王偉鐘 周堯英 嚴(yán)一核?

我國重癥醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)日益普及，是搶救和治療急慢性呼吸衰竭的有效方法，但機(jī)械通氣的氣囊管理存在較大問題，Nseir等發(fā)現(xiàn)，只有18%的時間氣囊壓維持在正常范圍［1］。氣囊壓力過低，特別是低于20cm H2O是發(fā)生VAP的獨立危險因素［2］，可以導(dǎo)致機(jī)械通氣時間，ICU留治時間，住院時間延長［3-4］。相反，氣囊壓力過高，壓迫氣道壁毛細(xì)血管，導(dǎo)致缺血壞死，甚至形成氣管食管瘺［5］。因此維持正常的氣囊壓力非常重要，本文探討引起人工氣道氣囊壓力異常的相關(guān)因素，尋找有效對策以維持正常氣囊壓力。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年2月至11月本院機(jī)械通氣患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）人工氣道留置。（2）只納入以下3種人工氣道，人工氣道A，注冊標(biāo)準(zhǔn)：YY0337.1-2002；人工氣道B，注冊標(biāo)準(zhǔn)：YZB/浙2214-2013；人工氣道C，注冊標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)口產(chǎn)品注冊標(biāo)準(zhǔn)YZB/ENG 1729-2009。（3）行有創(chuàng)機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣囊破損。（2）氣道畸形患者。（3）人工氣道與氣道大小不匹配患者。本資料是在常規(guī)氣囊管理基礎(chǔ)上，額外監(jiān)測氣囊壓力，而監(jiān)測本身對患者有利無害符合倫理學(xué)要求。

1.2 方法 （1）氣囊測壓：采用數(shù)字表法，每周隨機(jī)選擇1d，于9：00采用德國VBM氣囊測壓表（型號54-05-000）監(jiān)測氣囊壓力1次。（2）分組：根據(jù)監(jiān)測到的壓力，分為正常氣囊壓組（23～28cmH2O）和異常氣囊壓組（＜23cmH2O或＞28cmH2O）。指南推薦氣囊充氣后壓力維持在25～30cmH2O［6］，但測壓表與氣囊的斷開和連接均會引起氣囊壓力下降，氣囊原有的實際壓力與測量值間有偏差［7］。本資料多次重復(fù)實驗顯示，測壓表與氣囊的斷開和連接使氣囊壓力下降4cmH2O左右（由于無法測出斷開和連接分別下降多少，認(rèn)為斷開和連接均下降2cmH2O），與Olzan DW等研究相符，每次測量后氣囊壓力下降約2cmH20［8］，因此認(rèn)為測得的氣囊壓力23～28cmH2O為正常范圍。

1.3 觀察指標(biāo) 包括性別，年齡，體質(zhì)指數(shù)，原發(fā)病，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（Rass評分），咳嗽頻次，人工氣道品牌，人工氣道留置時間，判斷氣囊壓力及充氣方式，距上次充氣時間，吸痰頻次，有無專人負(fù)責(zé)（如呼吸治療師），有無培訓(xùn)及督促。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，用logistic 回歸方法分析影響引起氣囊壓力異常的因素，雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 異常氣囊壓組例數(shù)所占比例 本資料總共測壓612例次，其中正常氣囊壓組159例次，異常氣囊壓組453例次，異常氣囊壓組例數(shù)所占比例為74.0%。

2.2 導(dǎo)致氣囊壓力異常的單因素原因分析 氣囊壓異常與咳嗽頻次、使用時間、人工氣道品牌、充氣方式、距上次充氣時間、咳嗽頻次、有無專人負(fù)責(zé)、培訓(xùn)監(jiān)督有關(guān)（P＜0.01），見表 1。

表1 低氣囊壓單因素分析結(jié)果

2.3 導(dǎo)致氣囊壓力異常的logistic回歸分析 人工氣道品牌、充氣方式、距上次充氣時間、是否專人負(fù)責(zé)、培訓(xùn)監(jiān)督是導(dǎo)致氣囊壓力異常的獨立危險因素，見表2。

