陳理境 范德墉 施向東

血液凈化技術(shù)是治療慢性腎衰竭尿毒癥患者有效方法。血液凈化可使患者壽命顯著延長，以往研究證實(shí)小分子物質(zhì)毒素可以通過常規(guī)透析（LFHD）清除，但體內(nèi)積聚和清除不充分的中、大分子物質(zhì)毒素，可致終末期腎病透析患者出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防越來越受到重視［1］。本文比較高通量血液透析與血液透析濾過兩種方式，對(duì)中、大分子物質(zhì)毒素清除的差異，為臨床選擇適宜透析方法提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2015年5月本院血液凈化中心維持性血液透析治療的慢性腎衰竭-尿毒癥期患者60例，男31例，女29例；年齡18～60歲，平均年齡（47.5±11.6）歲。病程 1～5 年，平均（3.2±1.2）年。原發(fā)性疾?。禾悄虿∧I病22例，慢性腎小球腎炎21例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化6例，多囊腎3例，高尿酸血癥腎病8例。所有患者均診斷為終末期腎病。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均未出現(xiàn)感染、心力衰竭、活動(dòng)性免疫性疾病，未輸血，血壓、血糖穩(wěn)定。（2）知情同意的情況下自愿參加。（3）具有正常的溝通和理解能力。（4）患者有大中分子毒素透析不充分、電解質(zhì)紊亂等情況。隨機(jī)分為高通量血液透析（HFHD）組30例；血液透析濾過（HDF）組30例，治療過程中HFHD組中4例患者轉(zhuǎn)外院繼續(xù)血液透析，HDF組中2例患者退出，其中1例回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院透析，1例因心力衰竭死亡。兩組患者在年齡、性別、透析齡、文化程度、原發(fā)病疾病等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況（x±s）

1.2 方法 （1）HFHD組：治療頻率3次/7d，上機(jī)時(shí)間24min/次，透析血流量為250～300ml/min。4008B透析機(jī)（Fresenius公司產(chǎn)），聚砜膜血液透析器FX80（Fresenius公司，膜面1.6m2，超濾系數(shù)［46ml/（h·mmHg）］，碳酸鹽透析液，透析液流量500ml/min，Na+濃度140mmol/L，低分子肝素鈉或普通肝素鈉抗凝。血液透析通路通常為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或長期頸內(nèi)靜脈置管。透析過程中同規(guī)格透析器、血管通路、透析管路。入組患者在0、3、6個(gè)月透析治療開始前30min、當(dāng)次透析治療結(jié)束前30min于肘部正中靜脈采血。（2）HDF組：患者在常規(guī)HD治療基礎(chǔ)上，增加1次/周HDF治療，替HD治療1次。采用透析機(jī)，常規(guī)HD治療，F(xiàn)7 透析器表面積是1.6m2；超濾系數(shù)為16mol/（h·mmHg）碳酸鹽透析液，透析流量是500ml/min，Na+濃度為140mmol/L。HDF治療，血濾器為尼普魯170G，血濾器膜面積是1.7m2；超濾系數(shù)為62mol/（h·mm Hg）碳酸鹽透析液，透析流量是500ml/min，Na+濃度為140mmol/L，給予低分子肝素鈉或普通肝素鈉抗凝。

1.3 觀察指標(biāo) 標(biāo)本采集均為患者在0、3、6個(gè)月透析治療開始前30min、當(dāng)次透析治療結(jié)束前30min于肘部正中靜脈采血離心后取血清。檢測分別在指定時(shí)間檢測透析前后血PTH、血β2-MG、血Cys-C指標(biāo)，PTH電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測；Cys-C是日立7600-120全自動(dòng)生化分析儀；β2-MG是貝克曼immage800特定蛋白分析儀檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，用重復(fù)測量資料的方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析方法對(duì)血β2-MG的比較 見表2。

