孔明祥 曹力 姚斌 趙晨 邱斌松 畢擎?

肱二頭肌長頭腱炎是引起肩痛的常見因素之一，且多見于老年患者。研究表明，肱二頭肌長頭腱的關(guān)節(jié)腔內(nèi)部分是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因［1］。引起肱二頭肌長頭腱病變的原因有炎癥、外傷、過度使用及退變等［1-2］。單純?cè)l(fā)的肱二頭肌長頭腱炎較少見，約占5%，大部分肱二頭肌長頭腱炎是繼發(fā)的，常伴有肩袖損傷、肩撞擊綜合征、SLAP損傷等［2］。與凍結(jié)肩不相同，單純肱二頭肌長頭腱炎較少有肩關(guān)節(jié)外旋功能受限。肱二頭肌長頭腱炎的保守治療包括非甾體類抗炎藥、物理治療及腎上腺皮質(zhì)激素局部治療等［2-3］。保守治療失效的患者可考慮手術(shù)治療。作者應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱切除術(shù)治療老年肱二頭肌長頭腱炎患者36例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年9月至2016年9月本院對(duì)年齡≥60歲經(jīng)保守治療失敗的肱二頭肌長頭肌腱炎所致肩關(guān)節(jié)疼痛患者施行肱二頭肌長頭腱切除術(shù)36例，其中男17例，女19例；平均年齡（65.33±2.62）歲。平均病程（8.33±3.35）個(gè)月?；颊叻磸?fù)發(fā)作肩關(guān)節(jié)前方疼痛，術(shù)前體格檢查結(jié)節(jié)間溝有明顯壓痛，Speed試驗(yàn)陽性、Yergason試驗(yàn)陽性及DeAnquin 試驗(yàn)陽性等。MRI提示肱二頭肌長頭腱周圍水腫。排除肩部其他疾病如肩袖損傷、肩撞擊綜合征、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、Bankart 損傷、SLAP 損傷等其他肩關(guān)節(jié)疾病。經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療，癥狀未能有效緩解，所有患者均行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)一步證實(shí)肱二頭肌長頭腱炎，且不伴有其他肩關(guān)節(jié)疾病。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后取側(cè)臥位，上肢外展40°、前屈15°，取約5kg的重物作患肢縱向牽引。常規(guī)消毒鋪巾，取肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路，置入30°關(guān)節(jié)鏡鏡頭。首先建立后側(cè)入路探查，并于喙突前緣建立肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，經(jīng)前側(cè)入路清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)肌腱周圍炎癥的滑膜組織?？梢婋哦^肌長頭腱上盂唇附著處毛糙，肌腱充血、水腫，被炎性組織包裹（見圖1A），進(jìn)一步證實(shí)術(shù)前診斷明確，同時(shí)肩前下盂唇穩(wěn)定，關(guān)節(jié)囊完整，關(guān)節(jié)盂及肱骨頭骨質(zhì)完整、無軟骨剝脫，肩袖及盂肱韌帶完整，未見撕裂。用射頻氣化儀在盂唇止點(diǎn)處切斷肱二頭肌長頭腱（見圖1B）。將關(guān)節(jié)鏡退出盂肱關(guān)節(jié)，進(jìn)入肩峰下間隙，用刨削器清理肩峰下滑囊。然后在肩峰外側(cè)入路下，用籃鉗在肱二頭肌長頭腱關(guān)節(jié)腔外部分盡可能靠近結(jié)節(jié)間溝處將肱二頭肌長頭腱切斷，最后將切除的長頭腱完整取出（見圖1C）。術(shù)閉，縫合切口，無菌敷料包扎切口，外展支具固定患肩。

