劉美萍，梁志云，楊樹（.長沙市揚帆社區(qū)衛(wèi)生服務中心，湖南40000；.長沙市雨花區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心，湖南40000）

糖尿病是常見病和多發(fā)病之一，2013年全球糖尿病患者數約為3.82億[1]。我國2010年調查結果顯示，糖尿病患病率高達9.7%，是糖尿病患者例數最多的國家[2]。在社區(qū)進行糖尿病的防治已成為社區(qū)基本公共衛(wèi)生的重要任務之一。然而，社區(qū)糖尿病防治的效果仍不理想，主要表現為血糖控制達標率低（僅為10%，與三級醫(yī)院的50%比較差距較大）和慢性并發(fā)癥篩查率極低，因此，當患者因癥狀明顯而就診時，往往已進入疾病晚期[3]。良好的管理可使老年2型糖尿病患者控制好血糖，防治并發(fā)癥，提高生命質量，減輕社會負擔[4]。在這一形勢下，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合日間照料養(yǎng)老服務模式被寄予厚望。本研究對24例老年糖尿病患者采用社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合日間照護模式，血糖管理取得了較為滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8—11月居家治療的社區(qū)老年糖尿病患者50例，隨機分為兩組。對照組26例，其中男16例，女 10例；年齡60～80歲，平均（67.40±4.26）歲；60～70歲 19例，＞70～80歲 7例；病程1～15年，平均（4.53±2.89）年，1～10年 23例，病程 10年以上3例，均為在家以藥物控制血糖。觀察組24例，其中男14例，女10例；年齡60～80歲，平均（67.00±4.30）歲，60～70歲 19例，＞70～80歲 5 例；病程 1～15年，平均（4.50±2.96）年，病程1～10年22例，病程10年以上2例，均為在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合中心接受日間照料服務。兩組患者的文化程度均在初中以上。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。采用1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）、國際糖尿病聯(lián)盟公布的糖尿病診斷標準，納入標準為年齡大于或等于60周歲，簽署知情同意書，確診時間大于或等于12個月；排除有認知、精神障礙及嚴重的糖尿病并發(fā)癥患者。

1.2 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合體服務內容

1.2.1 糖尿病教育 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合日間照料中心的醫(yī)生、護士不定期組織患者進行糖尿病知識講座，解答相關問題，包括合理飲食、適當運動、藥物的正確使用及血糖監(jiān)測事項等，同時做好患者的心理安撫工作，解除患者焦慮、抑郁等負面情緒的影響，提高患者的依從性。講述低血糖反應的臨床表現及處理方法。指導患者外出或運動時應隨身攜帶糖果或食物，一旦出現低血糖反應，立即進食，必要時向他人求助或送院治療。組織患者進行交流會：邀請密切配合治療、血糖控制較理想的患者介紹其控制血糖經驗，邀請深受并發(fā)癥之苦的患者談其切身體會和教訓。

1.2.2 合理飲食 根據每例老年2型糖尿患者的一般情況及血糖情況，指導患者掌握每天總熱量的計算方法，根據患者身高、體重、生活習慣、運動量制訂食譜，三餐合理分配，并講解食譜之間的轉換，保證其既有利于血糖控制，又不至于營養(yǎng)不良，更有利于胰島功能恢復[5]。

1.2.3 適宜運動 指導患者進行合理的餐后運動，每例糖尿病患者根據實際情況選擇適合自己的運動項目來進行鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等。最安全的是散步，餐后30 min堅持散步30～60 min。

1.2.4 規(guī)范科學的藥物治療 根據患者的血糖、飲食、運動特點，為每例患者制訂降糖方案，并進行藥物指導和監(jiān)督?？诜幬铮夯请孱愃幬?，如格列美脲，必須在餐前15 min服用；雙胍類藥物如格華止（鹽酸二甲雙胍片），應餐中或餐后服用；α-糖苷酶抑制劑，如拜糖平（阿卡波糖），應在第一口飯后嚼碎服用。注射胰島素的指導：講述胰島素的種類、起效時間、維持時間、儲存的方法；演示注射胰島素的方法、步驟和部位；示范注射用具，包括胰島素注射筆的正確使用方法，如何正確抽取所需劑量等。特別叮囑患者不要隨意增減藥量或更換品種。告知患者注意觀察服藥后是否有低血糖發(fā)生[6]；飲酒可增加低血糖的風險，吸煙可降低胰島素的作用。

