn)而增加藥物的治療成本[17]。

在存在仿制藥或其他品牌藥競(jìng)爭(zhēng)的情況下，專利藥企業(yè)經(jīng)常采用對(duì)消費(fèi)者直接折扣的營(yíng)銷策略（如共付券）。對(duì)于有處方藥保險(xiǎn)的患者，直接折扣能很大程度上抵消共付段患者的自費(fèi)壓力，但是卻會(huì)推動(dòng)處方藥保險(xiǎn)年度保費(fèi)的提高。近期的一項(xiàng)研究估計(jì)，共付券將使品牌藥的銷售額增加60%以上，該增加主要源于仿制藥競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手藥品銷售的減少，而且共付券增加了處方藥保險(xiǎn)的成本[18]。

4 藥品進(jìn)口

在美國(guó)，從其他國(guó)家進(jìn)口處方藥（特別是仿制藥和生物類似藥）長(zhǎng)期被認(rèn)為是降低處方藥價(jià)格和應(yīng)對(duì)藥品短缺的一個(gè)方法，理由是從其他具有高質(zhì)量生產(chǎn)體系的國(guó)家（并且可能存在政府價(jià)格管制）進(jìn)口低價(jià)藥品，將使美國(guó)制藥企業(yè)面臨競(jìng)爭(zhēng)，從而促使其降低價(jià)格。另一方法是“再進(jìn)口”（reimportation），即美國(guó)的批發(fā)商和藥店進(jìn)口和銷售那些在美國(guó)生產(chǎn)但是卻在其他國(guó)家以較低價(jià)格銷售的品牌藥（只要FDA批準(zhǔn)同樣的藥品可在國(guó)內(nèi)使用，并且同一藥品在美國(guó)的價(jià)格要高于其他國(guó)家）。

雖然，進(jìn)口和再進(jìn)口處方藥在過(guò)去20年間是美國(guó)國(guó)會(huì)經(jīng)常討論的議題，在一些州和地區(qū)也有試點(diǎn)，但迄今進(jìn)口和再進(jìn)口仍被禁止。美國(guó)FDA禁止進(jìn)口那些為美國(guó)以外市場(chǎng)而生產(chǎn)的藥品[19]。2000年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)藥品公平和藥品安全法案（Medicine Equity and Drug Safety Act），允許從特定的一些國(guó)家再進(jìn)口處方藥，美國(guó)國(guó)會(huì)還在 Medicare現(xiàn)代化法案（Medicare Modernization Act）中也授權(quán)再進(jìn)口（僅限加拿大）。兩項(xiàng)法案都要求證明再進(jìn)口藥品是安全而且可以顯著降低成本，但由于美國(guó)健康和人類服務(wù)部的反對(duì)，這兩項(xiàng)法案都未能實(shí)施。

需要注意的是，進(jìn)口和再進(jìn)口將使制藥企業(yè)降低其在研發(fā)上的投資。而且即使今后允許進(jìn)口或再進(jìn)口，也不能肯定其在多大程度上降低美國(guó)藥品費(fèi)用，因?yàn)檫@不僅受進(jìn)口或再進(jìn)口的藥品來(lái)自哪個(gè)國(guó)家的影響，也受美國(guó)制藥企業(yè)的應(yīng)對(duì)舉措影響。美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室估計(jì)，如果允許從25個(gè)國(guó)家再進(jìn)口將在10年間節(jié)約400億美元，但另一研究則認(rèn)為這樣的節(jié)約要小得多，大約在每年17億美元[20]。

5 保險(xiǎn)設(shè)計(jì)

保險(xiǎn)設(shè)計(jì)是影響醫(yī)療服務(wù)可負(fù)擔(dān)性的重要因素，藥品也不例外，對(duì)改善患者藥物可及性和依從性都有巨大作用。2010年美國(guó)平價(jià)醫(yī)療法案實(shí)施后，參保人數(shù)增加顯著，但 65歲以下的人群中仍有約10%沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)（并且沒(méi)有處方藥保險(xiǎn)覆蓋）。而且，無(wú)論是65歲以下的人群還是Medicare參保人群，擁有保險(xiǎn)的人也并不都是有處方藥保險(xiǎn)覆蓋的。進(jìn)入Medicare Part D藥品計(jì)劃的參保對(duì)象可以獲得處方藥保險(xiǎn)覆蓋，但由于是自愿參加，實(shí)際上僅 74%的Medicare參保人參加Part D計(jì)劃。雖然其他還有一些藥品保險(xiǎn)渠道（如退伍軍人事務(wù)部），但估計(jì)仍約有12%的Medicare參保對(duì)象缺乏藥品保險(xiǎn)覆蓋[21]。

