許健 黃秀清 周純 張其樂 于娟 楊杰

衢州市人民醫(yī)院 浙江，衢州 324000

腦血管病近年在中國已躍升為首位死因，是導(dǎo)致成年人長期殘疾的主要原因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率特點(diǎn)[1]。腦卒中后患肢痙攣是因?yàn)楦呒壷袠袉适Φ图壷袠械目刂?，表現(xiàn)為原始的低級中樞控制下的異常運(yùn)動(dòng)模式，嚴(yán)重影響后期的康復(fù)治療。Bobath技術(shù)作為神經(jīng)發(fā)育療法（neuro developmental treatment，NDT） 的重要組成部分，是以控制痙攣、誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)模式為目的的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，臨床常用于治療痙攣性偏癱。推拿作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是解除肌肉緊張、緩解痙攣的有效方法，通過舒筋活絡(luò)、調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行從而使肢體陰陽趨于平衡狀態(tài)。將Bobath技術(shù)和中醫(yī)推拿相結(jié)合有異曲同工之妙，也是將中醫(yī)理論與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論聯(lián)合運(yùn)用的典范。本研究以Bobath技術(shù)的各種操作方法與步驟為基礎(chǔ)，穿插中醫(yī)推拿手法，力求使兩者有機(jī)融合，更好地服務(wù)于臨床，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年8月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中早期康復(fù)并伴有肢體痙攣患者90例，根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽取數(shù)字分為治療組和對照組，每組各45例。兩組患者在性別、年齡、病程及發(fā)病類型上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》[2]及《中國腦出血診治指南（2014）》[3]中的診斷要點(diǎn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腦血管意外為首次發(fā)病，且病程＜6個(gè)月；②經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血；③偏癱側(cè)肢體肌張力增高（肘、膝關(guān)節(jié)改良Ashworth評分≥1分）；④年齡在20周歲以上，80周歲以下；⑤神志清楚，生命體征平穩(wěn)，沒有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病能配合治療；⑥患者知情同意并且能堅(jiān)持治療。

表1 兩組患者各項(xiàng)基本參數(shù)比較

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腦血管病患者，因其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起肢體痙攣的患者，如顱腦外傷、周圍神經(jīng)麻痹等；②精神病障礙或嚴(yán)重情感障礙（重度抑郁、焦慮等）患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療未滿4周，或未按規(guī)定治療者；②康復(fù)治療過程中顱內(nèi)病情變化，頭顱影像學(xué)提示梗塞灶或出血灶增大，或新發(fā)腦血管疾?。虎鄄∏椴环€(wěn)定，康復(fù)治療期間并發(fā)其他疾病影響康復(fù)治療。

1.6 治療方法 治療組和對照組共同治療方法：①康復(fù)護(hù)理，良肢位擺放；②基礎(chǔ)藥物治療，給予調(diào)控血壓、血糖、血脂藥物，腦梗死患者加用抗血小板凝聚藥物等對癥治療；③床旁康復(fù)治療，包括電療、針刺、氣壓肢體治療、Motomed訓(xùn)練等。

