李珊娜，王 璞（.成都大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川成都6008；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 40006）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是我國發(fā)病率最高的慢性疾病之一，最新研究顯示其發(fā)病率高達14%[1]。目前，我國COPD發(fā)病率呈增高趨勢，伴隨疾病病程的持續(xù)發(fā)展，因發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭接受無創(chuàng)呼吸機輔助通氣患者持續(xù)增多。呼吸機管路濕化管理是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床氣道管理的重要內(nèi)容，同時也是提升呼吸機使用效率及管理效能的關鍵環(huán)節(jié)。臨床工作中，COPD無創(chuàng)機械通氣的患者存在呼吸機管理不到位的情況[2]。本院自2016年引進呼吸機，并進行呼吸機統(tǒng)一規(guī)范化管理后，加強了患者呼吸機管路濕化管理改進措施，將PDCA循環(huán)管理模式引入COPD無創(chuàng)機械通氣呼吸機管路濕化管理的臨床實踐中，以加強患者CO2潴留的改善效果，提升患者無創(chuàng)呼吸機戴機體驗效果，減少無創(chuàng)輔助通氣并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將運用PDCA循環(huán)加強COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭無創(chuàng)機械通氣呼吸機管路濕化的情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7—11月本科住院接受PDCA循環(huán)管理模式管路濕化管理的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例作為PDCA組，選取同期接受常規(guī)呼吸機管路濕化管理的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例作為對照組。PDCA組男38例，女22例；平均年齡（62.66±26.83）歲；平均病程（9.53±6.72）歲。對照組男34例，女 26例；平均年齡（59.85±22.09）歲；平均病程（9.01±5.98）歲。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法 PDCA是一種基于信息反饋原理，提升管理效能的方法，主要分為：計劃階段（P）、實施階段（D）、檢查階段（C）、總結(jié)階段（A）共 4個階段[3-4]。本研究將PDCA各個部分融入PDCA組管路濕化管理中，具體措施如下。

1.2.1 計劃階段（P） 2016年6月，根據(jù)本科COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者、無創(chuàng)機械通氣患者氣道管理效能低下、管理率不高、患者感覺呼吸機氣流干燥、口腔干燥發(fā)生率較高等現(xiàn)狀，組建呼吸機管路濕化管理小組，進行頭腦風暴，找出影響呼吸機管路濕化管理效能的因素。同時針對主要的問題，由科室慢性疾病管理小組成員[1名負責人（主任醫(yī)師）、1名呼吸治療師、2名醫(yī)生、5名護士]形成管理小組，制訂可行的呼吸機管路濕化管理小組計劃，以及呼吸機管路濕化管理的預期目標。

1.2.2 實施階段（D）（1）修訂制度。由呼吸治療師負責，根據(jù)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者管路濕化的需要，制訂醫(yī)生、治療師及護理人員工作職責，增強崗位責任意識。醫(yī)生：在患者日常查房中詢問患者呼吸是否困難、痰液咳出難度等情況，查房時觀察濕化液量，每日詢問、關注護理人員呼吸機管路濕化執(zhí)行情況。護理人員：每次巡視患者時觀察濕化液溫度及濕化液量，完成檢查、添加濕化液等操作。（2）知識培訓。呼吸內(nèi)科每2周進行1次科室內(nèi)部學習，由科室專家、呼吸治療師及護士長講解呼吸機管路濕化對于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者氣道管理的重要性，并由執(zhí)行較好的醫(yī)護人員分享經(jīng)驗。（3）定期考核。定期對氣道濕化情況進行考核，通過對痰液黏稠度、濕化效果、濕化液添加次數(shù)、呼吸機管路更換次數(shù)、管路使用時間、傾倒冷凝水量和呼吸機管路等制訂綜合考核方案。

1.2.3 檢查階段（C） 由呼吸治療師統(tǒng)一對呼吸機管路濕化情況、患者戴機體驗等反映改進情況指標進行檢查，評價實施后的效果是否達到預期目標。

1.2.4 總結(jié)階段（A） 由小組將檢查結(jié)果定期統(tǒng)計、分析和公開，并針對存在的問題，由小組共同討論，提出改善建議，進行PDCA循環(huán)改進，從而實現(xiàn)PDCA循環(huán)管理的程序化。同時，針對關鍵環(huán)節(jié)，實時重點督查，將終末質(zhì)量控制（質(zhì)控）轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)節(jié)過程質(zhì)控，預防非預期結(jié)果的出現(xiàn)，注重于問題的發(fā)現(xiàn)、原因的分析，避免同類問題。