1.2.5 規(guī)范監(jiān)測血糖及相關指標水平 護士規(guī)范監(jiān)測血糖水平，監(jiān)測3 d，血糖穩(wěn)定后，囑患者嚴格控制好飲食，并調整為每周監(jiān)測1 d血糖，了解血糖控制的情況。如果血糖控制不佳，應仔細查找原因，密切監(jiān)測血糖，囑患者控制好飲食及規(guī)律運動后調整降糖藥物劑量或調整藥物種類。嚴格控制血糖3個月后監(jiān)測糖化血紅蛋白指標，評價近3個月血糖控制情況。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 （1）采用醫(yī)院統(tǒng)一配備的床旁便攜式血糖監(jiān)測儀，分別測量并記錄兩組患者調查當天的空腹血糖和餐后2小時血糖。以空腹血糖3.9～7.2mmol/L，餐后2小時血糖小于或等于10.0 mmol/L為達標，計算兩組患者的空腹血糖達標率和餐后2小時血糖達標率。糖化血紅蛋白應用DCA2000儀器、采用免疫分析法進行監(jiān)測。（2）采用患者自身前后對照的試驗性研究設計，比較患者采取不同方式服務3個月后的血糖及相關指標水平及其達標率。

1.3.2 評價指標和標準 2007版《中國2型糖尿病防治指南》中，糖化血紅蛋白達標標準為小于6.5%。但根據2008年國際大型循證醫(yī)學研究結果，2010版《中國2型糖尿病防治指南》已將糖化血紅蛋白達標標準上調至7.0%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

對照組試驗前空腹血糖達標率為11.54%，餐后2小時血糖達標率為23.08%，糖化血紅蛋白達標率為7.69%。觀察組空腹血糖達標率為12.50%，餐后2小時血糖達標率為25.00%，糖化血紅蛋白達標率為8.30%，兩組試驗前各項評價指標水平及其達標率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組試驗后空腹血糖達標率為11.54%，餐后2小時血糖達標率為15.38%，糖化血紅蛋白達標率為7.69%。對照組試驗前后各項評價指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組空腹血糖達標率為67.00%，餐后2小時血糖達標率為79.16%，糖化血紅蛋白達標率為70.83%，觀察組試驗前后各項評價指標水平及其達標率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者試驗前后血糖及相關指標水平及其達標率比較

3 討 論

目前我國已經進入人口老齡化的快速發(fā)展時期，老年人口總量急劇增加，高齡化程度日益增長。隨著年齡的增長，老年人的健康狀態(tài)會發(fā)生極大變化，老年2型糖尿病患者也不斷增多。家政服務只能提供老年人生活上的日常照料，而不能滿足老年人的醫(yī)療需求，因此，其對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求明顯高于其他人群[7]。2013年國務院印發(fā)《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）、《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號）中提到，推進醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構等加強合作，促使“醫(yī)養(yǎng)結合”模式應運而生。醫(yī)養(yǎng)結合體日間照料服務是在當地衛(wèi)生計生、民政部門管理下由社區(qū)醫(yī)院為老年人提供醫(yī)療、護理、營養(yǎng)、心理等整體化服務。醫(yī)養(yǎng)結合日間照料服務的特點：在原有養(yǎng)老服務的基礎上，如日常生活照料、文化健身娛樂，為養(yǎng)老機構內住養(yǎng)老人提供連續(xù)性的醫(yī)療與健康管理服務，如基層醫(yī)療機構中涉及的預防保健、臨床診療、健康管理服務等，通過服務多樣化的形式，滿足老年人的養(yǎng)老服務需求[8-9]。

本研究以社區(qū)居家控制血糖的2型糖尿病患者為研究對象，以社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合日間照料模式對觀察組患者實施服務，與在家自行控制血糖的對照組比較。研究結果顯示，通過社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合日間照料后，觀察組的空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白水平較試驗前明顯下降，達標率明顯提高，而對照組各項評價指標無明顯變化，提示醫(yī)養(yǎng)結合體日間照料服務能明顯降低血糖及糖化血紅蛋白水平，提高血糖達標率，提高老年2型糖尿病患者的生命質量。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合日間照料對老年2型糖尿病患者血糖控制有積極作用，這對探索社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合體服務有現實的參考意義。

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