對照組患者根據(jù)康復(fù)評定情況，應(yīng)用基于Bobath技術(shù)穿插常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法，根據(jù)患肢康復(fù)評定情況逐步開展以下治療方法：①上肢訓(xùn)練。要求患者頭部面向患側(cè)，完成以下訓(xùn)練：a.肩部訓(xùn)練。行盂肱關(guān)節(jié)滑動(dòng)與牽引，治療師內(nèi)側(cè)手置于患者腋窩頂部緊貼肱骨頭內(nèi)側(cè)，拇指在腋前，其余四指在腋后，另一只手握住肘關(guān)節(jié)，將肱骨向外側(cè)、內(nèi)側(cè)輕推，前后側(cè)滑移運(yùn)動(dòng)，并帶動(dòng)患肢使其慢慢地做內(nèi)收、上舉、外展、下壓和環(huán)行運(yùn)動(dòng)；b.肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)及被動(dòng)鍛煉。治療師一只手固定患者肩部,另一手使患側(cè)的肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展，手掌向上并慢慢接觸前胸，手背向下慢慢接觸床面，如此重復(fù)活動(dòng)，然后再用一手固定患者肘關(guān)節(jié)，另一手握住前臂遠(yuǎn)端，繼續(xù)做旋前、旋后運(yùn)動(dòng)；c.腕部及手的訓(xùn)練。保持上臂處于水平位，肘關(guān)節(jié)則最大限度地處于伸展位，治療師一手與患者合掌，要求患者拇指在治療師拇指上方，治療師另一手固定患肢前臂，將患者腕關(guān)節(jié)牽拉、擠壓、背曲等訓(xùn)練，并慢慢活動(dòng)其各指關(guān)節(jié)。②下肢訓(xùn)練。a.患者仰臥位，要求頭部呈伸展位，對患側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)不斷擠壓及牽拉，從而改善患者的深感覺；b.坐位下提腿及屈膝訓(xùn)練，治療師托住患側(cè)足部保持背曲、外翻位，協(xié)助患者反復(fù)上提腿鍛煉，并將膝部屈曲超過90°，在足跟不離地情況下反復(fù)做膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展運(yùn)動(dòng)；c.足跟著地訓(xùn)練，協(xié)助患者屈曲膝關(guān)節(jié)、背屈踝關(guān)節(jié)，放下足跟，并逐步增加患肢下壓。③指導(dǎo)起坐及站立行走訓(xùn)練，治療師通過對患者身體關(guān)鍵部位（中心控制點(diǎn)：頭部、軀干、胸骨中下段；近端控制點(diǎn)：肩峰、髂前上棘；遠(yuǎn)端控制點(diǎn)：拇指、踇趾）上的手法操作來抑制異常的姿勢反射和降低肌張力，引出或促進(jìn)正常的肌張力、姿勢反射和平衡反應(yīng)。

治療組患者根據(jù)康復(fù)評定情況，應(yīng)用基于Bobath技術(shù)穿插推拿手法：①全身放松訓(xùn)練?；颊呷「┡P位，治療師在患者背部脊柱兩側(cè)豎直肌行一指禪及法，用肘推法施術(shù)于患側(cè)臀部及下肢后側(cè)，要求配合腰后伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)同時(shí)配合髖外展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，然后按揉大椎、膈俞、腎俞、命門、大腸俞穴以酸脹為度。②上肢訓(xùn)練。a.利用非對稱性緊張性頸反射（asymmetrical tonic neck reflex），患者取坐位頭部面向患側(cè)，治療師一手托著患側(cè)上肢，另一手對患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍及上臂外側(cè)反復(fù)施行拿法，對肩井和肩關(guān)節(jié)周圍施法，并配合肩關(guān)節(jié)上舉、外展的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；b.按揉肩內(nèi)陵穴、曲池、合谷穴，以酸脹為度；c.做托肘搖肩、握腕搖肘及握掌搖腕法；d.對上臂及前臂后群肌施拍法。③下肢訓(xùn)練。a.患者取仰臥位頭部呈伸展位，下肢輕度屈髖、屈膝，內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，背屈踝、趾，對抗下肢的伸肌痙攣模式，治療師對大腿及小腿前群肌施擦法，對大腿及小腿后群肌施拿法；b.按揉環(huán)跳、承扶、委中、足三里、承山、昆侖、解溪穴，以酸脹為度；c.做扶膝搖髖、握踝搖膝及握足搖踝法；d.對大腿及小腿后群肌施拍法；e.余參照上述Bobath療法。

對照組及治療組均采用治療師和患者一對一治療方式，每天1次，每次40分鐘，每周訓(xùn)練6次，連續(xù)治療4周。中醫(yī)推拿手法由推拿醫(yī)師統(tǒng)一指導(dǎo)，療效評估由另一治療師統(tǒng)一做研究前后評定。

1.3 療效評定 ①痙攣程度用改良的Ashworth量表（MAS）評定[4]，按痙攣程度不同分為 0、1、1+、2、3、4級，按1～6分計(jì)分；②采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分（FMA）評估軀體運(yùn)動(dòng)功能[5]，其中上肢33項(xiàng)共66分，下肢17項(xiàng)共34分，總分100分；③采用Barthel指數(shù)評定日常生活（ADL）能力[6]，總分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患肢痙攣改善情況 治療前兩組患者患側(cè)上下肢肌張力均較高，MAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過4周治療，治療組和對照組患者患側(cè)上下肢MAS均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者在治療后患側(cè)上下肢MAS評分相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 患肢功能改善情況 治療前兩組患者偏癱側(cè)肢體功能障礙均較明顯，F(xiàn)MA評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在4周治療后，治療組和對照組患者FMA評分均較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但相比對照組，治療組患者FMA評分升高更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表2 兩組患者偏癱側(cè)肢體改良Ashworth評分（MAS）比較

