尤 宇，王重韌，趙 明，徐 欣，韓 磊，趙四軍

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院神經外科 鄭州 450008

島葉位于額顳頂島蓋部及側裂區(qū)血管深面, 此處膠質瘤手術全切難度較大，術后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來，神經導航和神經電生理技術逐漸被推廣使用，對提高功能區(qū)膠質瘤手術效果、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生具有明顯的優(yōu)勢[1-2]。我科自2014年9月至2016年3月在神經導航及神經電生理技術的輔助下對27例島葉膠質瘤患者進行顯微手術治療，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料電生理導航組:27例島葉膠質瘤患者，男15例，女12例，年齡21～66歲，平均44歲。病理類型：節(jié)細胞膠質瘤(Ⅰ級)2例，星形細胞瘤(Ⅱ級)13例，少突星形細胞瘤(Ⅱ級)5例，間變型星形細胞瘤(Ⅲ級)3例，膠質母細胞瘤(Ⅳ級)4例。頭痛16例，癲癇局部或全身發(fā)作13例，肢體輕度癱瘓4例，中樞性面癱1例，記憶力減退6例，失語3例。以2013年1月至2014年6月未用電生理導航切除的31例島葉腫瘤患者為對照，其中男18例，女13例，年齡17～71歲，平均46歲。頭痛19例，癲癇局部或全身發(fā)作16例，肢體輕度癱瘓5例，中樞性面癱1例，記憶力減退7例，失語4例。

1.2影像學資料電生理導航組所有患者術前均行頭顱薄層MRI檢查，病變位于優(yōu)勢半球者10例、非優(yōu)勢半球者17例。MRI平掃時病變表現(xiàn)為長T1、長T2異常信號，增強掃描病變呈不均勻強化9例，18例無強化。腫瘤最大直徑2～4 cm者19例，大于4 cm者8例，腫瘤平均體積49.5 cm3。腫瘤局限于島葉者10例，腫瘤從島葉侵襲到相應島蓋9例；腫瘤除累及島蓋且向下侵襲額眶、顳極區(qū)5例；除累及以上部位外，同時侵襲邊緣系統(tǒng)4例；腫瘤突破屏狀核向內侵襲基底節(jié)區(qū)者5例。

1.3腦電圖表現(xiàn)對患有癲癇及存在癲癇發(fā)作可能的電生理導航組患者均行腦電圖檢查。有13例患者記錄到發(fā)作波，主要表現(xiàn)為棘波、尖波或棘慢波，其中癲癇樣放電的起始部位位于病灶同側且有局限性異常9例，廣泛性異常2例，無明確定位1例，雙側異常1例。

1.4神經電生理監(jiān)測與手術方法電生理導航組27例均采取改良翼點入路，切開硬膜后，暴露出額顳部皮質及整個外側裂。①皮層語言功能區(qū)定位：對10例病變位于優(yōu)勢半球及皮質造瘺入路的患者實施術中喚醒，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)連續(xù)監(jiān)測評價患者鎮(zhèn)靜程度，在BIS值>70后開始喚醒患者，拔出喉罩插管，進行直接皮層電刺激。刺激參數(shù)：5個串刺激，刺激頻率500 Hz，刺激持續(xù)時間300 μs，刺激電流從 2 mA開始，逐漸增大，每次增加1 mA ，最大達15 mA，每點刺激持續(xù)時間為4 s。進行皮層電刺激的同時囑其完成包括數(shù)數(shù)、物體命名和閱讀在內的語言測試任務來確定語言功能區(qū)范圍。當患者出現(xiàn)數(shù)數(shù)中斷或出現(xiàn)命名不能時即刻停止電刺激，該刺激區(qū)即為運動性或命名性語言中樞區(qū)。②皮層下錐體束傳導通路完整性的監(jiān)測：對27例患者均實施皮層運動功能區(qū)持續(xù)電刺激監(jiān)測錐體束傳導通路的完整性。在全麻且沒有肌松作用下進行，首先進行中央溝定位，刺激病變對側上肢正中神經，采用6觸點條形電極放置于橫跨中央溝處進行記錄。刺激參數(shù)：單個刺激，刺激持續(xù)時間200 μs，刺激頻率4.7 Hz，刺激強度8～12 mA。在橫跨中央溝處記錄到N20-P25電極反轉電位，即定位出中央溝。然后將其保留在中央前回，采用單極電刺激，給予5個串刺激，刺激頻率500 Hz，刺激持續(xù)時間300 μs，刺激電流從 5 mA開始，逐漸增大，每次增加1 mA ，最大達20 mA，逐點進行刺激，直至對側肢體肌肉記錄到復合肌肉動作電位(compound muscle action potential，CMAP)。以此為基線，進行連續(xù)皮層電刺激，觀察對側肢體CMAP的變化。如CMAP波幅下降≥50%，則馬上暫停手術操作。術中應用神經導航實時定位腫瘤切除位置，在靠近腫瘤內側邊界時對手術瘤腔內側壁進行直接皮層下電刺激(direct subcortical stimulation, DSS)，刺激強度同皮層參數(shù)，當記錄到陽性的CMAP時即停止手術操作。

