鄭嘉堯陳秋霞

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2016級(jí)研究生 廣州 510405 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

痛經(jīng)是指婦女在經(jīng)期及經(jīng)行前后出現(xiàn)的周期性的小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛昏厥。在古代，痛經(jīng)又稱為“經(jīng)行腹痛”。有關(guān)痛經(jīng)的記載，最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛”，《諸病源候論》則首立“月水來(lái)腹痛候”。痛經(jīng)是婦科最常見的疾病，近年來(lái)有報(bào)道稱全世界痛經(jīng)的發(fā)生率占17%～80%[1]。痛經(jīng)分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性痛經(jīng)是無(wú)盆腔器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，目前已有的研究資料顯示，原發(fā)性痛經(jīng)是因子宮痙攣性收縮引起的，發(fā)生率占36.06%，痛經(jīng)始于初潮或其后1～2年[2]。中醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)，具有療效顯著、安全性高、且無(wú)明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，而針灸作為一種病譜覆蓋廣泛、副作用較少的中醫(yī)治療方式，用于治療原發(fā)性痛經(jīng)已在臨床和文獻(xiàn)中均得到證實(shí)，但對(duì)于其中的穴位配伍規(guī)律進(jìn)行分析的文獻(xiàn)卻很少。本研究通過(guò)檢索與查閱針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的相關(guān)文獻(xiàn)，利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）對(duì)針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的穴位的配伍規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，分析并提取其中核心穴位組合以及發(fā)現(xiàn)新處方，為進(jìn)一步的研究提供統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)，同時(shí)為臨床辨治本病提供參考[3]。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與檢索策略 選擇中國(guó)知網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI），以“針灸”和“原發(fā)性痛經(jīng)”為檢索關(guān)鍵詞，檢索1991-2017年所收錄的涉及針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床研究文獻(xiàn)。嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最終確定入選文獻(xiàn)。檢索到與“針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)”相關(guān)的文獻(xiàn)記錄共計(jì)299條，按照選擇標(biāo)準(zhǔn)獲得合格文獻(xiàn)204篇。

1.2 軟件系統(tǒng) 運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5），其集頻次統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類算法等相關(guān)功能于一身，可用于針灸處方的儲(chǔ)存、分析以及挖掘[4]。

1.3 處方的錄入與核對(duì) 將通過(guò)篩查后符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)的針灸處方統(tǒng)一錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）軟件系統(tǒng)中。為減少錄入過(guò)程中可能出現(xiàn)的誤差及紕漏，在完成錄入后，雙人負(fù)責(zé)審核數(shù)據(jù)，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的可靠性提供保障[5]。

2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為原發(fā)性痛經(jīng)。②有明確的療效標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究。③單純針灸治療或針灸結(jié)合其他方法治療。④有具體的針灸處方且臨床療效確切。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①臨床試驗(yàn)研究診斷不符合原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)或臨床表現(xiàn)與原發(fā)性痛經(jīng)不符。②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、理論探討或綜述類等非臨床研究文獻(xiàn)。③同一研究，多個(gè)不同作者拆分?jǐn)?shù)據(jù)發(fā)表的多篇文獻(xiàn)，則視為一篇文獻(xiàn)。④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，保留發(fā)表年限最近的1篇，其余排除。⑤運(yùn)用非傳統(tǒng)針灸療法(如平衡針灸、董氏奇穴等)的文獻(xiàn)。⑥運(yùn)用現(xiàn)代頭針、舌針、耳穴的文獻(xiàn)。

2.3 穴位規(guī)范 在納入的全部臨床文獻(xiàn)資料中，所有記載的針灸處方涉及的穴位，均按照2006年版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[6]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一參考和規(guī)范。