1.2.5 觀察指標 呼吸機管路濕化效果比較參考杜超英等[5]的研究成果執(zhí)行，痰液黏稠程度采用陳曉香[6]的研究成果執(zhí)行。同時觀察兩組感覺呼入氣干燥比例、口咽部干燥比例，比較兩組日均濕化液添加次數(shù)及患者對呼吸機管理滿意度。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者呼吸機管路濕化效果比較 PDCA組濕化滿意、良好患者比例明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PDCA組患者Ⅰ、Ⅱ度黏稠患者比例明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者呼吸機管路濕化效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者無創(chuàng)通氣并發(fā)癥發(fā)生情況及呼吸機管理滿意度比較 PDCA組感覺呼入氣流干燥患者比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.175，P=0.023）；PDCA組感覺口咽部干燥比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.927，P=0.048）；PDCA 組日均濕化液添加次數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=1.980，P＜0.05）；PDCA組呼吸機管理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.227，P=0.030）。見表2。

表2 兩組患者無創(chuàng)通氣并發(fā)癥發(fā)生情況及呼吸機管理滿意度比較

3 討 論

氣道濕化使氣道插管及氣管切開導管內(nèi)的分泌物能夠保持良好的水化狀態(tài)，有效防止分泌物變稠甚至形成痰痂[7]。研究結(jié)果顯示，呼吸機管路濕化對于患者機械通氣的體驗及預防并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義[8]。濕化不足導致患者主觀感覺呼入氣流干燥而導致口腔、舌面感覺異常等，而濕化過度均阻礙支氣管黏膜中的纖毛運動，導致患者痰液不易排出，阻礙氣道，導致呼吸機相關肺炎等發(fā)病風險明顯增加[9-10]。如在操作過程中發(fā)生遺漏加液，則可導致濕化罐干熱，致使?jié)窕抟讚p害，對其使用壽命造成嚴重影響，患者因呼入氣流過于干燥而引起呼吸道感覺干燥等異常，嚴重影響濕化效果。本科此前未采用呼吸治療師統(tǒng)一管理無創(chuàng)呼吸機，對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭需無創(chuàng)通氣患者的呼吸機管路也采用PDCA循環(huán)管理模式，導致管理效能不高，管理程序不規(guī)范，醫(yī)護人員分工不明確，濕化效果監(jiān)督不到位等諸多問題，患者對氣道管理滿意度不高[11]。引入呼吸治療師后，本科開始采用PDCA等綜合化呼吸機管路濕化管理方案，通過推行PDCA循環(huán)管理模式，憑借科學化、規(guī)范化、精細化的管理，建立醫(yī)生、呼吸治療師及護理人員相結(jié)合的團隊，從不同的專業(yè)角度發(fā)表意見，對工作流程進行優(yōu)化。在具體執(zhí)行過程中，對醫(yī)生、呼吸治療師及護理人員的工作進行詳細的布置及考核，杜絕濕化罐內(nèi)無液體等現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，PDCA組患者濕化效果明顯優(yōu)于常規(guī)濕化管理的對照組。痰液分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PDCA組痰液黏稠程度明顯低于對照組。對不同患者主觀感覺差異進行分析，PDCA組感覺呼入氣流干燥及感覺口腔干燥的患者比例明顯低于對照組。上述結(jié)果提示，PDCA組對于呼吸機管路管理的優(yōu)化取得了良好的效果。

通過引入呼吸治療師并采用PDCA循環(huán)進行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣呼吸機管路管理，構建綜合管理隊伍，大大增強了醫(yī)護間的聯(lián)系及協(xié)作，提高了團隊整體素質(zhì)，極大改善了無創(chuàng)呼吸機管路的管理效能。PDCA作為一種已廣泛用于多領域的現(xiàn)代臨床應用管理軟件，可有效改進無創(chuàng)呼吸機管路管理的工作方式，值得臨床進一步推廣。

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