黃曉莉，梁 喆（淮安市婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳與產(chǎn)前篩查科，江蘇223002）

我國(guó)是世界上出生缺陷高發(fā)國(guó)家之一，每年約有10萬(wàn)染色體異常嬰兒出生，約占存活嬰兒的0.5%[1]。染色體病是導(dǎo)致出生缺陷的最常見(jiàn)原因，到目前為止仍沒(méi)有理想的治療方法，產(chǎn)前診斷成為降低出生缺陷率的主要途徑[2]。通過(guò)產(chǎn)前診斷，能早期發(fā)現(xiàn)遺傳缺陷兒及各種先天性畸形，對(duì)有條件且可能矯治者適時(shí)進(jìn)行胎兒宮內(nèi)治療，對(duì)無(wú)法矯治者及時(shí)終止妊娠，以減少缺陷兒的出生[3]。染色體核型分析是目前產(chǎn)前診斷檢測(cè)染色體異常的主要方法。而羊膜腔穿刺及羊水細(xì)胞核型分析仍是目前使用最廣泛、安全、經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)前診斷方法[3]。現(xiàn)將2012年1月至2014年12月在本院進(jìn)行產(chǎn)前診斷的1 775例羊水細(xì)胞染色體核型分析結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年12月在本院產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行產(chǎn)前診斷的產(chǎn)婦1 782例，年齡18～45歲，孕周18～23周，行羊膜腔穿刺術(shù)及羊水細(xì)胞培養(yǎng)獲得胎兒染色體核型進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 羊水染色體培養(yǎng)及制片 產(chǎn)婦簽署知情同意書(shū)后，抽取羊水送檢。核型計(jì)數(shù)不少于30個(gè)分裂相，按細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核型分析，異常分裂相計(jì)數(shù)30個(gè)以上，分析5個(gè)核型。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分析出現(xiàn)的各種類型染色體異常情況，算出總?cè)旧w異常例數(shù)及異常率、染色體數(shù)目異常例數(shù)及異常率、其他異常的例數(shù)及異常率、染色體多態(tài)中9號(hào)染色體臂間倒位的數(shù)目及發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 羊水穿刺結(jié)果及細(xì)胞培養(yǎng)結(jié)果 羊水穿刺1782例，成功1 781例（穿刺成功率99.94%），穿刺失敗1例，羊水培養(yǎng)一次失敗12例（成功率99.33%），除有6例放棄外，其余二次培養(yǎng)全部成功，獲得染色體核型分析結(jié)果1 775例。

2.2 染色體核型分析結(jié)果 1 775例產(chǎn)婦中共檢出各種染色體異常99例，總異常率為5.58%，各產(chǎn)前診斷指征染色體異常核型檢出率依次為：無(wú)創(chuàng)異常75.00%、超聲異常16.67%、夫妻一方染色體異常14.20%、高齡產(chǎn)婦7.55%、唐氏兒孕育史7.14%、唐氏篩查異常（含單項(xiàng)指標(biāo)異常）4.40%、不良孕產(chǎn)史3.51%、其他異常11.11%（包括智力低下兒分娩史3例，其他染色體異常兒分娩史2例，45，XO胎兒孕育史1例，18-三體胎兒孕育史1例，13-三體胎兒孕育史2例）。唐氏篩查異常、高齡產(chǎn)婦、超聲異常三組間檢出率兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；無(wú)創(chuàng)異常與前三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；不良孕產(chǎn)史、夫妻雙方染色體異常和唐氏兒分娩史三組與其他各組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中檢出染色體數(shù)目共45例，異常率為2.54%，其他染色體異常54例（含D、G組羅氏易位3例、平衡易位1例、多態(tài)50例），發(fā)生率為3.04%。終止妊娠產(chǎn)婦47例。其中1例Y染色體倒位胎兒因胎兒肺囊腺瘤增大且出現(xiàn)心肺壓迫癥狀引產(chǎn)；另有1例1、2號(hào)染色體平衡易位胎兒，因父母要求，終止妊娠；其他45例均因染色體數(shù)目異常引產(chǎn)。在染色體數(shù)目異常（共45例）中21-三體發(fā)生率最高，共檢出29例，占64.44%；18-三體檢出9例，占 20%；47，XXX 檢出 3例，占 6.67%；9-三體（嵌合型）2例，占 4.44%；13-三體、45，XO、16-三體（嵌合型）各1例，各占2.22%。各種高危因素中發(fā)生染色體數(shù)目異常的比例依次為：無(wú)創(chuàng)異常75.00%，超聲異常8.33%，高齡產(chǎn)婦4.25%，唐氏兒孕育史3.57%，唐氏異常1.75%，夫妻一方染色體異常和其他因素組均未檢出染色體數(shù)目異常。不良孕產(chǎn)史、夫妻一方染色體異常和唐氏兒孕育史三組與其他各組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。染色體多態(tài)（共 50例）中，以 9號(hào)染色體臂間倒位最常見(jiàn)，共16例，占總數(shù)的32.00%。見(jiàn)表1～4。

