心力衰竭(心衰)是因心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征,是目前最重要的心血管病之一[1]。近年來逐漸出現(xiàn)一些新型生物學(xué)標(biāo)志物,如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3,可用于心力衰竭的預(yù)后評估及危險分層,但目前腦利鈉肽仍然是用于心力衰竭診斷及預(yù)后評估的主要標(biāo)志物[2]。對于嚴(yán)重腎功能不全合并心衰的病人,N末端-腦鈉肽前體(NT-proBNP)的診斷特異性及對病情評估的價值顯著降低[3],急需更好的生物學(xué)標(biāo)志物協(xié)助心衰的診斷和評估。傳統(tǒng)的腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125(CA125)除用于婦科腫瘤的篩查及監(jiān)測之外,在心衰的診治過程中也具有重要的參考價值[4-7],本研究旨在探究CA125對于心衰的診斷及病情評估的參考價值,尤其是針對心力衰竭合并嚴(yán)重腎功能不全的病人。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2014年1月至2017年8月期間診斷為心功能不全的住院病人,排除惡性腫瘤、胸腔積液、自身免疫病及慢性阻塞性肺疾病后共納入270例。所有病人的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會發(fā)布的《中國心力衰竭診斷及治療指南》,其中男143例,女127例,平均年齡(72.50±13.69)歲,根據(jù)紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級,Ⅰ級70例,Ⅱ級83例,Ⅲ級81例,Ⅳ級36例。根據(jù)估測的腎小球?yàn)V過率(eGFR)分組,其中eGFR<30 ml/(min·1.73m2)50例(嚴(yán)重腎功能不全),eGFR≥30 ml/(min·1.73m2)220例。

1.2 研究方法 病人入院后采集空腹末梢靜脈血,采用化學(xué)發(fā)光法檢測CA125和NT-proBNP,并行二維超聲心動圖檢查,測定左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)及左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension,LVDd)。所有病人根據(jù)CKD-EPI公式計(jì)算eGFR,并根據(jù)《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[8]篩選出腎小球?yàn)V過率重度下降及嚴(yán)重腎功能不全的病人。

2 結(jié)果

2.1 全體病人CA125及NT-proBNP水平與心功能分級的關(guān)系 270例病人血CA125和NT-proBNP水平均隨NYHA分級增加而升高,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 全體病人CA125及NT-proBNP水平與心功能分級的關(guān)系

注:與心功能Ⅰ級比較,*P<0.05;與心功能Ⅱ級比較,△P<0.05;與心功能Ⅲ級比較,#P<0.05

2.2 全體病人CA125與NT-proBNP水平及二維超聲心動圖參數(shù)的關(guān)系 血CA125水平與NT-proBNP水平呈正相關(guān)(r=0.66,P<0.01),與LVEF水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.51,P<0.01),與LVDd水平呈正相關(guān)(r=0.36,P<0.01)。

2.3 CA125水平對心衰的診斷價值 270例病人根據(jù)血CA125水平診斷心衰的ROC曲線分析結(jié)果顯示:CA125診斷心衰的曲線下面積(AUC)為0.89,P<0.01。見圖1。選取CA125水平31.66 kU/L為診斷心衰的切點(diǎn),其診斷靈敏度為70.94%,特異度達(dá)92.81%。

圖 CA125診斷心衰的ROC曲線

2.4 心衰合并嚴(yán)重腎功能不全的病人NT-proBNP及CA125水平與心功能分級關(guān)系 在50例心衰合并嚴(yán)重腎功能不全的病人中,血NT-proBNP水平在各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.2,P=0.11)。而血CA125水平隨心功能分級增加而升高,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 心衰合并嚴(yán)重腎功能不全病人NT-proBNP及CA125水平與心功能分級關(guān)系

NYHA心功能分級 n CA125(kU/L) NT-proBNP(ng/L) 心功能Ⅰ級1126.38±36.614827±10143心功能Ⅱ級1316.68±8.504717±9193心功能Ⅲ級1553.31±51.94591±8173心功能Ⅳ級11119.7±69.40?△#13768±11420

注:與心功能Ⅰ級比較,*P<0.05;與心功能Ⅱ級比較,△P<0.05;與心功能Ⅲ級比較,#P<0.05

2.5 心衰合并嚴(yán)重腎功能不全病人CA125對心衰的診斷價值 對50例嚴(yán)重腎功能不全的心衰病人血CA125水平進(jìn)行心衰診斷的ROC曲線分析,結(jié)果顯示:CA125診斷心衰的AUC為0.85,P<0.01。見圖2。選取血CA125水平45.20 kU/L為診斷心衰的切點(diǎn),靈敏度為65.38%,特異度達(dá)95.83%。

圖2 CA125診斷心衰合并嚴(yán)重腎功能不全病人的ROC曲線

3 討論

心衰是各種心臟疾病嚴(yán)重的終末階段,是老年人最常見的心血管病之一,NT-proBNP是目前公認(rèn)的心衰診斷及評估慢性心衰預(yù)后和嚴(yán)重程度的重要生物學(xué)標(biāo)志物[9]。CA125是目前最常用的婦科腫瘤標(biāo)志物,用于卵巢腫瘤的篩查、診斷及監(jiān)測等,研究發(fā)現(xiàn)其與心衰具有明顯的相關(guān)性。