即使有處方藥保險(xiǎn)，自付費(fèi)用仍可能形成較大的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)使用高價(jià)品牌藥的患者。一項(xiàng)調(diào)查顯示，調(diào)查對(duì)象中大約有1/4報(bào)告付不起處方藥費(fèi)用，有1/4報(bào)告因經(jīng)濟(jì)原因而未取藥、減少服藥次數(shù)或降低服用劑量[22]。保費(fèi)、起付線以及共付段所對(duì)應(yīng)的自付費(fèi)用都影響著藥品的可負(fù)擔(dān)性，美國(guó)的藥品支付制度日趨嚴(yán)格，高價(jià)藥的成本分擔(dān)也轉(zhuǎn)向以比例為基礎(chǔ)。

圖1顯示了Medicare Part D處方藥保險(xiǎn)的具體設(shè)計(jì)[23]。2018年起付線為405美元，然后進(jìn)入起始支付段（initial coverage period）的25%自付（直至起始支付段的上限，即總藥費(fèi) 3750美元），再進(jìn)入支付缺口段（coverage gap）更高的自付比例（品牌藥自付35%，仿制藥自付44%），直至2018年個(gè)人總自付費(fèi)用達(dá)到5000美元（總藥費(fèi)8418美元）。進(jìn)入災(zāi)難性支付段（catastrophic coverage）后，Medicare支付藥品費(fèi)用的大部分（80%），Part D支付15%，個(gè)人自付5%。顯然，即使達(dá)到災(zāi)難性支付閾值，高自付費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，因?yàn)樵撻撝挡⒎亲愿顿M(fèi)用的硬封頂，如果每年藥費(fèi)達(dá)上萬(wàn)美元或更多，患者在災(zāi)難性支付段的自付費(fèi)用將高于之前各支付段的總自付費(fèi)用。2015年有360萬(wàn)Medicare參保人的總藥費(fèi)高于Part D的災(zāi)難性閾值，其中有100萬(wàn)人發(fā)生的個(gè)人自付藥費(fèi)超過(guò)閾值[24]。但從時(shí)間序列來(lái)看，2006年以來(lái)特別是近年來(lái)，起始支付段上限的提高幅度要大于災(zāi)難性支付閾值的提高，在一定程度上促進(jìn)了藥品可負(fù)擔(dān)性[23]。

Medicare支付咨詢委員會(huì)已建議取消參保人在災(zāi)難性支付閾值以上的比例分擔(dān)。而且，為避免制藥企業(yè)提高藥品價(jià)格，建議提高災(zāi)難性支付段Part D計(jì)劃的支付比例（高于目前的15%），從而促進(jìn)Part D計(jì)劃加強(qiáng)高價(jià)藥談判獲得更大折扣，以及加強(qiáng)藥品使用管控[25]。

圖1 美國(guó)Medicare處方藥保險(xiǎn)（2018年）[23]

6 其他影響因素

除以上闡述的影響因素外，患者協(xié)助項(xiàng)目（patient assistance program）、聯(lián)邦藥品折扣項(xiàng)目、罕見(jiàn)病政策以及藥品短缺與浪費(fèi)、處方者補(bǔ)償（Prescriber Reimbursement）等問(wèn)題也對(duì)藥品可負(fù)擔(dān)性帶來(lái)影響。

為減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，制藥企業(yè)通過(guò)開展（仿制藥企業(yè)通常不開展）患者協(xié)助項(xiàng)目，承擔(dān)患者購(gòu)買品牌藥的個(gè)人自付的全部或部分費(fèi)用。主要以患者的保險(xiǎn)類型和收入水平為進(jìn)入項(xiàng)目與否為依據(jù)。常見(jiàn)的做法既有向患者提供藥品的，也有通過(guò)券、卡、疾病基金等多種方式直接支付給患者的。實(shí)際上是將患者面對(duì)的品牌藥價(jià)格拉低至接近甚至低于仿制藥價(jià)格。制藥企業(yè)常通過(guò)推出患者協(xié)助項(xiàng)目打擊仿制藥競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，以促進(jìn)對(duì)品牌昂貴藥品的使用。但這并不會(huì)減少保險(xiǎn)方的費(fèi)用壓力，因?yàn)槭軈f(xié)助的患者將更傾向于選擇品牌藥而非仿制藥，從而推高保險(xiǎn)支付的整體費(fèi)用。總體上看患者協(xié)助項(xiàng)目還缺乏足夠的透明性，相關(guān)監(jiān)管也欠缺。Medicare Part D計(jì)劃則不允許通過(guò)患者協(xié)助項(xiàng)目獲取藥品。

