馮 艷，楊 君，劉欣彤（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年病科，重慶400016）

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨質(zhì)量受損及骨強度降低，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。老年綜合評估（CGA）是對老年患者的疾病、體能、認知、心理、社會和經(jīng)濟等多層面進行全面評估，已經(jīng)成為老年醫(yī)學實踐中不可缺少的工具之一[2]。在國外，CGA已經(jīng)被廣泛用于醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)、護理院等[3]。以?？撇》坷夏旯琴|(zhì)疏松癥患者為應用平臺，以護理為切入點，基于CGA的臨床護理干預實踐尚屬空白，目前國內(nèi)以醫(yī)院為基礎的CGA工作開展非常有限，仍值得廣大的醫(yī)學工作者進一步深入研究和探討[4]。老年人骨質(zhì)疏松癥病程進展緩慢，由于知識缺乏等因素影響，病情極容易被忽視，如不及時加以治療及健康指導，極易引發(fā)機體多處骨折，嚴重影響老年人生活質(zhì)量[5]。本科于2016年1月至2017年9月將CGA應用于老年骨質(zhì)疏松癥患者護理中，在提高患者生活質(zhì)量、減少護理安全不良事件發(fā)生率等方面取得了較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年9月本院青杠養(yǎng)護中心老年骨質(zhì)疏松癥患者86例為研究對象，其中男 54例，女 32例；年齡 65～93歲，平均（79.74±6.62）歲。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組43例，觀察組43例。所有患者均簽署知情同意書。納入標準：（1）年齡大于 60 歲；（2）神志清楚；（3）符合骨質(zhì)疏松癥診斷標準，雙能X線骨密度儀（DXA）測量的骨密度為目前通用的骨質(zhì)疏松癥診斷指標，對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，建議參照世界衛(wèi)生組織推薦的診斷標準，即骨質(zhì)疏松癥診斷標準為T小于或等于－2.5。剔除標準：（1）不愿意參加本研究；（2）語言溝通交流障礙者；老年癡呆患者；伴嚴重并發(fā)癥或急危重癥患者；在治療過程中，中途退出研究者。兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度、疼痛程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組給予老年骨質(zhì)疏松癥患者護理常規(guī)，包括飲食、運動、用藥及疾病知識指導、協(xié)助臨床檢查，日常護理每日的護理工作量根據(jù)患者情況完成[6]。

1.2.2 觀察組 （1）建立CGACGA檔案。觀察組在對照組常規(guī)護理的基礎上，由老年科主任、護士長、主管醫(yī)師、主管護士、CGA師、營養(yǎng)師等成立CGA團隊。參照國內(nèi)外CGA相關資料，根據(jù)老年患者疾病特點，團隊討論，自行整合設計，確定CGA量表評估內(nèi)容。軀體健康方面評估內(nèi)容包括個人基本信息、生活行為與社會功能評估、生活喜好、睡眠情況、基本數(shù)據(jù)測量、實驗室輔助檢查、多重共病問題評估、營養(yǎng)狀態(tài)評估（NRS2002）；生活能力方面評估包括老年日常生活能力評估量表（ADL）、生活品質(zhì)問題評估、視力評估、聽力評估、溝通能力評估、尿失禁情況、排便情況、疼痛數(shù)字評分法、跌倒風險評估、壓瘡評估表；精神健康方面評估包括老年抑郁（GDS）篩查、簡易智能量表（MMSE）。（2）制訂護理目標與實施護理措施。由CGA師對觀察組患者在入院24～72 h內(nèi)完成CGA評估，建立CGA檔案。針對評估的具體結(jié)果，由綜合評估團隊討論，結(jié)合患者的個體化情況，制訂科學、全面、規(guī)范、個性化的護理計劃并組織實施。對于篩查評估為陽性結(jié)果的患者在醫(yī)護站護理人員管床一覽表對應的床號貼上標簽，以便提醒護理人員關注患者存在的問題[7]，同時于患者床頭卡貼上“CGA”標識，主管護士并將陽性結(jié)果納入護理問題，制訂個體化、詳細具體的護理目標、護理計劃，實施動態(tài)護理措施，并記錄在護理病歷中，于書面及床旁交接班。護士長負責護理質(zhì)量控制，評價護理目標是否實現(xiàn)。護理目標分為“部分實現(xiàn)”“完全實現(xiàn)”2級。每項護理目標完全實現(xiàn)后才能停止該護理計劃，若不能實現(xiàn)，納入綜合評估團隊討論，分析原因，提出整改措施。主管護士根據(jù)NRS評分，給予按摩、理療等物理方法，以及音樂、心理等治療方法緩解患者疼痛。若疼痛劇烈者，可根據(jù)主管醫(yī)師治療方案，必要時給予止痛藥。對有視力及聽力障礙、日常生活能力下降、有跌倒風險的患者給以不同程度的生活照顧，并從住院環(huán)境、患者自身的平衡能力、是否存在糖尿病及體位性低血壓等情況，采取預防跌倒措施和健康教育，告知患者運動、站立、移位、如廁、洗澡、衣著及輔助用具使用等注意事項[8]，告知其一旦發(fā)生跌倒后的后果及嚴重程度，讓患者思想上重視，并配合執(zhí)行健康教育。通過Braden評估出壓瘡高?；颊撸貏e是長期臥床的患者，通過保持患者皮膚清潔干燥，減少剪切力和摩擦力，定時翻身，使用減壓工具、補充營養(yǎng)等護理措施，積極預防，防止壓瘡發(fā)生。CGA能夠發(fā)現(xiàn)某些對老年營養(yǎng)產(chǎn)生影響的潛在問題（如慢性疼痛及焦慮抑郁影響食欲，牙齒問題、日常生活自理能力下降及家庭社會支持不夠影響進食），對發(fā)現(xiàn)的問題進行科學干預，改善老年患者情緒及攝食量，進而改善其營養(yǎng)狀態(tài)[9]。在營養(yǎng)師的指導下合理膳食，多食含高鈣食物及蔬菜水果，養(yǎng)成定時排便習慣，保證充足的飲水量，防止便秘的發(fā)生。結(jié)合老年患者特殊的生理心理狀態(tài)及社會因素等制訂個體化方案，減少“處方瀑布”，同時臨床藥師對老年患者還需給予適當?shù)挠盟幗逃?，提高老年患者的用藥依從性[10]。通過應用CGA，能及時發(fā)現(xiàn)患者不良情緒，從而引導患者盡量避免采取消極的應對方式，多采取積極應對方式，以提高生活質(zhì)量[11]。