表2 兩組血β2-MG的比較［mg/L，（x±s）］

2.2 兩組清除血PTH的比較 見表3。

2.3 兩組清除血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C比較 見表4。

表3 兩組清除血PTH的比較［pg/mL，（x±s）］

表4 兩組透析方法對(duì)血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C的比較（x±s）

3 討論

血液凈化是臨床上治療尿毒癥的常用方法，如高通量或常規(guī)血液透析、血液濾過、血液灌流等［2］。高通量血液透析主要是采用高分子聚合物、膜孔徑較大透析膜的透析器，通過彌散及對(duì)流作用清除小分子毒素，同時(shí)以吸附形式明顯清除大中分子溶質(zhì)，明顯減少血膜反應(yīng)、氧化反應(yīng)和炎癥應(yīng)激［3］。血液透析濾過綜合血液透析和血液濾過的優(yōu)點(diǎn)，效仿腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收原理在對(duì)中、大分子尿毒癥毒素的清除效果較好［4］。PTH增高參與慢性腎臟病的進(jìn)展，其過高可導(dǎo)致尿毒癥患者腎性骨營養(yǎng)不良、無菌性骨壞死、轉(zhuǎn)移性鈣化、皮膚瘙癢、透析癡呆、抑制促紅素生成、周圍神經(jīng)病變。高PTH 水平使交感神經(jīng)興奮性增高和迷走神經(jīng)興奮性降低而損害整個(gè)自主神經(jīng)的活性［5］。同時(shí)高PTH亦是慢性腎衰竭患者心臟纖維化的重要因素之一，有效清除PTH，可減輕對(duì)心肌的損害，能起到保護(hù)心臟的目的［6］。β2-MG常用作尿毒癥患者體內(nèi)中大分子毒素的代表，該患者體內(nèi)β2-MG蓄積可達(dá)正常人40～60 倍。最常見的是沉積在人體關(guān)節(jié)、骨等部位，最終發(fā)展為透析相關(guān)性淀粉樣變［7-8］。Cys-C屬機(jī)體內(nèi)源性的一種大分子物質(zhì)，可以被腎小球自由濾過，且?guī)缀醣荒I小管的上皮細(xì)胞重新吸收［9］。Cys-C是最有可能作腎小球?yàn)V過率內(nèi)源性標(biāo)記物［10］。研究表明Cys-C可作透析患者大分子毒素的清除指標(biāo)之一［11］。

本資料結(jié)果表明，HFHD組比HDF組能更好清除患者體內(nèi)PTH，從而能改善長期血液透析患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的不良癥狀，提高生活質(zhì)量。HDF組和HFHD組分別透析半年后檢查血β2-MG，HDF組比HFHD組顯著下降。表明長期規(guī)律HDF治療可以明顯減輕患者因高β2-MG所導(dǎo)致淀粉樣病變發(fā)生及發(fā)展，減少β2-MG沉積導(dǎo)致侵蝕性關(guān)節(jié)病等致殘病變。兩組在清除Cys-C方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示HFHD可更好的清除以Cys-C為代表的大分子物質(zhì)。為了更有效的治療慢性腎衰竭和預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥，臨床可以根據(jù)患者不同疾病的特點(diǎn)選擇合理的透析方式制定個(gè)體化透析方案。

［1］ Masakane I.How to prescribe hemodialysis or hemodiafiitration in order to ameliorate dialvsis-related symptoms and complications.Contributions to Nephrology,2011,168:53-63.

［2］ 劉俊, 劉志強(qiáng). 血液凈化對(duì)慢性腎功能衰竭患者全段甲狀旁腺素的影響. 第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2004, 24(2):234-235.

［3］ 季大璽.高通量血液透析的可能益處.中國血液凈化,2010,4(7):349-351.

［4］ 何平,商惠萍,杜豐,等.血液灌流對(duì)維持性血液透析患者血液中中分子物質(zhì)清除的臨床研究.中國全科醫(yī)學(xué),2010, 13(18):1962-1963.

［5］ 張昆,崔春黎,余晨.腹膜透析與高磷血癥.中華腎臟病雜志,2013, 29(8):627-630.

［6］ William F, Owen Jr, Brian J, et al. Dialysis and transplantation.Inded. Science Press,2011:224.

［7］ 高路, 葉麗萍, 程衛(wèi), 等. 老年尿毒癥患者血液透析濾過臨床療效觀察. 臨床腎臟病雜志, 2015, 15(2):102-105.

［8］ GranollerasnC2-Microglobulin,removal:Whichisthebestway.Bloo dPurif,2008,6:346(Abstract).

［9］ 徐菲,包進(jìn),趙聽亞.胱抑素c的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9(12):1482-1484.

［10］ Shlipak MU, Mattes MD, Peralta CA. Update on cystatin c incorporation into clinical practice. Am J Kidney Dis, 2013, 62(3):595-603.

［11］ Harman G,Akbari A, Hiremath S, et al. Accuracy of cystatin r-based estimates of glomerular filtration rate in kidney transplant recipients, a systematic review .Nephrol Dial Transplant, 2013,28(3): 741-757.