劉美萍，梁志云，楊樹（.長沙市揚(yáng)帆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖南40000；.長沙市雨花區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，湖南40000）

糖尿病是常見病和多發(fā)病之一，2013年全球糖尿病患者數(shù)約為3.82億[1]。我國2010年調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患病率高達(dá)9.7%，是糖尿病患者例數(shù)最多的國家[2]。在社區(qū)進(jìn)行糖尿病的防治已成為社區(qū)基本公共衛(wèi)生的重要任務(wù)之一。然而，社區(qū)糖尿病防治的效果仍不理想，主要表現(xiàn)為血糖控制達(dá)標(biāo)率低（僅為10%，與三級醫(yī)院的50%比較差距較大）和慢性并發(fā)癥篩查率極低，因此，當(dāng)患者因癥狀明顯而就診時(shí)，往往已進(jìn)入疾病晚期[3]。良好的管理可使老年2型糖尿病患者控制好血糖，防治并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量，減輕社會負(fù)擔(dān)[4]。在這一形勢下，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合日間照料養(yǎng)老服務(wù)模式被寄予厚望。本研究對24例老年糖尿病患者采用社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合日間照護(hù)模式，血糖管理取得了較為滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8—11月居家治療的社區(qū)老年糖尿病患者50例，隨機(jī)分為兩組。對照組26例，其中男16例，女 10例；年齡60～80歲，平均（67.40±4.26）歲；60～70歲 19例，＞70～80歲 7例；病程1～15年，平均（4.53±2.89）年，1～10年 23例，病程 10年以上3例，均為在家以藥物控制血糖。觀察組24例，其中男14例，女10例；年齡60～80歲，平均（67.00±4.30）歲，60～70歲 19例，＞70～80歲 5 例；病程 1～15年，平均（4.50±2.96）年，病程1～10年22例，病程10年以上2例，均為在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心接受日間照料服務(wù)。兩組患者的文化程度均在初中以上。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。采用1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）、國際糖尿病聯(lián)盟公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡大于或等于60周歲，簽署知情同意書，確診時(shí)間大于或等于12個(gè)月；排除有認(rèn)知、精神障礙及嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥患者。

1.2 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體服務(wù)內(nèi)容

1.2.1 糖尿病教育 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合日間照料中心的醫(yī)生、護(hù)士不定期組織患者進(jìn)行糖尿病知識講座，解答相關(guān)問題，包括合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動、藥物的正確使用及血糖監(jiān)測事項(xiàng)等，同時(shí)做好患者的心理安撫工作，解除患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒的影響，提高患者的依從性。講述低血糖反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及處理方法。指導(dǎo)患者外出或運(yùn)動時(shí)應(yīng)隨身攜帶糖果或食物，一旦出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，立即進(jìn)食，必要時(shí)向他人求助或送院治療。組織患者進(jìn)行交流會：邀請密切配合治療、血糖控制較理想的患者介紹其控制血糖經(jīng)驗(yàn)，邀請深受并發(fā)癥之苦的患者談其切身體會和教訓(xùn)。

1.2.2 合理飲食 根據(jù)每例老年2型糖尿患者的一般情況及血糖情況，指導(dǎo)患者掌握每天總熱量的計(jì)算方法，根據(jù)患者身高、體重、生活習(xí)慣、運(yùn)動量制訂食譜，三餐合理分配，并講解食譜之間的轉(zhuǎn)換，保證其既有利于血糖控制，又不至于營養(yǎng)不良，更有利于胰島功能恢復(fù)[5]。

1.2.3 適宜運(yùn)動 指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的餐后運(yùn)動，每例糖尿病患者根據(jù)實(shí)際情況選擇適合自己的運(yùn)動項(xiàng)目來進(jìn)行鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等。最安全的是散步，餐后30 min堅(jiān)持散步30～60 min。

1.2.4 規(guī)范科學(xué)的藥物治療 根據(jù)患者的血糖、飲食、運(yùn)動特點(diǎn)，為每例患者制訂降糖方案，并進(jìn)行藥物指導(dǎo)和監(jiān)督?？诜幬铮夯请孱愃幬铮绺窳忻离?，必須在餐前15 min服用；雙胍類藥物如格華止（鹽酸二甲雙胍片），應(yīng)餐中或餐后服用；α-糖苷酶抑制劑，如拜糖平（阿卡波糖），應(yīng)在第一口飯后嚼碎服用。注射胰島素的指導(dǎo)：講述胰島素的種類、起效時(shí)間、維持時(shí)間、儲存的方法；演示注射胰島素的方法、步驟和部位；示范注射用具，包括胰島素注射筆的正確使用方法，如何正確抽取所需劑量等。特別叮囑患者不要隨意增減藥量或更換品種。告知患者注意觀察服藥后是否有低血糖發(fā)生[6]；飲酒可增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，吸煙可降低胰島素的作用。

