李蒙新，張春梅，朱 蓉，熊朝暉（廣安市人民醫(yī)院麻醉科，四川638000）

疼痛是一種組織損傷相關(guān)的軀體主觀體驗(yàn)。骨科手術(shù)疼痛劇烈持久，劇痛刺激內(nèi)源性兒茶酚胺類(lèi)神經(jīng)介質(zhì)釋放，增加心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要。舒芬太尼為強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果明顯，但大劑量使用會(huì)增加呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定作為新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感興奮的作用，還能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量[1-2]。本試驗(yàn)研究了不同劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于老年患者骨科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，探討老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛右美托咪定的最佳用量，為臨床老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供用藥依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2014年10月至2016年5月進(jìn)行骨科手術(shù)的老年患者120例。入選標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分Ⅰ/Ⅱ級(jí)的骨科手術(shù)患者，年齡65～81歲，男女均可。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠鎮(zhèn)痛藥物者，合并嚴(yán)重心肺功能疾病者，肝腎功能?chē)?yán)重異常者，精神疾病病史患者，術(shù)中失血量大于15 mL/kg者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，遵循知情同意原則，患者均簽署知情同意書(shū)。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為舒芬太尼組（SF組）、低劑量右美托咪定組（D1組）、中劑量右美托咪定組（D2組）、高劑量右美托咪定組（D3組），每組30例。各組患者ASA分級(jí)、年齡、性別、麻醉時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組患者ASA分級(jí)、年齡、麻醉時(shí)間比較（±s）

表1 各組患者ASA分級(jí)、年齡、麻醉時(shí)間比較（±s）

組別SF組D1組D2組D3組n 30 30 30 30 ASA分級(jí)1.87±0.35 1.90±0.31 1.83±0.38 1.90±0.31年齡（歲）71.17±4.49 71.00±4.30 68.80±3.71 70.03±4.17麻醉時(shí)間（h）1.97±0.57 2.25±0.55 1.96±0.59 1.90±0.65

1.2 儀器與試劑 采用深圳邁瑞生物醫(yī)療公司生產(chǎn)的BeneView T5多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏血氧飽和度；采用愛(ài)普科技儀器有限公司DDB-I-B微電腦電動(dòng)注射藥物泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛；采用美國(guó)Covidien公司BIS-VISTA腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度。鹽酸右美托咪定注射液規(guī)格：每支0.2 mg/2 mL，生產(chǎn)批號(hào)：1412071，由四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)；枸櫞酸舒芬太尼注射液規(guī)格：每支50 μg/mL，生產(chǎn)批號(hào)：1140308，由湖北人福醫(yī)藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 患者入室后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓。BIS監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度。麻醉誘導(dǎo)：面罩給氧去氮5 min，依次靜脈注射咪唑安定0.04 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.12 mg/kg，快速經(jīng)口氣管插管。麻醉維持：持續(xù)吸入1.5%～2.0%的七氟醚，靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），間斷注射維庫(kù)溴銨0.03 mg/kg。機(jī)械控制呼吸，潮氣量 6～8 mL/kg，吸呼比為 1∶2，呼吸頻率10～14 次/分，PET CO230～40 mm Hg，BIS 值為 40～60。術(shù)畢前30 min停用肌肉松弛藥，前20 min停用七氟醚，前10 min停用丙泊酚與瑞芬太尼，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）泵，待患者自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)清晰、肌力恢復(fù)4級(jí)以上，脫氧觀察5 min脈搏，血氧飽和度可維持95%以上，拔出氣管導(dǎo)管，送至麻醉恢復(fù)室觀察1 h以上。

1.3.2 鎮(zhèn)痛藥物的配制 PCIA泵藥物配方見(jiàn)表1。PCIA泵首次負(fù)荷劑量為2 mL。背景輸注量為1.5 mL/h，追加劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

表1 PCIA泵藥物配方

1.3.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄各組術(shù)后1 h（T1）、2 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）的靜息痛（患者仰臥位）和運(yùn)動(dòng)痛（患者翻身）視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）、改良Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、平均動(dòng)脈壓與心率。觀察并記錄術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示。采用單因素方差分析對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行組間比較，自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，不良反應(yīng)發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 4組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均小于4分，D2、D3組各時(shí)間點(diǎn)靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分均低于SF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但D2、D3組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D2組各時(shí)間點(diǎn)靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分均低于 D1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D1組 T1～T3靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分均低于SF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各時(shí)間點(diǎn)與SF組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 四組患者各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 D2、D3組較SF組各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。右美托咪定組各組組間比較，D2組較D1組、D3組較D2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 四組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）

表3 四組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與SF組比較，aP＜0.05；與D1組比較，bP＜0.05