3 數(shù)據(jù)分析

通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5），建立關(guān)于針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的穴位處方數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的“穴位分析”功能,分析穴位的分布情況；通過(guò)設(shè)置置信度為0.6，支持度個(gè)數(shù)為40，分析穴位的組方配伍規(guī)律；通過(guò)設(shè)置相關(guān)度為8、懲罰度為2，聚類分析核心處方，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)可視化展示。基于該輔助平臺(tái)的“規(guī)則分析”“熵聚類”和“改進(jìn)的互信息法”[7-9]等數(shù)據(jù)挖掘方式實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的“錄入-管理-查詢-分析-結(jié)果輸出-網(wǎng)絡(luò)可視化展示”等相關(guān)功能。

4 結(jié)果

4.1 用穴頻次分析 對(duì)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)的治療原發(fā)性痛經(jīng)的287首針灸處方進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，可得到61個(gè)穴位從高到低的頻次排序。使用頻次在10次以上的穴位有21個(gè)，按頻次出現(xiàn)由高到低排序，前十位分別是三陰交、關(guān)元、次髎、氣海、地機(jī)、中極、足三里、腎俞、太沖和子宮。見表1。

表1 穴位頻次分析結(jié)果

4.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則穴位組合規(guī)律分析 在中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)的“穴位分析”功能中，設(shè)置置信度為0.6，支持度個(gè)數(shù)為40，點(diǎn)擊“穴位規(guī)則”，得到常用穴位組合共14個(gè)。見表2。按照穴位組合出現(xiàn)的頻次從高到低排序，前五位分別是“中極、三陰交”“氣海、關(guān)元”“氣海、三陰交”“關(guān)元、三陰交”“關(guān)元、足三里”，關(guān)聯(lián)規(guī)則見表3，通過(guò)“網(wǎng)絡(luò)展示”功能，將穴位組合模式展示為圖1。

表3 穴位組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

圖1 穴位組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

4.3 基于熵聚類的新組方規(guī)律分析

4.3.1 基于復(fù)雜系統(tǒng)的熵聚類的穴位核心組合分析以改進(jìn)的互信息法的穴位間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果為基礎(chǔ)，按照相關(guān)度8和懲罰度2約束，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，點(diǎn)擊“聚類”，提取核心處方組合，可演化出3～4個(gè)穴位的核心組合。見表4。

表4 核心穴位組合分析結(jié)果

4.3.2 基于無(wú)監(jiān)督熵層次聚類的新處方分析 在核心組合提取的基礎(chǔ)上，運(yùn)用無(wú)監(jiān)督熵層聚類算法，點(diǎn)擊“提取組合”，可得到7個(gè)新處方。見表5。

表5 新處方分析結(jié)果

5 討論

中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，所具備的規(guī)則分析、改進(jìn)的互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類、無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類等數(shù)據(jù)挖掘方法，可實(shí)現(xiàn)對(duì)中藥之間關(guān)聯(lián)性的定量描述、核心組合演化與提取、發(fā)現(xiàn)新處方等功能，其數(shù)據(jù)分析方法適合隱形經(jīng)驗(yàn)的挖掘與發(fā)現(xiàn)，已被廣泛應(yīng)用于中藥處方配伍規(guī)律的研究。本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)的數(shù)據(jù)挖掘功能，分析總結(jié)針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的穴位配伍規(guī)律，以便為原發(fā)性痛經(jīng)的針灸治療提供參考。本次納入分析的287首穴位處方中涉及穴位61個(gè)，通過(guò)關(guān)聯(lián)算法分析，可提煉出治療原發(fā)性痛經(jīng)的常用穴位有三陰交、關(guān)元、次髎、氣海、地機(jī)、中極、足三里、腎俞、太沖、子宮等，常用穴位組合有中極-三陰交、氣海-關(guān)元、氣海-三陰交、關(guān)元-三陰交、關(guān)元-足三里等。通過(guò)進(jìn)一步演化，發(fā)現(xiàn)以下7首新處方：①血海、足三里、神闕、胃俞；②脾俞、足三里、太溪、胃俞；③膈腧、肝俞、大腸俞、胃俞；④太沖、三陰交、地機(jī)、關(guān)元俞；⑤腎俞、神闕、次髎、關(guān)元俞；⑥次髎、地機(jī)、關(guān)元俞、十七椎、神闕；⑦足三里、三陰交、神闕、氣海、地機(jī)。