2.3 日常生活能力評定 兩組患者在治療前Barthel指數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過4周治療，治療組和對照組患者Barthel指數(shù)均較治療前明顯升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），相比對照組，治療組患者Barthel指數(shù)提高更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者FMA評分及Barthel指數(shù)比較

3 討論

3.1 腦卒中后痙攣性癱瘓的特征及機(jī)制 痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的特征之一。腦卒中偏癱患者的患側(cè)肌肉會(huì)逐步出現(xiàn)不同程度的痙攣，患者的姿勢和運(yùn)動(dòng)往往僵硬而典型，上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，肘、腕關(guān)節(jié)和手部關(guān)節(jié)屈曲，下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式，出現(xiàn)髖、膝關(guān)節(jié)伸直和踝關(guān)節(jié)跖屈。痙攣狀態(tài)嚴(yán)重影響著患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活質(zhì)量，同時(shí)也影響著患側(cè)肢體功能的康復(fù)進(jìn)程。因此，對卒中后早期干預(yù)治療，抑制患肢痙攣，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，從而建立正常運(yùn)動(dòng)模式是康復(fù)治療關(guān)鍵。對于卒中后痙攣的發(fā)病機(jī)理，目前尚未完全明確，一般認(rèn)為由于高級運(yùn)動(dòng)中樞受損，對低位運(yùn)動(dòng)中樞的調(diào)控及抑制作用中斷，使得低級中樞原始功能釋放，運(yùn)動(dòng)環(huán)路興奮性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致患者患側(cè)肢體肌張力增高而出現(xiàn)痙攣狀態(tài)[7]。也有學(xué)者提出痙攣系上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起的感覺-運(yùn)動(dòng)控制障礙，表現(xiàn)為肌肉間歇性或持續(xù)性的不自主收縮[8]，并首次提出神經(jīng)反射以外的肌源性因素。

3.2 采用Bobath理論技術(shù)穿插中醫(yī)推拿手法的可行性及療效探討 Bobath技術(shù)是以神經(jīng)發(fā)育規(guī)律為基礎(chǔ)，以控制痙攣、誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)模式為目的的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，主要是針對中樞系統(tǒng)損傷所致的姿勢張力、運(yùn)動(dòng)、功能障礙的患者進(jìn)行評定、治療等的解決方法[9]。通過對Bobath理論系統(tǒng)的不斷研究，其理論體系也日趨完善，研究認(rèn)為對于痙攣性偏癱的肌張力改善療效確切[10-11]，近些年的報(bào)道也證實(shí)Bobath技術(shù)聯(lián)合其他康復(fù)技術(shù)是可行的并且療效顯著[12-13]。本次研究所采用的康復(fù)治療技術(shù)就是以Bobath理論為基礎(chǔ)，綜合應(yīng)用其一些關(guān)鍵技術(shù)如反射性抑制模式、促進(jìn)姿勢反射、控制關(guān)鍵點(diǎn)及以任務(wù)為導(dǎo)向的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練等方法，通過應(yīng)用上述方法緩解患肢肌張力。對照組采用康復(fù)治療師對痙攣性偏癱常用的治療方法，即常規(guī)采用Bobath部分理論技術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、牽伸等運(yùn)動(dòng)治療方法改善患肢功能。而觀察組在同樣以Bobath理論技術(shù)為基礎(chǔ)，同時(shí)穿插中醫(yī)推拿方法，如一指禪、拿法、法、搖法及穴位按壓等手法，通過各種推拿手法作用于患肢體表、肌膚、筋骨，同樣可以起到緩解痙攣的作用。且推拿手法以中醫(yī)陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)等理論為基礎(chǔ)，通過手法運(yùn)用可以起到疏經(jīng)通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、行氣活血的作用。因推拿基本以被動(dòng)的手法作用于患肢為主，缺乏患者的主觀能動(dòng)性，且不能調(diào)動(dòng)患者訓(xùn)練的積極性，而Bobath方法能夠彌補(bǔ)推拿的不足。它的基本觀點(diǎn)是，根據(jù)人體正常發(fā)育規(guī)律，引導(dǎo)患者逐步學(xué)會(huì)正常運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作模式，并給予患者正常運(yùn)動(dòng)感覺的輸入，引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)如何進(jìn)行姿勢控制及維持平衡，訓(xùn)練患者的翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)及誘導(dǎo)患者的其他保護(hù)性反應(yīng)的出現(xiàn)。因此，兩者如果能夠有機(jī)地融合，取長補(bǔ)短，中西合用，將進(jìn)一步豐富康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論體系，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)精髓，有利于減少中風(fēng)患者病殘率。通過研究證實(shí)，在利用Bobath技術(shù)同時(shí)，穿插一些中醫(yī)的推拿手法是行之有效的。

