王 芳，梁 暉，陳 甦，吳文秀，林 卿，黃 健（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院/福建省人民醫(yī)院腦病科，福建福州350007）

隨著社會(huì)人口老齡化的逐步加劇，老年人群中腦血管病高發(fā)，血管性癡呆日益受到重視。血管性癡呆發(fā)生后常常導(dǎo)致患者出現(xiàn)執(zhí)行功能障礙，伴隨其他認(rèn)知功能障礙，使患者出現(xiàn)自理能力的減退、喪失，給家庭、社會(huì)造成負(fù)擔(dān)。癡呆出現(xiàn)后常常有腦組織的不可逆病變，治療較為棘手。而血管性認(rèn)知功能障礙患者介于正常衰老和癡呆，該期患者病變常為可逆，治療效果更佳。如何早期識(shí)別該類(lèi)患者，盡早進(jìn)行有效的治療顯得尤為重要。本研究采用質(zhì)子磁共振波譜分析（MRS）影像評(píng)估技術(shù)，檢測(cè)非癡呆血管性認(rèn)知功能障礙患者腦組織代謝水平的改變，同時(shí)利用針刺相應(yīng)穴位對(duì)該病患者進(jìn)行早期干預(yù)治療，取得了一定效果，為驗(yàn)證針刺相應(yīng)穴位治療有效性及其治療機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2017年2月就診本院的中風(fēng)后非癡呆血管性認(rèn)知功能障礙（痰瘀型）患者60例，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。所有入選患者均符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 非癡呆的血管性認(rèn)知功能障礙（痰瘀型）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》。主癥：頭痛如刺，頭重如裹，納呆脘脹，智能減退，口唇爪甲發(fā)紺，痰多吐涎。次癥：肢體困重，沉默少言，神情呆滯，動(dòng)作遲緩，面色晦暗，脘悶不饑，肌膚干燥，泛惡欲嘔。舌質(zhì)有瘀斑、瘀點(diǎn)或紫暗、苔膩，脈沉遲或滑或澀。

1.1.2 非癡呆的血管性認(rèn)知功能障礙西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)中風(fēng)后非癡呆血管性認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙，包括注意力不集中、輕度記憶障礙、執(zhí)行功能障礙等；（2）日常及社交活動(dòng)不受明顯影響；（3）臨床及腦影像學(xué)上具有可見(jiàn)征象，如腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松癥等；（4）其他證據(jù)，如步態(tài)輕度異常，由腦部病變導(dǎo)致的尿頻、尿急，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等錐體外系癥狀。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡40～78歲；（2）中風(fēng)病史為3～6 個(gè)月；（3）在頭顱核磁共振成像（MRI）影像上可見(jiàn)新發(fā)腦梗死影像；（4）患者簽署知情同意書(shū)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）同時(shí)合并有嚴(yán)重的心血管、肺、肝腎功能異常，以及其他臟器功能不全者；（2）合并抑郁、焦慮、嚴(yán)重精神障礙者；（3）伴嚴(yán)重偏癱、失認(rèn)、視聽(tīng)障礙、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺損者；（4）依從性差者；（5）對(duì)針灸過(guò)敏、暈針者。

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組治療方法 采用尼莫地平，30 mg，每天2次口服，療程4周。

1.2.2 治療組治療方法 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用針刺干預(yù)治療。取穴：神庭、中脘、合谷、四神聰、百會(huì)、太沖、三陰交、豐隆、足三里；留針30 min，每天1次，6次/周，療程4周。