表1 兩組患者CGA干預后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表1 兩組患者CGA干預后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

項目生活領域心理領域獨立性領域社會關系領域環(huán)境領域精神支柱/個人信仰/宗教領域干預前干預后觀察組11.98±2.37 11.70±1.98 12.63±2.83 11.91±2.16 11.53±2.31 11.15±1.46對照組11.12±2.04 11.91±2.09 12.30±2.03 11.79±2.30 11.98±2.77 10.85±1.91 t P t P 1.868 0.499 0.548 0.227 0.922 0.417 0.069 0.620 0.587 0.821 0.362 0.684觀察組14.95±2.10 15.30±3.43 14.67±3.56 14.56±2.49 14.02±2.41 11.08±0.49對照組12.72±1.59 12.28±1.88 12.63±2.08 12.35±2.29 12.14±2.61 12.38±2.57 7.971 6.146 3.122 4.735 2.701 1.915 0.000 0.000 0.003 0.000 0.010 0.080

1.2.3 評價效果 住院6個月后對兩組患者身體狀況和生活質(zhì)量等方面采用生活質(zhì)量量表WOHQL-100進行評價，合計24個問題，包括6個內(nèi)容：生理與心理、獨立性與社會關系、環(huán)境與個人信仰/精神支柱/宗教。每個問題按程度由輕到重計1～5分，評分越高提示生活質(zhì)量越好。主管護士在入院當天和6個月后分別完成量表調(diào)查，2次調(diào)查有效回收率均為100.00%，比較兩組患者生活質(zhì)量的變化；比較兩組患者住院期間跌倒墜床發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理 本研究的統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者CGA干預后生活質(zhì)量評分比較 CGA評估前兩組患者各項評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。住院6個月后，觀察組患者在精神支柱、個人信仰、宗教領域與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而在生理與心理、獨立性與社會關系、環(huán)境領域方面生活質(zhì)量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者護理安全不良事件發(fā)生率比較 觀察組患者跌倒/墜床0例，對照組患者跌倒/墜床發(fā)生5例。觀察組患者護理安全不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.309，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理安全不良事件發(fā)生率比較

3 討 論

經(jīng)過CGA后發(fā)現(xiàn)，觀察組老年骨質(zhì)疏松癥患者不同程度存在老年綜合征或老年問題，因此必須引起臨床治療護理工作者的重視[12]。對發(fā)現(xiàn)的潛在老年綜合征問題，以患者為中心實施多學科聯(lián)合干預，改善患者功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。

觀察組患者在精神支柱/個人信仰/宗教領域方面與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但在其他生理與心理、獨立性與社會關系、環(huán)境領域方面生活質(zhì)量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。老年骨質(zhì)疏松癥患者大多缺乏對疾病的相關知識，較難改變自身飲食習慣，對疼痛的耐受力較差，對骨折風險認識不足，自理能力較低，從而影響了自身的生活質(zhì)量。CGA順應了現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，主動及時了解老年骨質(zhì)疏松癥患者的病情和功能狀態(tài)、心理和社會需求，從而提煉護理問題，制訂個性化的護理方案，這在完善老年骨質(zhì)疏松癥患者護理、提高其生活質(zhì)量水平方面具有重要應用價值[13]。

觀察組患者護理安全不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，如何預防跌倒/墜床，減少骨折發(fā)生的風險，也是臨床護理工作的重點。通過CGA后，主管護士采用Morse表篩選出跌倒中、高危風險的患者，并重點給予包括環(huán)境、燈光、地面、選擇防滑鞋襪、正確使用助行器、活動指導、特殊藥物使用等預防跌倒/墜床的健康宣教，并及時評價健康教育的效果。這能提高患者安全防范意識，減少護理安全不良事件發(fā)生率。

主管護士通過參與CGA團隊，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)臨床護理工作模式，更全面系統(tǒng)掌握CGA內(nèi)容，以患者為中心，通過關注患者的自理能力、功能狀態(tài)、跌倒、壓瘡、疼痛、營養(yǎng)等風險，以及心理、社會支持系統(tǒng)等問題，有計劃、有目的地給予疾病相關健康教育，指導患者改變生活方式，以提高老年專科護士的綜合能力，提高老年骨質(zhì)疏松癥患者的整體護理質(zhì)量。

綜上所述，CGA可在老年骨質(zhì)疏松癥患者中應用推廣。但是，由于目前全國缺乏統(tǒng)一的CGA量表，取樣僅僅在本院青杠養(yǎng)護中心，樣本數(shù)量有限，地域局限，研究時間有限，對遠期效果有待進一步的追蹤和明確。

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