劉少崢，孫建華

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科 新疆石河子 832008

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是由于腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂，進(jìn)而髓核突出，造成相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受刺激或壓迫，引起以腰腿疼痛為主要癥狀的常見(jiàn)骨科疾病。脫出型LDH表現(xiàn)為纖維環(huán)全層斷裂，髓核脫出壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生劇烈的炎癥反應(yīng)，神經(jīng)癥狀較其他亞型重。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，顯微內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)切除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)已在LDH的治療中廣泛應(yīng)用[1]。與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，MED具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中取得了顯著的療效[2]。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院自2015年9月至2016年9月采用MED治療脫出型LDH 70例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用MED治療的70例脫出型LDH患者(觀察組)中男39例，女31例，年齡17～56 (40.3±8.9)歲?；颊叩呐R床表現(xiàn)包括腰痛或腿痛癥狀明顯，并伴有單側(cè)或雙側(cè)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺(jué)減退、足趾背伸肌力下降、下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性、腱反射減退或消失等體征?；颊咝g(shù)前均行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位及骨盆正位X線片，行腰椎CT、MRI明確病變間隙，并行腹部臟器、下肢血管彩超等檢查，以排除其他可引起腰痛、腿痛的疾病因素。經(jīng)MRI檢查提示腰2-3間隙、腰4-5間隙、腰5-骶1間隙及骶1-骶2間隙病變分別為1例、27例、41例和1例。選擇同期采用傳統(tǒng)椎板切除手術(shù)的60例脫出型LDH患者為對(duì)照組。兩組年齡、性別、病程等情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2脫出型LDH的治療方法手術(shù)均為同一組醫(yī)生實(shí)施。①M(fèi)ED手術(shù)方法：所有患者行腰硬聯(lián)合麻醉后，取弓形位俯臥于腹部懸空手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，在G臂機(jī)下定位透視病變腰椎間隙，于病變腰椎間隙節(jié)段棘突患側(cè)1 cm處縱形切開(kāi)皮膚(長(zhǎng)約2 cm)，插入擴(kuò)張管擴(kuò)張后安裝工作通道，剝離、咬除通道內(nèi)椎板表面軟組織，顯露黃韌帶、上椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，充分顯露椎板間隙，剝離椎板下緣附著黃韌帶，術(shù)中再次透視確認(rèn)病變間隙，咬除部分椎板下緣進(jìn)行開(kāi)窗。在硬膜外間隙咬除黃韌帶后進(jìn)入椎管，充分顯露受壓硬膜囊及神經(jīng)根，用神經(jīng)剝離子牽開(kāi)并保護(hù)神經(jīng)根，若神經(jīng)根受卡壓水腫嚴(yán)重，可適當(dāng)擴(kuò)大神經(jīng)根管再行牽拉。探查椎間盤(pán)脫出位置，切開(kāi)后縱韌帶，充分顯露脫出椎間盤(pán)組織，摘除脫出變性的髓核組織。沖洗術(shù)區(qū)，電凝及壓迫充分止血，取出工作通道，放置引流條，逐層縫合，無(wú)菌敷料包扎傷口。②傳統(tǒng)椎板切除術(shù)手術(shù)方法：所有患者行腰硬聯(lián)合麻醉(必要時(shí)采用全麻)后，取弓形位俯臥于腹部懸空手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，在G臂機(jī)下定位透視病變腰椎間隙，以病變腰椎間隙為中心，取縱切口，長(zhǎng)約4 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，沿患側(cè)棘突剝離椎旁肌及骨膜，顯露椎板，骨鑿鑿除椎板進(jìn)行開(kāi)窗，并用椎板咬骨鉗適當(dāng)擴(kuò)窗。在硬膜外間隙咬除黃韌帶后進(jìn)入椎管，充分顯露受壓硬膜囊及神經(jīng)根，用神經(jīng)剝離子牽開(kāi)并保護(hù)神經(jīng)根，顯露脫出髓核，摘除脫出變性的髓核組織。沖洗術(shù)區(qū)，充分止血，放置引流條，逐層縫合，無(wú)菌敷料包扎傷口。

1.3術(shù)后管理兩組患者術(shù)后第1天開(kāi)始行雙下肢功能鍛煉，術(shù)后第3天開(kāi)始行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后1周戴腰圍下床。3個(gè)月內(nèi)避免久坐、腰部劇烈運(yùn)動(dòng)和負(fù)重。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由專門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月及12個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)估患者功能障礙、采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度；采用改良MacNab 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效的優(yōu)良率。對(duì)患者在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)的相關(guān)情況進(jìn)行記錄。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0進(jìn)行分析。應(yīng)用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析比較兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間JOA評(píng)分、腰痛VAS評(píng)分和腿疼VAS評(píng)分的差異，應(yīng)用t檢驗(yàn)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間的差異，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)比較兩組患者M(jìn)acNab療效評(píng)定的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后通過(guò)門(mén)診復(fù)查、電話等方式完成隨訪，隨訪時(shí)間12～18 (14.9±1.6)個(gè)月。兩組患者間JOA評(píng)分、腰腿痛VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者手術(shù)前、后JOA評(píng)分及腰腿痛VAS評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見(jiàn)表1～3。觀察組1例因術(shù)中出血多轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式，余69例順利完成手術(shù)。并發(fā)癥發(fā)生情況如下：觀察組1例出現(xiàn)血腫形成，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，術(shù)后給予脫水及甲潑尼松應(yīng)用后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)硬脊膜損傷，術(shù)后行頭低腳高位臥床1周，無(wú)明顯癥狀；1例在12月后復(fù)發(fā)。對(duì)照組有1例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，2例出現(xiàn)硬脊膜損傷，經(jīng)治療后逐漸好轉(zhuǎn)；1例切口延期愈合。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。兩組遠(yuǎn)期的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表1 兩種患者手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)JOA評(píng)分比較