表1 各種高危因素中檢出染色體異常的比例

表2 45例染色體數(shù)目異常核型分布情況

表3 各種高危因素中發(fā)生染色體數(shù)目異常的比例

表4 染色體多態(tài)分布情況（n=50）

3 討 論

3.1 染色體疾病與羊膜腔穿刺術(shù) 新生兒出生缺陷最常見(jiàn)的原因是染色體病，染色體異常在活產(chǎn)新生兒中的發(fā)生概率為0.5%～0.7%[4]，本研究共檢出各種染色體異常99例，總異常率為5.58%，遠(yuǎn)高于新生兒階段，這表明對(duì)有產(chǎn)前診斷指征的產(chǎn)婦進(jìn)行羊水細(xì)胞染色體核型分析具有重要意義。21-三體綜合征是新生兒染色體病中最主要的一種，其發(fā)生率為0.125%～0.167%，其次為18-三體綜合征及13-三體綜合征，某一種染色體異常的臨床表現(xiàn)可能出現(xiàn)不同類型的結(jié)構(gòu)畸形[5]。染色體疾病的共同臨床表現(xiàn)為：先天性非進(jìn)行性的智力異常，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，常伴五官、四肢、內(nèi)臟等方面的畸形[6]。染色體三體的產(chǎn)生多為減數(shù)分裂時(shí)同源染色體不分離所致，一般認(rèn)為與母親年齡有關(guān)[7]。本研究的各染色體數(shù)目異常案例中，21-三體發(fā)生率最高，共檢出29例，占64.44%；18-三體檢出9例，占20%；47，XXX檢出3例，占 6.67%；9-三體（嵌合型）2例，占 4.44%；13-三體、16-三體（嵌合型）1例，各占2.22%；三體型染色體總異常率為24.79%（44/1 775）。在結(jié)構(gòu)異常中，平衡易位是臨床上較常見(jiàn)的染色體異常，是生育染色體病患兒、生化妊娠、自然流產(chǎn)、死胎、畸胎等不良孕產(chǎn)史夫婦中最常見(jiàn)的染色體異常[7]。從理論上來(lái)講，染色體相互易位可以產(chǎn)生18種類型的配子，除1種正常及1種為平衡易位的攜帶者外，其余均為不平衡配子。遺傳物質(zhì)的不平衡可以嚴(yán)重影響胚胎發(fā)育，從而引起死胎、流產(chǎn)、出生缺陷及非進(jìn)行性智力低下等臨床癥狀。本研究有3例羅氏易位核型胎兒，其中1例已知系來(lái)源于其母親，已出生，尚未發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)；另有1例1號(hào)、2號(hào)染色體平衡易位胎兒，因父母要求，已終止妊娠。減數(shù)分裂時(shí)染色體不分離、染色體丟失、染色體核內(nèi)復(fù)制及在受精卵的早期卵裂中發(fā)生染色體斷裂和變位重接基礎(chǔ)上產(chǎn)生的各種類型染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)畸變，會(huì)形成各種染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)畸變的嵌合體。本研究發(fā)現(xiàn)，9例嵌合型三體患兒，發(fā)病率為0.51%（9/1 775）均已引產(chǎn)。羊水染色體核型正常胎兒出生后無(wú)表性及功能異常發(fā)現(xiàn)。