本研究主要分析了在老年心衰病人中血CA125及NT-proBNP的水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CA125水平隨心功能分級的增加而升高,且CA125與NT-proBNP呈顯著正相關(guān),與LVEF呈負(fù)相關(guān),與LVDd呈正相關(guān)。以CA125濃度=31.66 kU/L為診斷心力衰竭的切點(diǎn),其診斷靈敏度為70.94%,特異度達(dá)92.81%。這說明在心衰病人中,CA125與NT-proBNP有著良好的相關(guān)性,可做為一種心衰診斷生物學(xué)標(biāo)志物。此外,有研究表明:心衰治療后血CA125水平亦有顯著下降,再次肯定了CA125在心衰診治過程中的臨床價值[10]。心衰病人血CA125水平升高的具體機(jī)制尚未完全明確,目前認(rèn)為心衰病人液體負(fù)荷過多,可導(dǎo)致組織淤血及間皮細(xì)胞流體靜壓升高,可引起白細(xì)胞介素-10、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等的合成及釋放增加[11],在機(jī)械應(yīng)力及炎癥過程作用下刺激間皮細(xì)胞合成CA125,其中漿膜腔積液所致間皮細(xì)胞機(jī)械拉伸起重要作用[12-13]。

本研究納入了50例平均年齡為(75.10±10.68)歲的嚴(yán)重腎功能不全的心衰病人, 其NT-proBNP水平在各NYHA分級組間無差異,而CA125水平隨NYHA心功能分級增加而升高,且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以CA125濃度=45.20 kU/L為診斷心衰的切點(diǎn),其特異度高達(dá)95.83%。NT-proBNP主要通過腎小球?yàn)V過而清除[14],而老年心衰病人常合并腎功能不全,其腎小球?yàn)V過率下降,可引起NT-proBNP體內(nèi)堆積,導(dǎo)致血NT-proBNP水平升高,從而無法準(zhǔn)確用于此類病人心衰的診斷及預(yù)后評估。而CA125水平與心衰的嚴(yán)重程度有較好的相關(guān)性,并且其分子量較大,無法通過透析膜,血液透析對血CA125水平影響較小[15],因此,嚴(yán)重腎功能不全及接受血液透析的病人循環(huán)中CA125水平穩(wěn)定性較好。由此可見,對于嚴(yán)重腎功能不全的病人,NT-proBNP對心衰的診斷特異性明顯下降,而CA125可彌補(bǔ)NT-proBNP在此類病人心衰診斷和病情評估中的不足。老年人往往伴隨不同程度的eGFR下降,因此血CA125水平的測定在老年心衰病人的診治過程中具有重要的參考價值。

綜上,目前NT-proBNP仍然是心衰診斷中非常靈敏的生物學(xué)標(biāo)志物,CA125與NT-proBNP及二維超聲心動圖參數(shù)具有良好的相關(guān)性。然而NT-proBNP水平受腎功能影響較大,在腎功能不全病人中診斷特異性較差。故對于嚴(yán)重腎功能不全的病人,在檢測NT-proBNP的同時,聯(lián)合檢測CA125(以45.20 kU/L為切點(diǎn)),可提高心衰診斷的特異性,從而更精確地完成心衰的診斷和病情評估。

[]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

[2] Yancy CW,Jessup M,Bozkurt B,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,62(16):e147-e239.

[3] Tagore R,Ling LH,Yang H,et al.Natriuretic peptides in chronic kidney disease[J].Clin J Am Soc Nephrol,2008,3(6):1644-1651.

[4] Méndez AB,Ordoez-Llanos J,Ferrero A,et al.Prognostic value of increased carbohydrate antigen in patients with heart failure[J].World J Cardiol,2014,6(4):205-212.

[8] 上海慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)及規(guī)范化診治與示范項(xiàng)目專家組,高翔,梅長林. 慢性腎臟病篩查診斷及防治指南[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2017,37(1):28-34.

[9] Oremus M,Don-Wauchope A,McKelvie R,et al.BNP and NT-proBNP as prognostic markers in persons with chronic stable heart failure[J].Heart Fail Rev,2014,19(4):471-505.

[10] 馮會英,馮國鵬,高瑾,等.血清糖類抗原與N末端B型利鈉肽原在腎功能衰竭合并心力衰竭患者中的診斷價值[J].中國循環(huán)雜志,2015,30(4):359-362.

[11] Kosar F,Aksoy Y,Ozguntekin G,et al.Relationship between cytokines and tumour markers in patients with chronic heart failure[J].Eur J Heart Fail,2006,8(3):270-274.

[12] Huang F,Chen J,Liu Y,et al.New mechanism of elevated CA125 in heart failure: the mechanical stress and inflammatory stimuli initiate CA125 synthesis[J].Med Hypotheses,2012,79(3):381-383.

[13] Huang F,Zhang K,Chen J,et al.Elevation of carbohydrate antigen 125 in chronic heart failure may be caused by mechanical extension of mesothelial cells from serous cavity effusion[J].Clin Biochem,2013,46(16-17):1694-1700.

[14] Martinez-Rumayor A,Richards AM,Burnett JC,et al. Biology of the natriuretic peptides[J]. Am J Cardiol, 2008,101(3A):3-8.

[15] 黃繼義,江德文,張燕林,等. 慢性腎功能衰竭血液透析患者癌抗原125檢測結(jié)果分析[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,43(5):402-403.