F組間=0.434，P=0.511；F時(shí)間=601.241，P<0.001；F交互=1.219，P=0.301；#：與術(shù)前相比，P<0.05

表2 兩種患者手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)腰痛VAS評(píng)分比較

F組間=1.978，P=0.162；F時(shí)間=1154.393，P<0.001；F交互=0.343，P=0.912；#：與術(shù)前相比，P<0.05

表3 兩種患者手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)腿疼VAS評(píng)分比較

F組間=0.744，P=0.390；F時(shí)間=1 125.116，P<0.001；F交互=0.622，P=0.713；#：與術(shù)前相比，P<0.05

表4 兩種患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間比較

表5 兩組患者術(shù)后1 a MacNab比較

Z=1.928,P=0.054

3 討論

LDH是骨科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，脫出型是其常見(jiàn)亞型之一，表現(xiàn)為髓核穿破后縱韌帶，但其根部仍在椎間隙內(nèi)[3]。該類患者常由于腰部突然用力或扭傷后，腰腿痛癥狀加重，甚至由原來(lái)單側(cè)癥狀變?yōu)殡p側(cè)癥狀，保守治療一般效果不佳。傳統(tǒng)型椎板切除、髓核摘除術(shù)能夠良好的顯露和徹底減壓，對(duì)于側(cè)隱窩狹窄的患者也可以擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，充分解除神經(jīng)壓迫，達(dá)到緩解和改善癥狀的目的，是目前治療椎間盤(pán)突出癥常用且有效的手術(shù)方式。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)及半椎板切除術(shù)對(duì)支撐結(jié)構(gòu)如椎板、黃韌帶等破壞較多，容易對(duì)脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響[4]；而且術(shù)后常發(fā)生瘢痕粘連，可導(dǎo)致慢性腰痛。此外，由于術(shù)中不能充分顯露硬膜囊及神經(jīng)根，因此神經(jīng)根管狹窄、黃韌帶肥厚等問(wèn)題難以解決。因此應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、盡量維持脊柱的原有結(jié)構(gòu)、保證術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的治療方案[5]。

顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)是脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)進(jìn)步和革新的產(chǎn)物，只切開(kāi)2 cm皮膚，擴(kuò)張后放置工作通道，進(jìn)而去除病變椎間盤(pán)并對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓，不損害脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①腰、硬聯(lián)合操作，避免了全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)。②微創(chuàng)，對(duì)神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾小，術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕組織少。③咬除較少的骨性結(jié)構(gòu)，保留較多的黃韌帶，對(duì)腰椎穩(wěn)定系統(tǒng)的影響小，減少術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生，潛在并發(fā)癥相應(yīng)減少，同時(shí)還能降低神經(jīng)根損傷發(fā)生率。④術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。

對(duì)于顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)的臨床效果，國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用MED治療術(shù)后JOA評(píng)分、腰腿痛的VAS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究[6]相一致。還有學(xué)者[7]認(rèn)為該技術(shù)不僅可以與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)媲美，而且可適應(yīng)各種類型突出，甚至包括復(fù)發(fā)的病例。本研究中采用兩種手術(shù)方式治療的患者術(shù)后JOA評(píng)分較術(shù)前升高，術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前降低，療效滿意。一項(xiàng)隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10 a的MED治療LDH的臨床研究[8]顯示，隨訪期末MacNab優(yōu)良率達(dá)91.9%。由于MED術(shù)中肌肉剝離少、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞少，因此出血量較少，本組術(shù)中平均出血量為(40.14±9.66)mL，與其他相關(guān)研究[9]的報(bào)道基本一致。相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，MED手術(shù)因其創(chuàng)傷小，患者可早期下床，并行早期的康復(fù)鍛煉；術(shù)后早期合理、適當(dāng)強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者術(shù)后疼痛緩解及腰部力量的恢復(fù)非常有利[10]。

MED治療脫出型LDH的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥也應(yīng)引起高度重視，例如中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)、神經(jīng)根損傷、硬脊膜損傷及術(shù)后復(fù)發(fā)。作者發(fā)現(xiàn)MED治療脫出型LDH應(yīng)嚴(yán)格把握治療適應(yīng)證，即不伴有腰椎不穩(wěn)定及腰椎椎管狹窄的脫出型LDH是該術(shù)式的適應(yīng)證；伴有嚴(yán)重脊椎畸形退變、脊柱滑脫、嚴(yán)重椎管狹窄、后縱韌帶骨化時(shí)，該術(shù)式并不適用；治療椎間隙明顯狹窄的高位LDH應(yīng)慎重選擇MED術(shù)式；當(dāng)MED術(shù)中出血較多，止血困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)改變手術(shù)方式，避免術(shù)中視野不清及術(shù)后血腫形成新的壓迫；術(shù)中及時(shí)和患者互動(dòng)，關(guān)注患者的自我感覺(jué)；當(dāng)神經(jīng)根張力過(guò)大或有變異時(shí)，可適當(dāng)擴(kuò)大神經(jīng)根管，在牽拉神經(jīng)根時(shí)應(yīng)沿其走行松解，以降低張力、減少損傷。術(shù)前有抑郁或者明顯心理疾病的患者，常常預(yù)示臨床療效較差，亦應(yīng)慎重選擇MED治療方案。本研究結(jié)果顯示MED術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此作者認(rèn)為MED治療脫出型LDH是合理有效的。

綜上所述，本研究證明了采用MED治療脫出型LDH具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在LDH的治療上有著廣闊的前景。但由于本研究納入臨床病例偏少，隨訪時(shí)間較短，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效。

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