王浩 王賢芳 施寶美 吳萍

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是一種特殊類型的妊娠，歸屬于異位妊娠范疇，但較輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸管妊娠及殘角子宮妊娠，又具有其特殊性，臨床上經(jīng)常有誤診。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕妊娠患者數(shù)量逐漸增多，給患者身體、精神帶來痛苦。作者采取以子宮動脈化療栓塞術(shù)（UACE）為基礎(chǔ)，結(jié)合宮腔鏡、腹腔鏡治療CSP 84例，均獲痊愈，且保留生育功能?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月至2017年6月本院收治CSP患者84例，年齡23～42歲，中位年齡28歲。在84例患者中，保守治療治愈7例、UACE+宮腔鏡手術(shù)治愈74例、UACE+腹腔鏡手術(shù)治愈3例?；颊咭蛩幬锘蛉斯ち鳟a(chǎn)后多量陰道流血急診住院10例。納入標(biāo)準(zhǔn)［1-2］：（1）有明確停經(jīng)史，測尿早孕實驗陽性，或血HCG升高達妊娠標(biāo)準(zhǔn)。（2）超聲檢查提示宮腔內(nèi)有妊娠囊、胚芽并可見原始心管搏動，或提示宮腔內(nèi)混合性回聲包塊，且提示妊娠組織臨近（B超下測量妊娠囊邊緣距子宮瘢痕＜1cm）或位于子宮峽部前壁。（3）排除宮頸管妊娠。（4）磁共振檢查確認妊娠組織位于剖宮產(chǎn)瘢痕部位。分類標(biāo)準(zhǔn)參照2016年中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會頒布的《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》［3］，將患者分為I型、II型、III型。

1.2 方法 患者入院后急診檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，急診凝血功能，常規(guī)檢查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）。如患者生命體征穩(wěn)定，陰道流血不多，常規(guī)行磁共振檢查明確妊娠部位、妊娠部位肌層厚度、胚胎種植的程度和面積。針對病情不同，采取個體化治療方法。（1）保守治療組：對于病情平穩(wěn)，陰道流血不多，生命體征穩(wěn)定，血HCG＜2000U/L，結(jié)合B超檢查考慮難免流產(chǎn)或先兆流產(chǎn)患者，行磁共振檢查確診，動態(tài)復(fù)查血HCG情況，排除甲氨喋呤（MTX）使用禁忌后，給予MTX 50mg/m2，單次肌肉注射，必要時1周后重復(fù)用藥。注意觀察陰道流血、腹痛、生命體征等情況，復(fù)查血HCG值，1次/3d，陰道B超檢查宮腔妊娠組織大小。（2）UACE+宮腔鏡手術(shù)組：對于病情穩(wěn)定，但不符合保守治療標(biāo)準(zhǔn)的I型和II型患者，給予磁共振確診后擇期行UACE，術(shù)后常規(guī)復(fù)查血HCG明顯下降達＞50%，于72h內(nèi)行宮腔鏡手術(shù)，鏡下清除妊娠組織，術(shù)后繼續(xù)定期復(fù)查血HCG。（3）急診UACE+宮腔鏡手術(shù)組：對于陰道多量出血患者給予吸氧、心電監(jiān)護，開放靜脈通路輸液、輸血抗休克治療，在B超復(fù)查后立即聯(lián)系介入治療科行急診UACE，術(shù)后治療同UACE+宮腔鏡手術(shù)組。（4）UACE+腹腔鏡手術(shù)組：對于考慮III型CSP患者，在行UACE治療后，術(shù)后72h內(nèi)行腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)，行腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)宮腔鏡妊娠組織清除或腹腔鏡下子宮下段妊娠組織及瘢痕切除后子宮修補，術(shù)后監(jiān)測血HCG情況，必要時給予MTX追加治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