大多數(shù)染色體病還不能治療，需在產(chǎn)前作出診斷，適時(shí)選擇終止妊娠，減少缺陷兒的出生。羊膜腔穿刺術(shù)是目前臨床上最常用的一種侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)包括操作簡(jiǎn)單安全、并發(fā)癥少，胎兒丟失率遠(yuǎn)低于自然流產(chǎn)率[8]。當(dāng)然，產(chǎn)前診斷指征需要嚴(yán)格把握。本研究中的1 782例羊水染色體穿刺，穿刺失敗一例（穿刺成功率為99.94%），羊水培養(yǎng)一次失敗12例（成功率為99.33%），有6例放棄二次培養(yǎng)，其余6例二次培養(yǎng)均成功，共獲得染色體核型分析結(jié)果1 775例。無(wú)1例發(fā)生羊水滲漏等并發(fā)癥。另有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)具有產(chǎn)前診斷指征的高危產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，胎兒染色體異常檢出率為3.8%～7.7%[9-10]。本研究中染色體的總異常率為5.58%，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果基本一致。

在產(chǎn)前診斷中，采用羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，行染色體核型分析是診斷染色體異常最常用和最準(zhǔn)確的方法[11-13]。孕中期羊水細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒的染色體異常，為產(chǎn)婦是否繼續(xù)妊娠提供科學(xué)依據(jù)，有效降低出生缺陷的發(fā)生率。本研究中，有45例產(chǎn)婦最終因胎兒染色體數(shù)目異常及時(shí)終止妊娠，減少了缺陷兒的出生。要將羊水穿刺及染色體核型分析應(yīng)用于臨床，高質(zhì)量的羊水細(xì)胞培養(yǎng)及收獲技術(shù)是關(guān)鍵。由于羊水細(xì)胞大部分是胎兒脫落的衰老、固縮細(xì)胞，羊水細(xì)胞培養(yǎng)比其他組織培養(yǎng)更加困難[14]。同時(shí)，羊膜腔穿刺是創(chuàng)傷性取樣技術(shù)，進(jìn)行穿刺的產(chǎn)婦或多或少存在緊張心理，一旦穿刺或培養(yǎng)失敗，難以接受二次取樣，所以一次穿刺及培養(yǎng)成功極為重要。本院有12例產(chǎn)婦一次培養(yǎng)失敗，其中6例（50.00%）放棄了二次培養(yǎng)，沒(méi)有得到最終的羊水染色體核型。

3.2 需進(jìn)行羊水染色體核型分析的高危因素 染色體異常的患機(jī)制率高低與人種、生活水準(zhǔn)等沒(méi)有直接聯(lián)系，父母年齡越大，發(fā)病率越高，原因是隨著年齡的增加，生殖細(xì)胞減數(shù)分裂過(guò)程中染色體不分離的概率也相應(yīng)增加。但是約80%綜合征患嬰是35歲以下產(chǎn)婦所生，這與35歲以下婦女妊娠比例較高有關(guān)。產(chǎn)前篩查可明顯提高胎兒染色體病的產(chǎn)前檢出率[15]。唐氏篩查既能縮小羊水檢查的范圍，又不會(huì)遺漏可能懷有唐氏兒的產(chǎn)婦，所以35歲以下的產(chǎn)婦都需要進(jìn)行唐氏篩查，對(duì)生育唐氏綜合征患兒的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。本研究中，1 318例唐氏篩查異常產(chǎn)婦中檢出染色體數(shù)目異常23例，占1.75%。

本研究中在37例不良孕產(chǎn)史患者（含唐氏兒孕育史28例和智力低下兒分娩史3例，其他染色體異常兒分娩史2例，45，XO胎兒孕育史1例，18-三體胎兒孕育史1例，13-三體胎兒孕育史2例）中僅檢出1例染色體數(shù)目異常的胎兒，其中28例曾生育唐氏綜合征患兒的產(chǎn)婦僅1例再次生育標(biāo)準(zhǔn)型21-三體的胎兒（父母染色體正常），可見(jiàn)排除父母為染色體羅氏易位攜帶者，21-三體再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低[16]。