月經(jīng)是腎氣、天癸、沖任、氣血協(xié)調(diào)作用于胞宮，并在其他臟腑、經(jīng)絡(luò)的協(xié)同作用下使胞宮定期藏泄而產(chǎn)生的生理現(xiàn)象[1]。痛經(jīng)的發(fā)生主要責(zé)之于沖任、胞宮的氣血失調(diào)，與腎、肝、脾三臟密切相關(guān)。痛經(jīng)可分為沖任、胞宮氣血阻滯，“不通則痛”；或沖任胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮而痛”。經(jīng)期前后，血海由滿盈而泄溢，氣血由盛實(shí)而驟虛，子宮、沖任氣血變化較平時(shí)急劇，易受致病因素干擾，加之體質(zhì)因素的影響，導(dǎo)致子宮、沖任氣血運(yùn)行不暢或失于濡養(yǎng)，不通或不榮而痛，經(jīng)凈后子宮、沖任氣血漸復(fù)而疼痛自止[10]124-125。其中，虛者多由于氣血虛弱，無(wú)力推動(dòng)，或陽(yáng)虛內(nèi)寒，失于溫煦，血脈凝滯，或肝腎虧虛，經(jīng)血不足而失于濡養(yǎng)而痛；實(shí)證多是因?yàn)楹?、熱、濕邪入侵，情志損傷，導(dǎo)致瘀血阻滯胞宮，經(jīng)血運(yùn)行不暢而痛。治療當(dāng)以調(diào)理胞宮、氣血沖任為主。因此根據(jù)病因病機(jī)，當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，分清虛實(shí)，虛者補(bǔ)而通之，實(shí)證者當(dāng)瀉而通之，虛實(shí)夾雜者，當(dāng)補(bǔ)中有通，攻中有養(yǎng)。因此，針灸的選穴，也應(yīng)遵循該治則，在分清虛實(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨證配以相關(guān)臟腑對(duì)應(yīng)的腧穴。此次通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)文獻(xiàn)的處方進(jìn)行整理錄入，分析配伍規(guī)律及其核心穴位組合，總結(jié)其規(guī)律特點(diǎn)歸納如下。

5.1 以補(bǔ)益為本

原發(fā)性痛經(jīng)，又稱為功能性痛經(jīng)，是無(wú)盆腔器質(zhì)性的病變，多見于年輕未產(chǎn)女性，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而下降[1]，多由于體質(zhì)稟賦不足而造成。隨著年齡的增長(zhǎng)，身體逐漸盛壯，臟腑沖任氣血和調(diào)，故痛經(jīng)可逐漸消失。因此，通過(guò)統(tǒng)計(jì)所得，常用的穴位及處方，多具補(bǔ)益作用，且多與肝脾腎沖任相關(guān)，通過(guò)補(bǔ)益，可補(bǔ)稟賦之不足，達(dá)到調(diào)補(bǔ)胞宮沖任氣血的作用。《素問·上古天真論》曾有論述：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！闭f(shuō)明月經(jīng)與沖任二脈關(guān)系極大。沖任二脈皆起于胞中，沖脈下出于會(huì)陰，外經(jīng)街穴而與腎、胃經(jīng)交會(huì)，下于腎經(jīng)相并，滲三陰經(jīng)，通過(guò)任脈，沖脈既得到先天之本腎中真陰真陽(yáng)的滋養(yǎng)，又得到后天之本脾胃氣血的補(bǔ)充[1]，為十二經(jīng)脈之海，亦為血海；任脈同樣為下出于會(huì)陰，與三陰經(jīng)交會(huì)，主一身之陰，為陰脈之海，月經(jīng)為陰精，在天癸作用下，沖脈聚臟腑氣血，任脈所司精血趨于旺盛，下注胞宮，月經(jīng)來(lái)潮。故月經(jīng)的產(chǎn)生與正常運(yùn)行，與沖任二脈關(guān)系密切。而“沖任之本在腎”“經(jīng)水出諸腎”[11]，腎主生殖，主藏精，而精能生血，精血同源，腎氣充實(shí)，腎陰腎陽(yáng)平衡，天癸正常，月經(jīng)才能正常來(lái)潮，運(yùn)行暢通。其次，肝主藏血，主疏泄，肝有儲(chǔ)存和調(diào)節(jié)血液、疏導(dǎo)氣機(jī)的作用，肝氣調(diào)達(dá)則經(jīng)行流暢。脾為氣血生化之源，后天之本，又資助先天之本的功效，主中氣而統(tǒng)血，使經(jīng)血循脈道而行。因此，調(diào)經(jīng)當(dāng)健脾補(bǔ)肝滋腎，調(diào)補(bǔ)沖任。