1.2.5 規(guī)范監(jiān)測血糖及相關(guān)指標(biāo)水平 護(hù)士規(guī)范監(jiān)測血糖水平，監(jiān)測3 d，血糖穩(wěn)定后，囑患者嚴(yán)格控制好飲食，并調(diào)整為每周監(jiān)測1 d血糖，了解血糖控制的情況。如果血糖控制不佳，應(yīng)仔細(xì)查找原因，密切監(jiān)測血糖，囑患者控制好飲食及規(guī)律運(yùn)動后調(diào)整降糖藥物劑量或調(diào)整藥物種類。嚴(yán)格控制血糖3個(gè)月后監(jiān)測糖化血紅蛋白指標(biāo)，評價(jià)近3個(gè)月血糖控制情況。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 （1）采用醫(yī)院統(tǒng)一配備的床旁便攜式血糖監(jiān)測儀，分別測量并記錄兩組患者調(diào)查當(dāng)天的空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖。以空腹血糖3.9～7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖小于或等于10.0 mmol/L為達(dá)標(biāo)，計(jì)算兩組患者的空腹血糖達(dá)標(biāo)率和餐后2小時(shí)血糖達(dá)標(biāo)率。糖化血紅蛋白應(yīng)用DCA2000儀器、采用免疫分析法進(jìn)行監(jiān)測。（2）采用患者自身前后對照的試驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)，比較患者采取不同方式服務(wù)3個(gè)月后的血糖及相關(guān)指標(biāo)水平及其達(dá)標(biāo)率。

1.3.2 評價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn) 2007版《中國2型糖尿病防治指南》中，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為小于6.5%。但根據(jù)2008年國際大型循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，2010版《中國2型糖尿病防治指南》已將糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)至7.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對照組試驗(yàn)前空腹血糖達(dá)標(biāo)率為11.54%，餐后2小時(shí)血糖達(dá)標(biāo)率為23.08%，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為7.69%。觀察組空腹血糖達(dá)標(biāo)率為12.50%，餐后2小時(shí)血糖達(dá)標(biāo)率為25.00%，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為8.30%，兩組試驗(yàn)前各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)水平及其達(dá)標(biāo)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組試驗(yàn)后空腹血糖達(dá)標(biāo)率為11.54%，餐后2小時(shí)血糖達(dá)標(biāo)率為15.38%，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為7.69%。對照組試驗(yàn)前后各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組空腹血糖達(dá)標(biāo)率為67.00%，餐后2小時(shí)血糖達(dá)標(biāo)率為79.16%，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為70.83%，觀察組試驗(yàn)前后各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)水平及其達(dá)標(biāo)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者試驗(yàn)前后血糖及相關(guān)指標(biāo)水平及其達(dá)標(biāo)率比較

3 討 論

目前我國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化的快速發(fā)展時(shí)期，老年人口總量急劇增加，高齡化程度日益增長。隨著年齡的增長，老年人的健康狀態(tài)會發(fā)生極大變化，老年2型糖尿病患者也不斷增多。家政服務(wù)只能提供老年人生活上的日常照料，而不能滿足老年人的醫(yī)療需求，因此，其對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求明顯高于其他人群[7]。2013年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）、《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號）中提到，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等加強(qiáng)合作，促使“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體日間照料服務(wù)是在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生、民政部門管理下由社區(qū)醫(yī)院為老年人提供醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)、心理等整體化服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合日間照料服務(wù)的特點(diǎn)：在原有養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，如日常生活照料、文化健身娛樂，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)住養(yǎng)老人提供連續(xù)性的醫(yī)療與健康管理服務(wù)，如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中涉及的預(yù)防保健、臨床診療、健康管理服務(wù)等，通過服務(wù)多樣化的形式，滿足老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求[8-9]。

本研究以社區(qū)居家控制血糖的2型糖尿病患者為研究對象，以社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合日間照料模式對觀察組患者實(shí)施服務(wù)，與在家自行控制血糖的對照組比較。研究結(jié)果顯示，通過社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合日間照料后，觀察組的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白水平較試驗(yàn)前明顯下降，達(dá)標(biāo)率明顯提高，而對照組各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)無明顯變化，提示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體日間照料服務(wù)能明顯降低血糖及糖化血紅蛋白水平，提高血糖達(dá)標(biāo)率，提高老年2型糖尿病患者的生命質(zhì)量。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合日間照料對老年2型糖尿病患者血糖控制有積極作用，這對探索社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體服務(wù)有現(xiàn)實(shí)的參考意義。

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