本組11例主體局限于島葉內及向深面基底節(jié)區(qū)侵襲的患者選擇經外側裂入路；對于腫瘤距皮層小于1 cm或者侵襲皮層患者采用經皮質造瘺入路，本組經額下回皮質切開進入者5例，經顳上回皮質切開進入者11例。皮質切開應以避開語言功能區(qū)同時距離腫瘤最近為原則，首先切除額葉(或顳葉)受侵犯的腫瘤，直至暴露出前界溝(或下界溝)和島葉表面的軟腦膜，跨外側裂的區(qū)域應在側裂血管下方潛行或塑形形成一“血管橋”加以保護。

充分顯露島葉腫瘤后，應先從前下方的島閾部開始切除腫瘤，盡早顯露大腦中動脈M1段并沿著M1段尋找到外側豆紋動脈，內側切除深度應以此為參考。島葉部分的腫瘤應沿腦溝的方向自下而上分區(qū)域行軟腦膜下腫瘤切除，切除過程中注意保護大腦中動脈的M2段分支，神經導航與皮層下電刺激兩者相互結合以確定腫瘤內界，最后切除前上界溝附近的腫瘤。術后所有患者常規(guī)應用丙戊酸鈉預防癲癇發(fā)作。

1.5術后影像學資料及隨訪電生理導航組患者術后72 h、3個月、6個月及1 a隨訪評估其語言功能和癲癇控制情況并進行頭顱MRI 檢查。Ⅱ～Ⅳ級患者術后常規(guī)放療和化療，每3個月進行影像學隨訪。

1.6統(tǒng)計學處理采用SAS 9.3處理數(shù)據(jù)。用χ2檢驗比較2組手術全切率。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1術中電生理監(jiān)測結果電生理導航組術中成功喚醒10例，其中6例定位到2個及以上的語言區(qū)，3例未成功引出語言區(qū)，其中2例因術中不配合而中止。體感誘發(fā)電位定位中央溝陽性率89%；皮層運動區(qū)定位，術前引出CMAP陽性率81%，術中連續(xù)經皮質刺激運動誘發(fā)電位監(jiān)測，7例出現(xiàn)CMAP波幅較術前下降>50%。

2.2術后情況腫瘤切除情況根據(jù)術中鏡下或術后72 h內MRI判定，2組手術切除效果比較見表1。電生理導航組手術全切率為48.1%(13/27)，高于對照組[16.1%(5/31),χ2=6.913，P=0.009]。典型病例影像學和術中神經電生理監(jiān)測結果見圖1。電生理導航組無手術死亡病例；手術并發(fā)癥：新發(fā)偏癱2例，偏癱較術前加重2例，一過性語言功能障礙3例，術后3個月隨訪仍有2例偏癱，1例失語。

2.3隨訪術后共21例獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均隨訪16.8個月。3例膠質母細胞瘤均于術后1 a內復發(fā)，2例間變性星形細胞瘤和2例星形細胞瘤Ⅱ級術后2 a復發(fā)；余未見腫瘤進展。

表1 2組手術切除效果比較 例

患者女，53歲，經皮質入路切除左側顳、島葉腫瘤，術后病理為少突星形細胞瘤(Ⅱ級)；術后2周開始放化療，3個月后復查MRI。①術前MRI示顳島葉占位性病變；②術中神經導航定位腫瘤邊界；③術后復查MRI示腫瘤切除程度>90%；④術中皮層下電刺激呈陽性提示已到纖維束功能邊界圖1 典型病例影像學和術中神經電生理監(jiān)測結果