5.1.1 重視健脾補(bǔ)肝滋腎 根據(jù)統(tǒng)計(jì)可知，穴位使用頻率最高的是三陰交，而在常用穴位組合和穴位組合關(guān)聯(lián)分析中，三陰交也占大多數(shù)。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，又是足三陰經(jīng)的交會(huì)之穴，具有補(bǔ)脾助運(yùn)、調(diào)血室、理精宮[12]53之功，且以滋陰理血為要。痛經(jīng)的產(chǎn)生可由于血海不榮而痛所致，針刺三陰交可補(bǔ)益脾胃氣血生化之源，還可使腎精充盛而肝血蓄溢，調(diào)理腎、肝、脾經(jīng)氣，可用于治療一切婦科病癥，也是臨床治療痛經(jīng)的要穴[13]。在新方 1（血海、足三里、神闕、胃俞）和新方2（脾俞、足三里、太溪、胃俞）中，均有出現(xiàn)足三里和胃俞穴。足三里為胃經(jīng)的土穴及下合穴，針灸足三里可健脾益氣、活血調(diào)經(jīng)，起疏通經(jīng)絡(luò)而調(diào)和氣血的作用，是強(qiáng)身健體的要穴[12]10-11。在穴位組合關(guān)聯(lián)規(guī)則中，足三里與三陰交組合，一者升陽(yáng)益胃，一者滋陰健脾，一陰一陽(yáng)，一表一里，相互促進(jìn)，脾胃兼施，陰陽(yáng)相配，有健脾益胃以補(bǔ)益氣血的作用。胃俞有調(diào)中和胃、扶中補(bǔ)虛之功，與足三里相合，為同經(jīng)配合，可加強(qiáng)健脾益胃、行氣活血之力。在新方1中，還運(yùn)用到血海。血海屬脾經(jīng)，為脾血?dú)w聚之海，善治血分病證，可益氣以調(diào)經(jīng)。在新方2（脾俞、足三里、太溪、胃俞）和新方4（太沖、三陰交、地機(jī)、關(guān)元俞）中出現(xiàn)太沖及太溪。太沖為肝經(jīng)的原穴和俞土穴，有疏肝理氣、活血通絡(luò)的作用，太溪為腎經(jīng)原穴，具有補(bǔ)肝腎、滋腎陰、理胞宮之效，均為肝腎元?dú)饨?jīng)過(guò)和留止之處，可使腎精充盛、肝血蓄溢，可使臟腑充盛而胞脈自通。常用穴位中，亦見肝俞、脾俞、腎俞，此三穴為背俞穴，位于膀胱經(jīng)上，為肝脾腎三臟經(jīng)氣輸注于背腰部的穴位，可調(diào)理肝脾腎三臟陰陽(yáng)，從而疏肝解郁、健脾補(bǔ)腎而調(diào)理沖任[14]。月經(jīng)物質(zhì)基礎(chǔ)是血[10]17，而其行進(jìn)動(dòng)力為氣，月經(jīng)乃氣血所化，而脾胃為氣血生化之源，乃后天之本，若脾胃不足可導(dǎo)致氣血不足，無(wú)力推動(dòng)血行；而肝腎同為女子之先天，“精血同源”，腎藏精,主生殖，肝藏血，主疏泄，若先天或后天的原因?qū)е赂文I不足，則精血化生無(wú)源，使血海空虛，胞脈不榮，發(fā)為痛經(jīng)。因此治療痛經(jīng)需注重健脾益胃以補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋肝腎以益精生血。