以血HCG動態(tài)下降至正常范圍（＜5U/L），宮腔妊娠組織消失，有規(guī)律月經(jīng)來潮為治愈標(biāo)準(zhǔn)。84例患者均達治愈標(biāo)準(zhǔn)，但在住院時間、血HCG下降至正常時間方面比較，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 一般資料比較

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，雖妊娠組織位于宮腔內(nèi)，但因妊娠位置特殊，從而出現(xiàn)其特殊的妊娠結(jié)局及治療方法。國內(nèi)外的分型標(biāo)準(zhǔn)通常將子宮瘢痕妊娠分為兩種類型［4］：I型，或稱為內(nèi)生型，受精卵表淺種植于子宮瘢痕部位，妊娠囊向?qū)m腔生長，有繼續(xù)妊娠可能，常導(dǎo)致中、晚期子宮破裂及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。II型，也稱為外生型，絨毛植入瘢痕部位肌層中，向子宮漿膜方向生長，孕早期即可發(fā)生出血甚至子宮破裂。隨著對疾病診治的進一步認識，2016年中華醫(yī)學(xué)會專家共識則進一步改進了分類方法，將CSP分為III型［3］：I型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)。妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角。妊娠囊于膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3mm。瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。II型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)。妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角。妊娠囊于膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm。瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。III型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛，妊娠囊于膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm。瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。分類方法的演變，進一步提示疾病的復(fù)雜性，雖治療原則一致（早診斷，早終止，早清除，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮），但缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范，多根據(jù)患者年齡、病情、超聲結(jié)果、血HCG水平、生育要求和診療技術(shù)水平等綜合考慮，采取個體化的治療方案［5-8］。

子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）是在放射影像引導(dǎo)下，經(jīng)皮股動脈穿刺插管，通過數(shù)字減影血管造影技術(shù)，精確找到子宮動脈主干并以明膠海綿顆粒等栓塞物人工堵塞血管以迅速減少子宮血供，控制出血。目前廣泛開展在栓塞前血管內(nèi)注射MTX以殺滅胚胎和滋養(yǎng)細胞，協(xié)同加強治療效果。經(jīng)栓塞后，子宮血供短期內(nèi)下降，經(jīng)約1周后，通過卵巢血管、輸卵管血管及其它盆腔血管的代償性機制，側(cè)支循環(huán)建立，明膠海綿顆粒也在12～14d內(nèi)被溶解吸收，子宮血管再通，血供重新恢復(fù)。

宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)目前已在基層醫(yī)院廣泛開展。根據(jù)器械特點，宮腔鏡可用于各種類型的CSP患者，在鏡下直觀、全面地觀察妊娠組織并行妊娠組織的清除。但同樣因器械固有的缺陷性，手術(shù)視野較小，且不能確切了解瘢痕的厚度，故可能出現(xiàn)子宮穿孔、破裂甚至膀胱損傷，需結(jié)合B超監(jiān)視，甚至腹腔鏡輔助監(jiān)視。對于II型、部分III型CSP患者，腹腔鏡是良好的治療方法，可以直接行妊娠物切除，子宮瘢痕切除、修復(fù)，或給予宮腔鏡手術(shù)時監(jiān)視，提供更安全的手術(shù)效果。但術(shù)前必須與患方充分溝通，充分告知有膀胱損傷、子宮切除等治療風(fēng)險。

本院前期收治患者較少，首先是對于疾病的診斷意識不強，尤其是B超醫(yī)師對CSP的診斷經(jīng)驗不足。其次治療經(jīng)驗有限，主要是采取藥物保守治療方式，對于超出保守治療指征患者，多采取轉(zhuǎn)診方案。隨著醫(yī)院介入治療技術(shù)的成熟開展，UACE技術(shù)逐步應(yīng)用于CSP患者，經(jīng)過實踐證明，效果確切，并發(fā)癥少，患者普遍能接受。以UACE為基礎(chǔ)的個體化治療住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快，患者于術(shù)后1～2個月恢復(fù)正常月經(jīng)。

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