產(chǎn)前無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)（NIPT）是通過(guò)新一代高通量測(cè)序技術(shù)，結(jié)合生物信息分析，確定胎兒患染色體非整倍體疾?。?1-三體、18-三體、13-三體）的風(fēng)險(xiǎn)率[17]。該方法具有無(wú)創(chuàng)取樣、無(wú)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、敏感度高、準(zhǔn)確率高、假陰性率低、有商業(yè)保險(xiǎn)賠付等優(yōu)勢(shì)，較易為廣大產(chǎn)婦及家屬所接受。本研究中，32例無(wú)創(chuàng)異常產(chǎn)婦的最終染色體數(shù)目異常24例，其中21、18、13號(hào)染色體異常高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦24例，羊水穿刺確診23例，總體符合率為95.83%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道基本相符。因此，對(duì)于產(chǎn)前NIPT非整倍體高風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦，最終還需進(jìn)行羊水染色體核型分析進(jìn)行確診。

3.3 染色體異常核型分布情況 1 775例產(chǎn)婦中共檢出各種染色體異常99例，總異常率為5.58%；其中需要終止妊娠的異常核型45例，異常率為2.54%；其他染色體異常54例（含D、G等兩組羅氏易位3例、平衡易位1例、多態(tài)50例），發(fā)生率為3.04%。各產(chǎn)前診斷指征染色體異常核型檢出率依次為：無(wú)創(chuàng)異常75.00%，超聲異常16.67%，夫妻一方染色體異常14.20%，高齡產(chǎn)婦7.55%，唐氏兒孕育史7.14%，唐氏篩查異常（含單項(xiàng)指標(biāo)異常）4.40%，不良孕產(chǎn)史3.51%，其他異常11.11%（包括智力低下兒分娩史3例，其他染色體異常兒分娩史2例，45，XO胎兒孕育史1例，18-三體胎兒孕育史1例，13-三體胎兒孕育史2例），因其他染色體異常包含項(xiàng)目雜且少，未計(jì)入排序。在染色體數(shù)目異常核型中，21-三體發(fā)生率最高，共檢出29例，占64.44%；18-三體檢出9例，占20%；47，XXX檢出3例，占6.67%；9-三體（嵌合型）2例，占 4.44%；13-三體、45，XO、16-三體（嵌合型）各1例，各占2.22%。各種高危因素中，發(fā)生染色體數(shù)目異常的比例由高到低依次為：無(wú)創(chuàng)異常75.00%，超聲異常8.33%，高齡產(chǎn)婦4.25%，唐氏兒孕育史3.57%，唐氏篩查異常1.75%，夫妻一方染色體異常和其他因素組均未檢出染色體數(shù)目異常。

3.4 染色體多態(tài)異常 在人類細(xì)胞遺傳學(xué)中把1號(hào)、9號(hào)、16號(hào)、Y染色體及D、G組的染色體異染色質(zhì)區(qū)在G顯帶時(shí)的增加及9號(hào)染色體的臂間倒位稱為染色體的多態(tài)性。染色體多態(tài)性也是一種常見(jiàn)的染色體結(jié)構(gòu)變異。過(guò)去的觀點(diǎn)認(rèn)為，非編碼重復(fù)序列是“垃圾DNA”，因而通常認(rèn)為染色體多態(tài)性不會(huì)引起表型效應(yīng)[18]。近年來(lái)，隨著遺傳學(xué)的發(fā)展，研究人員發(fā)現(xiàn)多態(tài)性有一定的病理意義。隨著對(duì)非編碼區(qū)DNA功能的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，研究人員確定位于這個(gè)區(qū)段的多態(tài)性變異可以引起基因調(diào)控的變化，多態(tài)性胎兒比健康人群畸形率明顯升高[19]。對(duì)于胎兒檢出具有染色體多態(tài)性，在進(jìn)行遺傳咨詢時(shí)應(yīng)建議夫妻雙方進(jìn)行外周血染色體檢查以明確其多態(tài)性的來(lái)源[20]。若夫妻一方與胎兒相具有相同多態(tài)性且無(wú)明顯異常表型，則胎兒的多態(tài)性則為其雙親之一遺傳所致，理論上也不會(huì)引起異常表型；若夫妻雙方無(wú)此多態(tài)性則胎兒為自身遺傳物質(zhì)發(fā)生新的改變所致，胎兒有可能面臨未知風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法肯定是否會(huì)引起確定的異常表型。染色體多態(tài)性在普通人群中的總檢出率為2.6%[21]。本研究中共檢出各種染色體多態(tài)性50例，檢出率為2.8%，與文獻(xiàn)[21]報(bào)道結(jié)果相近。其中，以9號(hào)染色體臂間倒位最常見(jiàn)，共16例，占總數(shù)的32.00%。1例15pstk+和2例22p+的夫妻拒絕夫妻雙方染色體檢查，另有1例Y染色體臂間倒位的胎兒因肺囊腺瘤外，其余46例染色體多態(tài)性均來(lái)源于胎兒的父親或母親，而其父母未發(fā)現(xiàn)有表型及功能異常，經(jīng)遺傳咨詢，均選擇保留胎兒。截至目前出生后隨訪無(wú)表型及功能異常。

