張慶普，夏文衛(wèi)（鄭州市惠濟(jì)區(qū)人民醫(yī)院骨科，河南450045）

胸腰段脊柱因其解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)較為特殊，是脊柱骨折的好發(fā)部位，其多由間接或直接暴力所致，常見(jiàn)于青年男性[1]。在脊柱骨折中，胸腰段脊柱骨折占50%～70%，具有復(fù)發(fā)率高、致殘率高等特點(diǎn)[2]。對(duì)胸腰段脊柱骨折臨床多以手術(shù)為主，傳統(tǒng)手術(shù)采用后正中入路內(nèi)固定等，易致使血管和神經(jīng)損傷，患者術(shù)后易出現(xiàn)后遺癥，如腰背部酸痛等[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展及對(duì)椎旁肌的深入認(rèn)識(shí)，椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘逐漸被廣泛用于胸腰段脊柱骨折的治療中[4]。本研究選擇在本院接受治療的88例胸腰段脊柱骨折患者為研究對(duì)象，分析對(duì)胸腰段脊柱骨折患者行椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2015年2月至2016年7月收治88例胸腰段脊柱骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組44例，其中男26例，女 18 例；年齡 28～66 歲，平均（46.82±2.38）歲；骨折原因：重物砸傷13例，交通事故傷15例，高處墜落傷14例，其他2例。對(duì)照組44例，其中男28例，女16例；年齡 26～67 歲，平均（46.80±2.36）歲；骨折原因：重物砸傷12例，交通事故傷16例，高處墜落傷12例，其他4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)核磁共振成像（MRI）和拍攝腰椎、胸椎X線(xiàn)片確診為胸腰段脊柱骨折；骨折時(shí)間小于或等于2周；對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)者；凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折或病理性骨折；心、腎等臟器嚴(yán)重受損者；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者；椎管占位大于1/3；手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組行后正中入路椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎置釘：患者接受全身麻醉后，取俯臥位。取一縱向切口，以傷椎為中心于后正中入路方向，跨越上下2個(gè)椎體。沿椎板將椎旁肌剝離至兩側(cè)橫突基底部，將上下椎體棘突、關(guān)節(jié)突、椎板及傷椎充分顯露。在C臂機(jī)透視下明確傷椎及其鄰近椎體的椎弓根位置，以Weistein法明確椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，1次將6枚椎弓根螺釘擰入，將預(yù)彎的連接棒安置好后，鎖定傷椎一端。撐開(kāi)程度根據(jù)傷椎和鄰近椎體之間的間隙確定，復(fù)位滿(mǎn)意后將各螺釘鎖緊，安裝橫連。將引流管置入，關(guān)閉切口。觀察組實(shí)施椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘：患者行全身麻醉后取俯臥位，懸空腹部。以C臂機(jī)透視明確傷椎位置，選擇后正中切口，以傷椎為中心，切開(kāi)約6 cm，剝離皮膚直至后正中線(xiàn)兩側(cè)開(kāi)2 cm肌間隙，縱行切開(kāi)胸腰筋膜，確定多裂肌與最長(zhǎng)肌間間隙，在兩肌之間以食指鈍性分離，將椎旁肌間隙至上下關(guān)節(jié)突部位分離，直至橫突根部和關(guān)節(jié)突外緣。向兩側(cè)牽引最長(zhǎng)肌、多裂肌，將關(guān)節(jié)突充分顯露。電凝剝離小關(guān)節(jié)突外側(cè)部分，以橫突跟部定位法，將椎弓根螺釘置入，其長(zhǎng)度應(yīng)稍短于正常固定的椎弓根螺釘。確保正常椎進(jìn)針?lè)较蚺c椎體上線(xiàn)終板平行，在輕度受損傷椎處釘以增加把持力。對(duì)受損較嚴(yán)重的側(cè)面植骨，以靠近壓縮椎板為置釘進(jìn)入方向，確定漏斗置入深度，其口部需跨過(guò)椎體后壁。植骨完成后以明膠海綿填塞釘?shù)?，用連接棒縱行連接植骨側(cè)面，并行撐開(kāi)、復(fù)位、固定。對(duì)切口以生理鹽水沖洗，確認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)后關(guān)閉切口，術(shù)中不留置引流管。兩組術(shù)后均隨訪(fǎng)12個(gè)月。

表2 兩組VAS評(píng)分和椎體結(jié)構(gòu)比較（±s）

表2 兩組VAS評(píng)分和椎體結(jié)構(gòu)比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別對(duì)照組觀察組n 44 44 t P--VAS（分）術(shù)前8.53±0.18 8.52±0.17 0.268＞0.05術(shù)后1.85±0.19 1.62±0.10 7.106＜0.05椎體占位率（%）術(shù)前31.36±6.81 31.42±6.85 0.041＞0.05術(shù)后21.73±9.56 10.20±9.36 5.716＜0.05傷椎前緣高度比（%）術(shù)前53.52±8.36 53.49±8.32 0.017＞0.05術(shù)后83.14±11.02 92.60±10.54 4.115＜0.05 Cobb′s角（°）術(shù)前26.24±6.15 26.11±5.98 0.101＞0.05術(shù)后11.32±3.13 6.67±2.45 7.760＜0.05