1.2.3 磁共振波譜檢查方法 本研究所有患者均在治療前及治療結(jié)束后28 d行常規(guī)性頭顱MRI平掃+增強(qiáng)，同時(shí)進(jìn)行左側(cè)額葉MRS檢查。所有患者均在本院3.0 T磁共振室進(jìn)行檢查。先進(jìn)行MRI常規(guī)平掃+增強(qiáng)，后進(jìn)行MRS掃描。MRS分析主要利用3個(gè)主要波峰：位于2.02 ppm的N-乙酰天門(mén)冬氨酸（NAA）、位于3.02 ppm的肌酐（Cr）及位于 3.22 ppm的乙酰膽堿（Cho）。通過(guò)獲得的各波峰曲線下面積可獲知NAA、Cho及Cr相對(duì)水平，再計(jì)算出NAA/Cr、Cho/Cr值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用一般t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前，兩組患者左側(cè)額葉NAA/Cr、Cho/Cr值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者治療后NAA/Cr值高于治療前，Cho/Cr值低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者治療后NAA/Cr值高于治療前，Cho/Cr值低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療結(jié)束后，治療組患者左側(cè)額葉NAA/Cr值較對(duì)照組升高更明顯，而Cho/Cr值較對(duì)照組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖 1、表1。

圖1 左側(cè)額葉MRS圖像示意圖

表1 兩組治療前、后NAA/Cr和Cho/Cr值比較

3 討 論

血管性認(rèn)知功能障礙是由一系列腦血管疾?。òX梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）導(dǎo)致的一種認(rèn)知功能障礙，此時(shí)患者有記憶或認(rèn)知功能損傷，但對(duì)日常能力無(wú)明顯影響，未達(dá)到癡呆的程度，是介于正常衰老和癡呆的中間狀態(tài)[1]。VASQUEZ等[2]對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙的臨床研究表明，符合輕度認(rèn)知功能障礙診斷的患者中約有44%在3年后轉(zhuǎn)化為癡呆。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分輕度認(rèn)知功能障礙的患者，往往以驚人的速度發(fā)展成為具有臨床特征的老年性癡呆[3]，因此輕度認(rèn)知功能障礙也被認(rèn)為是合適的干預(yù)治療期。早期干預(yù)可延緩發(fā)展為中、重度認(rèn)知功能障礙，有助于維持和改善患者生存質(zhì)量。如果在疾病后期才進(jìn)行干預(yù)，雖可能延緩認(rèn)知能力衰退的進(jìn)程，但是已經(jīng)發(fā)生的損傷則不可逆轉(zhuǎn)。因此，早期干預(yù)輕度認(rèn)知功能障礙是目前學(xué)術(shù)界比較推崇的防治策略[4]。本研究利用MRS成像技術(shù)，較MRI能更早地檢測(cè)出輕度認(rèn)知功能障礙患者，在給予尼莫地平傳統(tǒng)治療上加用針灸相應(yīng)穴位進(jìn)行早期干預(yù)治療，取得了一定效果。這為將來(lái)推廣早診斷、早治療認(rèn)知功能障礙的方法提供了試驗(yàn)依據(jù)。