聯(lián)邦政府還通過(guò)藥品折扣項(xiàng)目提高藥品的可負(fù)擔(dān)性，著名的有1991年生效Medicaid藥品折扣項(xiàng)目（Medicaid Drug Rebate Program,MDRP）。在MDRP框架下，制藥企業(yè)通過(guò)和美國(guó)健康與人類服務(wù)部簽署的折扣協(xié)議，以換取Medicaid對(duì)該企業(yè)生產(chǎn)的所有藥品進(jìn)行支付，以及通過(guò)Medicare Part B對(duì)覆蓋的相關(guān)門診藥品進(jìn)行支付。目前約有 600家企業(yè)進(jìn)入該協(xié)議[26]。通過(guò)MDRP獲得的折扣具有法定性，各州還可在該法定折扣之上就額外的折扣進(jìn)行談判。而且，對(duì)創(chuàng)新藥和非創(chuàng)新藥實(shí)行區(qū)別的折扣安排，對(duì)創(chuàng)新藥的單位折扣量（unit rebate amount）至少為非創(chuàng)新藥的1.8倍[27]。

罕見(jiàn)病藥物可負(fù)擔(dān)性也備受關(guān)注。事實(shí)上為滿足罕見(jiàn)病（rare diseases）藥物需求，美國(guó)于1983年就通過(guò)了孤兒藥法案（Orphan Drug Act）推進(jìn)孤兒藥的生產(chǎn)供應(yīng)。但由于適用人群規(guī)模小，也幾乎沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)企業(yè)，罕見(jiàn)病藥物通常為生物藥（biologics），也不易于有仿制藥競(jìng)爭(zhēng)，因此，罕見(jiàn)病藥物通常價(jià)格較高。2016年美國(guó)藥品總銷售額中7.9%是孤兒藥費(fèi)用，1993年該比例僅為3%。2015年到2016年孤兒藥的銷售額增加了12.2%，遠(yuǎn)高于非孤兒藥 2.4%的增幅。到 2020年孤兒藥全球銷售額估計(jì)將達(dá)到2090億美元（大約為除仿制藥外的處方藥銷售額的21%）。在美國(guó)，孤兒藥的每例患者中位費(fèi)用是非孤兒藥的5.5倍，費(fèi)用排前100位孤兒藥2016年的年平均費(fèi)用為140 443美元，而非孤兒藥為27 756美元[1,28]。此外，還出現(xiàn)了一些利用孤兒藥身份快速擴(kuò)張并成為市場(chǎng)重磅藥品的情況[29]。

7 啟示

美國(guó)是全球藥品研發(fā)強(qiáng)國(guó)，但高居不下的藥品費(fèi)用仍然帶來(lái)突出的藥品可負(fù)擔(dān)性問(wèn)題，美國(guó)藥品可負(fù)擔(dān)性受到藥品價(jià)格、研發(fā)費(fèi)用、營(yíng)銷和流通、藥品進(jìn)口、保險(xiǎn)設(shè)計(jì)等一系列因素的影響，并構(gòu)成一個(gè)高度交互的復(fù)雜體系，其所相應(yīng)采取的一些治理機(jī)制和策略值得關(guān)注和參考。

首先，美國(guó)藥品價(jià)格形成機(jī)制著眼于市場(chǎng)機(jī)制，注重促進(jìn)仿制藥的市場(chǎng)進(jìn)入（目前仿制藥占美國(guó)所有處方的90%），以及仿制藥與品牌藥之間、仿制藥之間的競(jìng)爭(zhēng)。而且，美國(guó)經(jīng)驗(yàn)還提示有限的仿制藥進(jìn)入并不一定會(huì)使價(jià)格下降。這對(duì)我國(guó)推進(jìn)仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作和相關(guān)仿制藥政策設(shè)計(jì)具有重要參考意義，尤其是在落實(shí)2018年4月頒布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見(jiàn)》過(guò)程中予以充分重視[30]。

其次，藥品研發(fā)費(fèi)用以及藥品營(yíng)銷和流通費(fèi)用都需要通過(guò)藥品銷售得以補(bǔ)償，成本推動(dòng)始終是影響藥品可負(fù)擔(dān)性的重要因素。而且，需要注意那些似乎直接減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的營(yíng)銷策略，可能通過(guò)推高保費(fèi)以及減少仿制藥銷售而間接影響藥品可負(fù)擔(dān)性，這種間接效應(yīng)在制藥企業(yè)開展的患者協(xié)助項(xiàng)目中也有體現(xiàn)。