3.3 中醫(yī)對腦卒中后痙攣性偏癱的認(rèn)識及本次研究觀點(diǎn) 中風(fēng)后痙攣性偏癱屬中醫(yī)學(xué)“痙證”“筋病”范疇，早在《靈樞·刺節(jié)真邪》篇中就有“筋攣”的記載。中醫(yī)推拿治療中風(fēng)后肢體功能障礙起源較早，《素問玄機(jī)原病式》記載：“所謂中風(fēng)口噤筋脈緊急者，……宜早令導(dǎo)引按摩，自己不能省，令人以屈伸按摩挽之，使筋稍得舒緩，即氣得通行?！盵14]推拿作為一種自然療法，沒有藥物的毒副作用，更是一種無創(chuàng)傷療法，是治療中風(fēng)后偏癱的常用手段之一。中醫(yī)推拿對改善中風(fēng)偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能及提高日常生活能力療效顯著，但對中風(fēng)偏癱患者的痙攣程度改善觀點(diǎn)不一[15-18]。通過對比本次研究結(jié)果，采用Bobath技術(shù)穿插推拿手法對中風(fēng)恢復(fù)期患者肌痙攣的改善程度并不優(yōu)于基于Bobath技術(shù)的常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法，但對患肢的功能改善及日常能力的提高效果顯著。當(dāng)然，Bobath技術(shù)和中醫(yī)推拿是在兩個(gè)不同理論體系指導(dǎo)下發(fā)展的，如何將兩種理論更好地融會(huì)貫通，將兩種治療方法更好地穿插銜接，需進(jìn)行更多的臨床探索。

[1]高一鷺，王文志.腦血管病流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：337-340.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國腦出血診治指南（2014）[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：435-444.

[4]魏鵬緒.關(guān)于改良Ashworth量表的探討[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（1）：67-68.

[5]聶鵬坤，楊華，趙曉峰，等.中風(fēng)患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評價(jià)一致性檢驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36（11）：1827-1829.

[6]侯東哲，張穎，巫嘉陵，等.中文版Barthel指數(shù)的信度與效度研究[J].臨床薈萃，2012，27（3）：219-221.

[7]Young RR.Spasticity:a review[J].Neurology,1994,44:S12-S20.

[8]Pandyan AD,Gregoric M,Barnes MP,et al.Spasticity:clinical perceptions,neurological realities and meaningful measurement[J].Disabil Rehabil,2005,27(1-2):2-6.

[9]林婕，唐占英，金晟，等.Bobath康復(fù)療法的研究進(jìn)展.神經(jīng)損傷與功能重建[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9（6）：515-518.

[10]章曉峰，葉祥明.新Bobath技術(shù)對腦卒中后患者上肢康復(fù)的療效研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2015，14（9）：860-862.

[11]樊留博，劉寶華，田瑛，等.基于Bobath理念的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練對痙攣性偏癱患者干預(yù)效應(yīng)的臨床研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（9）：1405-1407.

[12]胡正永，湯從智，殷錦霞，等.懸吊運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合Bobath療法對腦卒中后偏癱患者下肢功能恢復(fù)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2017，39（11）：827-829.

[13]王飛，張麗娟，王建華，等.梅花針關(guān)鍵點(diǎn)叩刺結(jié)合Bobath療法治療偏癱痙攣狀態(tài)：隨機(jī)對照研究[J].中國針灸，2015，35（8）：781-784.

[14]曾慶云，謝雁鳴，王永炎，等.從古代文獻(xiàn)探討推拿治療中風(fēng)的源流與發(fā)展[J].遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（3）：423-424.

[15]李惠蘭，徐基民，盧虎英，等.中醫(yī)推拿顫法對腦卒中痙攣的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（5）：456-457.

[16]邸鴻雁，材孝林，李雯雯，等.表里兩經(jīng)推拿法對腦卒中后上肢痙攣患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的影響[J].四川中醫(yī)，2016，34（4）：185-186.

[17]孫萍萍，齊瑞.推拿治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的臨床電生理研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（10）：1850-1852.

[18]嚴(yán)連鳳，勵(lì)建安，朱毅，等.推拿治療腦卒中后痙攣的Meta分析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（12）：1566-1568.