3 討論

島葉位于外側裂的深面，表面島蓋部皮質涉及語言功能區(qū)，因此手術入路的選擇和術中對外側裂血管、語言功能區(qū)皮質的保護尤為重要[3]。切除島葉腫瘤的入路主要有兩種：經額/顳皮質入路和經外側裂入路。兩種入路各有其優(yōu)勢。結合?zyurt等[4]對島葉膠質瘤的分類,我們認為對單純島葉膠質瘤且向島蓋部擠壓不明顯者(3a型)選擇經側裂入路可以充分暴露腫瘤，對功能區(qū)皮質影響較小；但對于向島蓋部(3b型)或額底、顳極、邊緣系統(tǒng)(5a及5b型)擠壓或侵犯過重者則應優(yōu)先選擇經皮質入路。但經皮質入路前需進行麻醉喚醒和術中皮層電生理技術來確定語言功能區(qū)范圍，在安全的皮質區(qū)域內結合神經導航的實時指導，最終確定最佳的皮質造瘺位置和手術方向。本組11例選擇經側裂入路，余16例選擇經皮質造瘺入路。

部分島葉膠質瘤向深面屏狀核、豆狀核侵犯，甚至侵及基底節(jié)內囊區(qū)，如何確定腫瘤內側的邊界是手術的難點。Yasargil等[5]曾指出通過術中顯微鏡可以辨認屏狀核和最外側核； Vanaclocha等[6]配合術中喚醒的方法來判斷是否已損傷內囊；此外，還有術中MRI的應用[7]和免疫熒光顯影技術[8]以及術前進行彌散張量成像(DTI)檢查示蹤技術重建弓狀束、錐體束的狀態(tài)顯示被腫瘤推移、浸潤或者破壞的情況，并利用術前進行血氧水平依賴性(BOLD)-fMRI檢查在計算機上模擬重建語言皮層激活區(qū)，最后在計算機上得到腫瘤、語言皮層激活區(qū)及弓狀束相融合的3D圖像，來設計手術入路及切除腫瘤范圍，但術中都存在漂移的缺點[9]。以上方法雖然對于定位腫瘤都有所幫助，但均存在主觀因素，無法完全達到功能性精確定位的要求。目前神經電生理技術已成為定位功能區(qū)皮質和皮質下纖維傳導束的金標準，是功能區(qū)膠質瘤術中保護腦功能、避免術后功能障礙的最重要環(huán)節(jié)。Duffau等[10]提倡的術中皮質下電刺激確定下行錐體束，包括放射冠和內囊，被證明是安全有效、準確可靠的方法。我們將皮層下電刺激和神經導航相結合，相互驗證，有效地確定腫瘤的解剖學邊界和功能學邊界，大大提高了手術切除的精確性。本組病例采用上述技術，手術全切比例高于以往未用電生理和神經導航的對照組，且術后無遠期運動功能障礙加重的患者，總體效果良好。

盡管如此，本組仍有7例腫瘤切除不甚滿意，其中島蓋交界的界溝處殘留最多，為6例，其次是島葉內側面殘留4例，除此之外，額頂島蓋部、顳葉內側面，尤其是海馬旁回后部也是腫瘤殘留的好發(fā)部位。結合文獻分析腫瘤殘留部位和切除不滿意的原因有：腫瘤質韌，與腦白質無明顯界限是腫瘤殘留的最主要因素；除此之外，界溝暴露不充分、腫瘤累及功能區(qū)、腫瘤與大腦中動脈及分支粘連緊密等也是腫瘤殘留的重要原因。本組4例輕度癱瘓則與島蓋部的牽拉、皮質下錐體纖維束的破壞直接相關。本組中對大腦中動脈分支及長穿支、外側豆紋動脈等重要血管結構保護良好，無相關并發(fā)癥發(fā)生。本組一過性術后運動性和感覺性失語的發(fā)生率為13%，術后3個月2例恢復術前水平。分析原因，3例患者術中喚醒后均順利完成語言測試和語言區(qū)界定，1例因皮質切開的邊緣距離語言功能區(qū)過近所致，通常兩者的距離應在1 cm以上，小于此距離可能會造成不可逆性的語言功能損害[10]。另外2例考慮與術中語言傳導白質纖維素破壞相關。

綜上所述，根據(jù)腫瘤與側裂區(qū)及語言功能區(qū)的位置關系選用合理的手術入路，術中配合皮層電刺激及皮層下電刺激定位語言及運動功能區(qū)，神經導航下多模態(tài)3D圖像實時定位，可提高島葉膠質瘤的手術全切率。

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