第三，美國(guó)嚴(yán)控藥品進(jìn)口和再進(jìn)口，這雖有安全性方面的合理考量，但畢竟無(wú)法基于低價(jià)進(jìn)口藥減輕國(guó)內(nèi)患者的藥品負(fù)擔(dān)。我國(guó)的情形則很不同，由于創(chuàng)新能力的發(fā)展還需要相當(dāng)一段時(shí)期，藥品進(jìn)口仍將是常態(tài)，降低進(jìn)口藥品價(jià)格的重要性不言而喻。2018年3月30日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議舉行閉幕后會(huì)見(jiàn)中外記者時(shí)提出，針對(duì)群眾、患者急需的進(jìn)口抗癌藥品力爭(zhēng)降到零稅率[31]，這至少提示了一個(gè)導(dǎo)向，對(duì)國(guó)內(nèi)新藥創(chuàng)制和改善藥品可負(fù)擔(dān)性也具有一定影響。而且，還有必要加強(qiáng)藥品外部參考定價(jià)研究，建設(shè)好國(guó)際藥品價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)，支撐優(yōu)質(zhì)低價(jià)藥品的進(jìn)口、國(guó)家談判和支付決策。

第四，美國(guó)保險(xiǎn)制度發(fā)達(dá)，但Medicare藥品保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中存在非強(qiáng)制性所帶來(lái)的處方藥保險(xiǎn)覆蓋缺口，并且災(zāi)難性支付段以上的比例分擔(dān)模式也對(duì)藥品可負(fù)擔(dān)性帶來(lái)重要影響。我國(guó)在藥品相關(guān)的保險(xiǎn)制度建設(shè)中需吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

此外，美國(guó)聯(lián)邦藥品折扣項(xiàng)目力度巨大，政府談判覆蓋面廣，針對(duì)創(chuàng)新藥和非創(chuàng)新藥都有安排（雖有區(qū)別）。我國(guó)也已開展的國(guó)家藥品價(jià)格談判范圍目前仍主要著眼于創(chuàng)新藥，未來(lái)應(yīng)考慮適時(shí)進(jìn)一步擴(kuò)大，以更加全面地提高藥品可負(fù)擔(dān)性，與此同時(shí)也應(yīng)注意美國(guó)聯(lián)邦談判不夠透明的問(wèn)題。美國(guó)經(jīng)驗(yàn)還提示，罕見(jiàn)病藥品負(fù)擔(dān)的解決既要通過(guò)立法強(qiáng)力推動(dòng)藥品生產(chǎn)供應(yīng)保障，又要注意管控市場(chǎng)對(duì)立法的不當(dāng)利用，使罕見(jiàn)病藥品可負(fù)擔(dān)性持續(xù)維持在合理水平。

[1]QuintilesIMS.Medicines use and spending in the U.S:A review of 2016 and outlook to 2021[R].Parsippany NJ,QuintilesIMS Institute.2017.

[2]Washington DC.National Academies of Sciences,Engineering,and Medicine.Making medicines affordable:A national imperative[M].Washington:The National Academies Press,2018.

[3]Shih Y,Xu Y,Liu L,et al.Rising prices of targeted oral anticancer medications and associated financial burden on Medicare beneficiaries[J].J Clin Oncol,2017,35(22):2482-2489.

[4]Grabowski H,Long G,Mortimer R,et al.Updated trends in U.S.brand-name and generic drug competition[J].J Med Econ,2016,19(9):836-844.

[5]Wouters OJ,Kanavos PG,McKEE M.Comparing generic drug markets in Europe and the United States:Prices,volumes,and spending[J].Milbank Q,2017,95(3):554-601.

[6]Grabowski H,Long G,Mortimer R.Recent trends in brand-name and generic drug competition[J].J Med Econ,2014,17(3):207-214.

[7]FDA.The Generic Drug Review Dashboard as of April 1,2017[EB/OL].https://tinyurl.com/ybqky4gy.2017.

[8]GAO.Generic drugs under Medicare:Part D generic drug prices declined overall,but some had extraordinary price increases.GAO-16-706[S].Washington DC,U.S.Government Accountability Office,2016.

[9]Greene JA,Anderson G,Sharfstein JM.Role of the FDA in affordability of off-patent pharmaceuticals[J].JAMA,2016,315(5):461-462.