5.1.2 強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益沖任 沖任二脈與月經(jīng)關(guān)系密切，均起于胞中，出于會(huì)陰，共主一身之陰血，同為腎-天癸-沖任-胞宮軸上的重要環(huán)節(jié)?；谘ㄎ唤M合關(guān)聯(lián)分析中，常用穴位組合多見氣海、關(guān)元。關(guān)元位于下腹部，屬任脈，為肝脾腎經(jīng)與任脈之交會(huì)穴，為女子蓄血之地，元陰元陽(yáng)交關(guān)之所[12]149，又為精血之室，關(guān)元與胞宮直接相關(guān)，可調(diào)補(bǔ)元?dú)舛頉_任。氣海為大氣之所歸處，具調(diào)理下焦氣機(jī)、補(bǔ)腎氣、和營(yíng)血、理經(jīng)帶[15]之功效。二者均為任脈的腧穴，位于下焦，為元?dú)狻⒋髿庵?，合而用之，共奏益氣固元、溫?jīng)散寒之功。而在新方1、新方5和新方7中，神闕穴歸屬任脈，具有溫陽(yáng)補(bǔ)腎、培元固本、通調(diào)沖任之功能[15]。通過(guò)補(bǔ)益沖任而暖胞宮，通血脈，止痛經(jīng)。

5.2 兼以活血祛瘀，祛濕行氣 痛經(jīng)還可因氣滯、寒濕、或濕熱而致不通則痛，因此臨床上亦應(yīng)注重祛邪以通經(jīng)。常用穴位中，中極為膀胱募穴，是任脈與足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，內(nèi)與胞宮相應(yīng)，有行氣利水、疏理肝腎、通經(jīng)調(diào)血的作用[12]291。子宮為經(jīng)外奇穴，內(nèi)通子宮，為女子蓄血之處，能活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛。取中極以調(diào)經(jīng)，取子宮以開胞門，行氣清熱祛濕以通經(jīng)。新方6（次髎、地機(jī)、關(guān)元俞、十七椎、神闕）中，地機(jī)乃脾經(jīng)之郄穴，氣血之所聚，可調(diào)和氣血、活血理血[14]，有健脾滲濕以調(diào)經(jīng)的作用；十七椎乃經(jīng)外奇穴，為足太陽(yáng)、足少陰及督脈所過(guò)之處，可通調(diào)三經(jīng)[16]，針刺十七椎取其通調(diào)陽(yáng)經(jīng)之氣，氣行則血行，起通則不痛之意[17]。次髎位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上，為八髎穴之一，可調(diào)經(jīng)理氣、行血散瘀。

6 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)治療原發(fā)性痛經(jīng)的針灸處方取穴規(guī)律及組方規(guī)則進(jìn)行分析和提煉，得到的穴位組合和核心處方可為臨床治療原發(fā)性痛經(jīng)提供參考方案，為形成腧穴配伍優(yōu)選方案提供基礎(chǔ)來(lái)源，亦可為挖掘分析針灸治療其他病證的選穴配伍規(guī)律提供借鑒。

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