綜上所述，羊水染色體核型分析是目前開(kāi)展最廣泛、安全、有效的產(chǎn)前診斷方法。高齡產(chǎn)婦、唐氏篩查異常、產(chǎn)前NIPT高風(fēng)險(xiǎn)、超聲結(jié)構(gòu)異常及不良孕產(chǎn)史是產(chǎn)前診斷的主要指征，這些人群最終還需進(jìn)行羊水穿刺，通過(guò)核型分析的結(jié)果進(jìn)行確診。

[1]侯紅瑛，李小毛，滕奔琦，等.妊娠中晚期羊水細(xì)胞核型分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14（8）：42-44.

[2]吳明麗，趙暉，賈莉婷，等.孕婦產(chǎn)前羊水細(xì)胞染色體非整倍體異常的熒光原位雜交診斷[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，46（2）：272-274.

[3]黃淑暉，劉淮.侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（12）：960-963.

[4]劉權(quán)章.人類染色體方法學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：136-153.

[5]申華，馮杏琳.染色體平衡易位攜帶者對(duì)子代的影響（附7例世界首報(bào)異常核型）[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2001，9（5）：52.

[6]邊旭明，鄔玲仟，姜玉新.實(shí)用產(chǎn)前診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：276.

[7]夏家輝，鄔玲仟.遺傳咨詢與產(chǎn)前診斷[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（8）：474-477.

[8]李峰.先天愚型的產(chǎn)前診斷[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊(cè)，1999，26（1）：23-29.

[9]方群，游澤山，王彩玲，等.妊娠中、晚期300例胎兒臍血染色體核型分析[J].中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)，2000，17（1）：16-19.

[10]魯莉萍，陳意振，張莉超.羊水細(xì)胞培養(yǎng)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用——619例染色體核型分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2005，13（5）：32.

[11]齊漫龍，阮強(qiáng)，吳斌，等.928例孕中期羊水細(xì)胞染色體核型分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，37（3）：367-368.

[12]潘小英，鐘燕芳，傅文婷，等.3 405例產(chǎn)前診斷的指征及其結(jié)果評(píng)價(jià)[J].生殖與避孕，2008，28（5）：268-272.

[13]毛倩倩，周惠耕，魯莉萍，等.產(chǎn)前診斷中的羊水細(xì)胞培養(yǎng)檢測(cè)染色體異常[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15（10）：49-50.

[14]馬長(zhǎng)俊，陳園茶，霍沛丹，等.羊水細(xì)胞培養(yǎng)與染色體制片方法[J].生殖與避孕，1985，5（1）：53.

[15]宋鳳俠，張莉，孫文芝，等.1 055例產(chǎn)前篩查高危孕婦羊水的細(xì)胞遺傳學(xué)分析[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23（30）：4308-4309.

[16]杜傳書(shū)，劉祖洞.醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：175-205.

[17]姚妍怡.母血中胎兒游離核酸檢測(cè)在診斷胎兒非整倍體中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22（1）：71-74.

[18]ZHOU HG，XIA JH，ZHANG SZ.Chromosome of human[M].Beijing：Science Press，1987：4863.

[19]林秀華，郭輝，肖偉偉，等.122例孕中期胎兒臍帶血染色體多態(tài)性臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志，2013，30（3）：370-372.

[20]劉建生.泰安地區(qū)1 562例羊水細(xì)胞染色體核型分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2011，19（6）：41-42.

[21]THO S，BYRD JR，MCDONOUGH PG.Chromosome polymorphism in llOcouples with reproductive failure and subsequent pregnancy outcome[J].Fertil Steril，1982，38（6）：688-694.