[10]Berndt ER,Conti RM, Murphy SJ.The landscape of U.S.generic prescription drug markets,2004–2016.No.w23640[R].Cambridge,MA,National Bureau of Economic Research,2017.

[11]Mulcahy AW,Predmore Z,Mattke S.The cost savings potential of biosimilar drugs in the United States[J].Santa Monica,CA,RAND Corporation,2014.

[12]Morgan S,Grootendorst P,Lexchin J,et al.The cost of drug development:a systematic review[J].Health Policy,2011,100(1):4-17.[13]DiMasi JA,Grabowski HG,Hansen RW.Innovation in the pharmaceutical industry: New estimates of R&D costs[J].J Health Econ,2016(47):20-33.

[14]Mailankody S,Prasad V.Pharmaceutical marketing for rare diseases:Regulating drug company promotion in an era of unprecedented advertisement[J].JAMA,2017,317(24):2479-2480.

[15]Berndt ER,Newhouse JP.Pricing and reimbursement in U.S.pharmaceutical markets.In P.M.Danzon and S.Nicholson (eds.),Oxford Handbook of the Economics of the Biopharmaceutical Industry[M].Cambridge,UK,Oxford University Press,2012:201-265.

[16]Robins R.Drug makers now spend $5 billion a year on advertising.Here’s what that buys[EB/OL].http://www.statnews.com/2016/03/09/drug-industry-advertising.2016.

[17]Mailankody S,Prasad V.Pharmaceutical marketing for rare diseases:Regulating drug company promotion in an Era of Unprecedented Advertisement[J].JAMA,2017,317(24):2479-2480.

[18]Ross JS,Kesselheim AS.Prescription-drug coupons—No such thing as a free lunch[J].N Engl J Med,2013,369(13):1188-1189.

[19]Bluth R.Should the U.S.make it easier to import prescription drugs?[EB/OL].http://www.pbs.org/newshour/rundown/u-s-make-easi er-import-prescription-drugs.2017.

[20]Danzon PM,Johnson SJ,Long G,et al.Commercial importation of prescription drugs in the United States:Short-run implications[J].J Health Polit Policy Law,2011,36(2):295-316.

[21]KFF (Kaiser Family Foundation).The Medicare Part D prescription drug benefit[EB/OL].https://www.kff.org/medicare/factsheet/the-medicare-prescription-drug-benefit-fact-sheet.2017.

[22]KFF (Kaiser Family Foundation) and Health Research &Educational Trust.Kaiser/HRET survey of employer-sponsored health benefits[EB/OL].http://files.kff.org/attachment/Report-Employer-Hea lth-Benefits-Annual-Survey-2017.2017

[23]KFF.The Medicare Part D prescription drug benefi.https://www.kff.org/medicare/fact-sheet/the-medicare-prescription-drug-benefit-fa ct-sheet.October 2017.

[24]KFF (Kaiser Family Foundation).No limit: Medicare Part D enrollees exposed to high out-of-pocket drug costs without a hard cap on spending[EB/OL].https://www.kff.org/medicare/issue-brief/nolimit-medicare-part-d-enrollees-exposed-to-high-out-of-pocket-drugcostswithout-a-hard-cap-on-spending.2017.

[25]MedPAC (Medicare Payment Advisory Commission). Medicare and the health care delivery system. Washington,DC: MedPAC[EB/OL].http://medpac.gov/docs/default-source/reports/jun17_reportt ocongress_sec.2016.2016.

[26]CMS. Medicaid drug rebate program[EB/OL].https://www.medicaid.gov/medicaid/prescriptiondrugs/medicaid-drug-rebate-progr am/index.html.2017.

[27]Health Affairs.Medicaid best pric[EB/OL].http://www.healthaffairs.org/healthpolicybriefs/brief.php?brief_id=173.2017.

[28]Evaluate Pharma.Orphan drug report[EB/OL].http://info.evaluategroup.com/rs/607-YGS-364/images/EPOD17.2017.

[29]Daniel MG,Pawlik TM,Fader AN,et al.The Orphan Drug Act:Restoring the mission to rare diseases[J].Am J Clin Oncol,2016,39(2):210-213.

[30]中華人民共和國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)〔2018〕20號(hào))[S].北京:2018-4-3.

[31]央視網(wǎng).李克強(qiáng):抗癌藥品力爭(zhēng)降到零關(guān)稅[EB/OL].http://news.cctv.com/2018/03/20/ARTIYhU0XqqTNRy29ityWSt3180320.shtml.2018-3-20.