圖1 術(shù)中情況

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后即刻行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，無痛前提下進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及手部主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后6～8 周開始主動(dòng)屈肘鍛煉，逐漸強(qiáng)化至術(shù)后3個(gè)月。術(shù)后6周開始全范圍肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)至術(shù)后3個(gè)月活動(dòng)范圍應(yīng)與健側(cè)相同。術(shù)后3個(gè)月開始肩關(guān)節(jié)肌力恢復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)至肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及術(shù)后1年隨訪時(shí)均采用VAS疼痛評(píng)分、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分及UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)疼痛、肌力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能及滿意度等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者切口愈合等級(jí)為I/甲，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者5例出現(xiàn)大力水手征，無一例出現(xiàn)前臂旋前、肘關(guān)節(jié)屈曲功能影響。平均隨訪半年，VAS疼痛評(píng)分由術(shù)前（6.33±1.042）分，減少至術(shù)后3個(gè)月（2.97±0.736）分，術(shù)后6個(gè)月（1.64±0.114）分，術(shù)后1年（0.56±0. 084）分。UCLA評(píng)分由術(shù)前（8.11±1.036）分，增加至術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)（20.94±2.177）分，術(shù)后6個(gè)月（24.36±1.376）分，術(shù)后1年（26.69±1.546）分。Constant -Murley評(píng)分由術(shù)前（42. 47±5.107）分，增加至術(shù)后3個(gè)月（58.00±6.132）分，術(shù)后6個(gè)月（68.36±5.021）分，術(shù)后1年（79.89±4.707）分。以上3種評(píng)分術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肱二頭肌長頭腱起自肩胛盂的上盂唇，經(jīng)過肩關(guān)節(jié)前方的肩袖間隙前方進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝。肱二頭肌長頭腱炎的發(fā)病機(jī)制類似于狹窄性腱鞘炎，當(dāng)肩關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)時(shí)，該肌腱與腱鞘間反復(fù)摩擦，使腱鞘管壁增厚，內(nèi)腔變窄，造成腱鞘滑膜層炎癥，導(dǎo)致肌腱的滑動(dòng)功能障礙，從而引起相應(yīng)臨床癥狀。

與傳統(tǒng)切開手術(shù)比較，肩關(guān)節(jié)鏡治療肱二頭肌長頭腱炎不僅能在術(shù)中更直觀診斷疾病及對(duì)其病因、病理做出客觀全面的評(píng)估，更具有微創(chuàng)、疼痛少、恢復(fù)快及早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。目前關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肱二頭肌長頭腱炎的方法主要是單純肱二頭肌長頭腱切除術(shù)和切除后腱固定術(shù)兩種。至于哪一種方法更有效，一直存在著爭議［4］。有人認(rèn)為肱二頭肌長頭腱對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有一定作用，也有人認(rèn)為肱二頭肌長頭腱幾乎沒有作用［5］。關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱切除術(shù)操作簡單，相對(duì)于肱二頭肌長頭腱固定術(shù)，手術(shù)時(shí)間更短。但較多情況下術(shù)后會(huì)出現(xiàn)“大力水手征”。作者認(rèn)為，老齡患者肌肉力量較差，行肱二頭肌長頭腱切除術(shù)后，出現(xiàn)大力水手征的并發(fā)癥遠(yuǎn)低于年輕人。也有研究報(bào)道，肱二頭肌長頭腱切除術(shù)后，會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋后肌力的減弱等現(xiàn)象［6］。然而，研究表明，肱二頭肌長頭腱切除術(shù)并不會(huì)出現(xiàn)肌力明顯減退［7］。由于肱二頭肌短頭的存在，且其所承擔(dān)的舒縮功能遠(yuǎn)大于長頭，因此，即使切除肱二頭肌長頭腱，患者肌力也不會(huì)明顯下降。Dimitri S Tahal 等研究表明，對(duì)于年齡＜45歲肱二頭肌長頭腱炎患者，行胸大肌后的長頭腱固定術(shù)具有良好的療效［2］。腱固定治療術(shù)后肌腱反復(fù)活動(dòng)會(huì)引起腱固定失效的可能［3］。對(duì)于骨質(zhì)疏松的老齡患者，使用擠壓螺釘固定長頭腱，更可能存在一定失效的風(fēng)險(xiǎn)。目前得到公認(rèn)的是，年齡55～60歲建議行腱切除術(shù)，而年齡＜55歲的患者建議行腱固定術(shù)［4］。

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［2］ Tahal DS, Katthagen JC, Vap AR, et al. Subpectoral Biceps Tenodesis for Tenosynovitis of the Long Head of the Biceps in Active Patients Younger Than 45 Years Old. Arthroscopy. 2017.33(6): 1124-1130.

［3］ Green JM, Getelman MH, Snyder SJ, et al. All-Arthroscopic Suprapectoral Versus Open Subpectoral Tenodesis of the Long Head of the Biceps Brachii Without the Use of Interference Screws.Arthroscopy, 2017, 33(1): 19-25.

［4］ Zhang Q, Zhou J, Ge H, et al. Tenotomy or tenodesis for long head biceps lesions in shoulders with reparable rotator cuff tears: a prospective randomised trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2015, 23(2): 464-469.

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