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等手術(shù)情況。比較兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月疼痛程度、椎體結(jié)構(gòu)，椎體結(jié)構(gòu)包括椎管占位率、傷椎前緣高度比及Cobb′s角，以計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或X線(xiàn)片檢查確定。采用疼痛程度視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高則表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別對(duì)照組觀察組n 44 44 t P--手術(shù)時(shí)間（min）73.21±16.52 45.23±11.42 9.242＜0.05術(shù)中出血量（mL）234.61±23.45 107.75±16.21 29.519＜0.05住院時(shí)間（d）18.62±4.10 11.45±5.28 7.115＜0.05

2.2 兩組VAS評(píng)分和椎體結(jié)構(gòu)比較 術(shù)前兩組VAS評(píng)分和椎體結(jié)構(gòu)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12個(gè)月，觀察組椎體占位率、Cobb′s角低于對(duì)照組，傷椎前緣高度比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者在隨訪(fǎng)期間均未出現(xiàn)釘棒松動(dòng)、斷棒、斷釘、切口感染等并發(fā)癥。

3 討 論

胸腰段承受整個(gè)脊柱瞬時(shí)運(yùn)動(dòng)和三維自由運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的應(yīng)力，極易發(fā)生骨折。臨床針對(duì)胸腰段骨折多采用手術(shù)治療，其主要目的是恢復(fù)脊柱解剖序列，維持脊柱力學(xué)穩(wěn)定，解除脊髓神經(jīng)壓迫，恢復(fù)神經(jīng)神經(jīng)功能[5-6]。椎旁肌間隙入路是經(jīng)腰方肌和骶棘肌外側(cè)入路，椎管減壓時(shí)，無(wú)需椎弓根置釘在脊柱節(jié)段后外側(cè)融合。胸腰段脊柱椎旁肌無(wú)下腰段發(fā)達(dá)，進(jìn)入最長(zhǎng)肌和多裂肌更容易，以椎旁肌間隙入路治療胸腰段脊柱骨折患者具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7-8]。

本研究顯示，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更低，術(shù)后12個(gè)月椎體占位率更低、Cobb′s角更小，傷椎前緣高度比更高，說(shuō)明對(duì)胸腰段脊柱骨折患者實(shí)施椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療，能更好地復(fù)位固定，恢復(fù)傷椎高度比，矯正后凸畸形，改善患者術(shù)后疼痛程度。椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路比較具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）在肌間隙完成手術(shù)操作，能將多裂肌深創(chuàng)面的神經(jīng)支配保留，減小對(duì)多裂肌造成的損傷；（2）關(guān)節(jié)突能清晰顯露，手術(shù)視野較好，利于手術(shù)操作，能縮短手術(shù)時(shí)間；（3）能完整保留椎旁肌，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，減輕疼痛程度；（4）能較好地矯正 Cobb′s角，恢復(fù)椎間高度[9-10]。本研究中兩組患者在隨訪(fǎng)期間均未出現(xiàn)釘棒松動(dòng)、斷棒、斷釘、切口感染等并發(fā)癥，說(shuō)明以椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。

綜上所述，對(duì)胸腰段脊柱骨折患者實(shí)施椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療安全性較高，患者術(shù)后疼痛程度較輕，能有效改善患者術(shù)后椎體結(jié)構(gòu)，利于其預(yù)后恢復(fù)。

[1]李濤，楊妮.椎旁肌間隙入路治療胸腰段脊柱骨折脫位的臨床分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2017，27（7）:670-673.

[2]余貴華，陳軍，向福勝，等.椎旁肌間隙入路與后正中入路行一期減壓重建治療胸腰段脊柱骨折脫位[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2016，25（3）:208-211.

[3]柳海銘，張沿洲，張圣兵，等.椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（24）:81-84.

[4]張鵬翼，于沈敏，李敏，等.椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎椎弓根釘固定治療胸腰段椎體骨折[J].臨床骨科雜志，2016，19（3）:290-293.

[5]王根林，張福占，謝計(jì)樂(lè)，等.Wiltse肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰段骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（12）:1047-1052.

[6]胡阿威，呂建芳，夏春明，等.椎旁肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰段椎體骨折的療效分析[J].頸腰痛雜志，2015，36（6）:519-520.

[7]張兆川，馬超，吳德慧，等.椎弓根螺釘椎旁肌間隙與后正中入路內(nèi)固定修復(fù)胸腰椎骨折:穩(wěn)定性比較[J].中國(guó)組織工程研究，2014，18（40）:6451-6458.

[8]葉茂，鄒毅，王奎，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路輔助傷椎置釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折28例療效分析[J].貴州醫(yī)藥，2014，38（8）:733-735.

[9]李克軍.不同椎弓根螺釘內(nèi)固定方法治療胸腰段骨折的臨床療效研究[J].生物骨科材料與臨床研究，2017，14（3）:70-72.

[10]徐正寬，陳剛，李方財(cái)，等.經(jīng)皮傷椎椎弓根置釘糾正胸腰段骨折后凸成角的療效[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（3）:235-240.