磁共振波譜分析是目前唯一能無(wú)創(chuàng)性觀察活體組織代謝及生化變化的技術(shù)，本研究中用于評(píng)估認(rèn)知功能損傷的指標(biāo)有：（1）NAA。NAA在正常腦組織MRS中的第一大峰主要位于2.02～2.05 ppm；正常水平為6.5～9.7 mmol，中位數(shù)水平為7.8 mmol；其是神經(jīng)元功能完整性的標(biāo)志，很多病理過(guò)程中其水平會(huì)下降；其僅存在于神經(jīng)元內(nèi)，不會(huì)出現(xiàn)于膠質(zhì)細(xì)胞中；其水平反映了神經(jīng)元的功能狀況，降低程度反映其受損的大??；在顱腦MRS中，如果NAA峰高，一般表示情況比較好。（2）Cho。Cho在正常腦組織MRS中的第三高峰主要位于3.22 ppm附近；正常水平為0.8～1.6 mmol；其為細(xì)胞膜活動(dòng)的指標(biāo)，當(dāng)細(xì)胞密度增加，Cho水平上升；Cho峰高，一般代表細(xì)胞密度增加，例如炎性反應(yīng)、腫瘤、水腫等，常代表細(xì)胞增殖情況。（3）Cr。Cr在正常腦組織MRS中的第二高峰主要位于3.02～3.05 ppm，有時(shí)在3.94 ppm處可見(jiàn)其附加峰；正常水平為3.4～5.5 mmol，中位數(shù)水平為4.5 mmol；其在正常腦組織中的水平比較穩(wěn)定，常作為其他代謝產(chǎn)物信號(hào)強(qiáng)度的參照物；其常為能量代謝的提示物，在低代謝狀態(tài)下增加，在高代謝狀態(tài)下減低。NITKUNAN等[5]研究發(fā)現(xiàn)，血管性認(rèn)知功能障礙患者腦組織中NAA水平降低，NAA/Cr比值下降，而中風(fēng)后認(rèn)知功能正常的患者M(jìn)RS未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)代謝改變。國(guó)內(nèi)學(xué)者李新文等[6]研究發(fā)現(xiàn)，磁共振波譜分析能夠早期檢測(cè)到神經(jīng)元生化代謝水平的變化，與MRI檢測(cè)比較，其對(duì)腦組織結(jié)構(gòu)的變化更為敏感，更為早期，可以更加準(zhǔn)確、及時(shí)地預(yù)測(cè)中風(fēng)后患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，并在早期干預(yù)治療中發(fā)揮作用。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后輕度認(rèn)知功能障礙致病因素多與痰瘀有關(guān)。且患者多為老年，臟腑功能衰竭，氣血運(yùn)行澀滯，血滯為瘀，津聚成痰；痰瘀交阻，閉塞神竅，神機(jī)失用而致該病。腦梗死后認(rèn)知障礙患者中痰濁阻竅證占54%、瘀血阻絡(luò)證占22%；痰瘀互結(jié)，可加速認(rèn)知下降。侯小兵等[7]發(fā)現(xiàn)，針刺能夠激活與執(zhí)行功能有關(guān)的額葉前皮質(zhì)，可改善中風(fēng)后血管性認(rèn)知功能障礙，其運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)與認(rèn)知功能的改善密切相關(guān)。俞文江[8]研究表明，百會(huì)穴有增強(qiáng)記憶力的作用。本研究取穴百會(huì)穴居巔頂，有填髓充腦、熄風(fēng)開(kāi)竅、安神益智的功效；風(fēng)府穴為督脈要穴，可醒腦開(kāi)竅養(yǎng)髓。四神聰穴為經(jīng)外奇穴，可醒腦開(kāi)竅。神庭穴為腦內(nèi)元神所藏之處，有寧神、開(kāi)竅、疏郁等功效。合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，具有清泄陽(yáng)明、通經(jīng)開(kāi)竅的作用。太沖穴為足厥陰肝經(jīng)原穴，能補(bǔ)肝益腎，調(diào)經(jīng)和血、清利腦竅。合谷穴配太沖穴古稱(chēng)“四關(guān)穴”，具有開(kāi)竅醒神之功。豐隆穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)絡(luò)穴，可健脾和胃化痰；所謂“痰多宜向豐隆尋”，豐隆穴也有活血祛瘀的作用。足三里穴為胃經(jīng)下合穴，有健脾化濕、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血作用。豐隆穴與足三里穴配伍可祛痰消瘀。中脘穴為胃的靈魂樞穴，具有健脾和胃、滌痰開(kāi)竅、理氣活血等功效。

綜上所述，盡早篩查出未發(fā)展成為癡呆的中風(fēng)后輕度認(rèn)知功能障礙患者，給予有效的干預(yù)治療已逐漸引起研究人員的重視[9]。研究人員對(duì)如何篩查和有效治療分歧較大，研究領(lǐng)域常常限于傳統(tǒng)的量表評(píng)分及西醫(yī)治療，而對(duì)傳統(tǒng)針灸治療的報(bào)道較少，尤其對(duì)針灸治療的機(jī)制研究更少。非癡呆血管性認(rèn)知功能障礙患者臨床以痰瘀型最常見(jiàn)，本研究采用針刺相應(yīng)穴位進(jìn)行治療，通過(guò)治療前后磁共振腦波譜的改變，量化驗(yàn)證了針刺治療改善神經(jīng)可塑性的物質(zhì)基礎(chǔ)。同時(shí)，本研究通過(guò)利用磁共振波譜分析觀察腦組織代謝水平，可為今后研究針灸改善該類(lèi)患者的臨床癥狀及病理改變的療效機(jī)制，提供新的方法參考。

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