表2 低氣囊壓logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

人工氣道氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸，維持氣囊壓力在25～30cmH2O，不僅有助于降低VAP的發(fā)病率，且能減少對氣管壁的損傷［9］。本資料中正常氣囊壓力159例次，僅占總測壓數(shù)的26%，提示氣囊壓力異常的現(xiàn)象普遍存在。研究過程中還發(fā)現(xiàn)由于氣囊壓力降低導(dǎo)致呼吸機(jī)出現(xiàn)微量漏氣39例次，但為被關(guān)注，氣囊失去防止漏氣和誤吸的基本作用。因此，研究引起人工氣道氣囊壓力異常的相關(guān)因素，尋找有效對策，維持正常氣囊壓力范圍顯得尤為重要。通過單因素分析，得到8個導(dǎo)致氣囊壓力異常的相關(guān)因素，包括咳嗽頻次多，人工氣道品牌，人工氣道留置時間長，采用針筒充氣指觸法判斷氣囊壓，測壓間隔時間長，吸痰次數(shù)多，無專人負(fù)責(zé)，無培訓(xùn)及督促。而對以上因素進(jìn)一步作logistic回歸分析，得出人工氣道品牌，采用針筒充氣指觸法判斷氣囊壓，測壓間隔時間長，無專人負(fù)責(zé)，無培訓(xùn)及督促是導(dǎo)致氣囊壓力異常的獨立危險因素。

本資料顯示，測壓時間間隔越短，氣囊壓力正常率越高，6h內(nèi)再次監(jiān)測氣囊壓力，正常率為66.0%。A、B、C三個品牌氣囊壓力異常的發(fā)生率相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因不同品牌氣囊的密閉性不同，漏氣速度有快慢，能夠維持正常壓力的時間不同，這可能也是對相同的研究，結(jié)果卻不一致的原因。孫琴等［10］維持氣囊壓30cmH2O，3h后只有60%在正常范圍；韓銀風(fēng)等［11］維持氣囊壓30cmH2O，4h后95%在正常范圍。因此，臨床上需測定使用中的氣囊能夠維持在正常壓力范圍的時間，以此來制定相應(yīng)的測壓頻次，而不是統(tǒng)一規(guī)定測壓時間間隔。

本資料顯示，66.3%醫(yī)務(wù)人員采用針筒注氣，指觸法［12］感受氣囊硬度來判斷氣囊壓力，然而這種方法氣囊壓力異常發(fā)生率達(dá)89.6%，明顯高于測壓表的41.4%。因單純通過手指觸摸估計氣囊壓力的準(zhǔn)確性極低［13］，常導(dǎo)致氣囊壓過高［14-15］。本資料顯示，針筒注氣的指觸法，氣囊壓力偏低也普遍存在，原因是注氣針筒含有少量液體卻未引起注意，當(dāng)液體注進(jìn)氣囊后，堵塞在內(nèi)氣囊與外氣囊之間的細(xì)小連接管，使得內(nèi)氣囊充不了氣，失去氣囊的作用。因此，臨床上必須使用專用氣囊測壓表測壓，避免針筒充氣的指觸法來判斷氣囊壓力。

我國機(jī)械通氣管理沒有國外精細(xì)，常是未經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)生或者護(hù)士操作，即使在大型綜合醫(yī)院也只有少數(shù)設(shè)立呼吸治療科或呼吸治療小組［16］。本資料顯示，在有專人（呼吸治療師或護(hù)士進(jìn)修后從事呼吸治療工作）負(fù)責(zé)機(jī)械通氣的ICU，維持正常氣囊壓力的比例較高，達(dá)73.1%。因此，有條件的醫(yī)院可以培養(yǎng)呼吸治療師，以便更好的管理機(jī)械通氣，包括氣囊管理。

本資料顯示，進(jìn)行氣囊相關(guān)知識培訓(xùn)，且督促執(zhí)行的ICU，維持氣囊壓力正常的比例（31.1%）高于其他ICU（18.5%），但國內(nèi)調(diào)查顯示，對護(hù)士進(jìn)行氣囊知識的培訓(xùn)偏少［17］，使得護(hù)理人員對氣囊監(jiān)測的重要性認(rèn)識不足［18］，規(guī)范監(jiān)測氣囊壓力的執(zhí)行力不夠。對此，醫(yī)院管理層需加強(qiáng)氣囊壓力相關(guān)知識的培訓(xùn)并督促執(zhí)行。

綜上所述，通過對導(dǎo)致氣囊壓力異常的獨立危險因素進(jìn)行管理及改進(jìn)，可以提高氣囊壓力正常的比例：需根據(jù)氣囊能夠維持在正常壓力范圍的時間來調(diào)整測壓頻次，不能一概而論，并且必須使用專用氣囊測壓表監(jiān)測；定期組織對護(hù)士氣囊相關(guān)知識的培訓(xùn)和督促執(zhí)行，有條件者可以培養(yǎng)專業(yè)呼吸治療師。

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