時(shí)間點(diǎn)T1 T2 T3 T4 T5 T6靜息痛運(yùn)動(dòng)痛SF組2.50±0.86 2.27±0.91 2.20±0.85 1.90±0.76 1.77±0.63 1.63±0.56 D1組2.07±0.78a 1.83±0.79a 1.77±0.77a 1.70±0.75 1.57±0.63 1.50±0.57 D2組1.57±0.77ab 1.47±0.86ab 1.23±0.68ab 1.17±0.70ab 1.03±0.72ab 0.90±0.71ab D3組1.37±0.72ab 1.23±0.77ab 1.17±0.79ab 1.07±0.78ab 0.93±0.74ab 0.80±0.61ab SF組2.53±0.86 2.33±0.84 2.27±0.83 2.00±0.79 1.83±0.70 1.67±0.55 D1組2.07±0.74a 1.90±0.76a 1.83±0.79a 1.73±0.78 1.60±0.67 1.53±0.57 D2組1.63±0.76ab 1.40±0.81ab 1.40±0.77ab 1.27±0.64ab 1.13±0.68ab 0.93±0.69ab D3組1.43±0.68ab 1.27±0.74ab 1.23±0.77ab 1.10±0.76ab 0.97±0.72ab 0.83±0.59ab

表5 四組患者各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率比較（±s）

表5 四組患者各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率比較（±s）

注：與 SF 組比較，aP＜0.05；與 D1組比較，bP＜0.05；與 D2組比較，cP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

時(shí)間點(diǎn)T1 T2 T3 T4 T5 T6平均動(dòng)脈壓（mm Hg）心率（次/分）SF組96.45±7.33 95.97±7.46 94.83±6.72 93.14±6.91 92.88±7.65 92.96±7.71 D1組95.61±6.57 94.28±7.93 93.13±7.27 91.76±6.49 92.14±7.13 92.36±6.54 D2組93.18±7.69a 92.76±8.15a 91.68±6.53a 91.27±7.74a 90.90±7.34a 91.11±6.72a D3組90.48±7.84a 89.67±6.65a 90.01±7.62a 88.52±7.79a 87.92±8.25a 88.26±8.12a SF組83.26±10.72 83.68±9.48 84.08±10.39 82.46±9.37 82.17±8.88 81.59±10.79 D1組81.54±9.25 80.43±10.31 81.31±8.75 79.94±9.12 80.87±8.63 79.67±9.47 D2組75.95±7.67ab 74.29±9.82ab 74.71±6.49ab 73.57±8.63ab 72.82±7.69ab 72.15±8.74ab D3組68.83±6.42abc 67.45±7.31abc 66.57±8.53abc 67.26±9.69abc 66.14±6.82abc 65.14±7.42abc

表4 四組患者各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，分）

表4 四組患者各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，分）

注：與 SF 組比較，aP＜0.05；與 D1組比較，bP＜0.05；與 D2組比較，cP＜0.05

D3組3.67±0.55abc 3.57±0.68abc 3.47±0.73abc 3.50±0.63abc 3.47±0.73abc 3.43±0.82abc時(shí)間點(diǎn)T1 T2 T3 T4 T5 T6 SF組2.43±0.63 2.47±0.68 2.37±0.76 2.23±0.77 2.30±0.65 2.17±0.79 D1組2.67±0.66 2.67±0.80 2.63±0.76 2.57±0.68 2.63±0.61 2.53±0.68 D2組3.00±0.53ab 3.03±0.49ab 3.07±0.58ab 3.03±0.56ab 3.07±0.52ab 3.00±0.45ab

2.3 自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)比較 48 h內(nèi)SF組按壓次數(shù)為（14.67±2.37）次，D1組為（11.57±2.45）次，D2組為（7.97±0.89）次，D3 組為（7.40±1.57）次，D1、D2、D3 組各按壓次數(shù)較SF組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D2與D3組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率比較 D2、D3組各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓與心率低于SF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。右美托咪定組各組組間比較，D2組心率低于D1組、D3組心率低于D2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 四組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 各組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制。術(shù)后惡心嘔吐SF組出現(xiàn)9例（30.00%），D1組出現(xiàn)3例（10.00%），SF組惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D3組出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩5例（16.7%）明顯高于D1、D2、SF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

老年患者重要臟器衰退，心血管病變發(fā)病率高，動(dòng)脈彈性降低，自主神經(jīng)系統(tǒng)與血管的自身調(diào)節(jié)功能減退、代償能力降低，術(shù)后疼痛應(yīng)激易導(dǎo)致重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥，且患者精神煩躁，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3-4]。術(shù)后適度鎮(zhèn)靜和有效鎮(zhèn)痛可減輕患者的精神痛苦，更利于患者恢復(fù)[5]。安全、不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛是臨床工作的重要目標(biāo)。

右美托咪定具有中樞介導(dǎo)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，其能抑制脊髓后角突觸前與中間神經(jīng)元突觸后膜腎上腺素α2能受體介導(dǎo)的疼痛信號(hào)傳輸；抑制突觸前膜P物質(zhì)等傷害性肽類(lèi)釋放，并抑制藍(lán)斑神經(jīng)元產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[6-7]。FUNAI等[8]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能激活脊髓背角的α2腎上腺素能受體，促進(jìn)抑制性突觸傳遞，并協(xié)同其他麻醉劑增強(qiáng)γ-氨基丁酸（GABA）受體介導(dǎo)的抑制性突觸傳導(dǎo)，減少傷害性刺激的感受。本研究結(jié)果顯示，D1、D2、D3 組鎮(zhèn)痛評(píng)分均較 SF 組降低，D1、D2、D3 組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均較SF組增高，表明右美托咪定明顯減輕患者的疼痛感受，增加患者鎮(zhèn)靜深度。D2、D3組較SF組按壓總次數(shù)降低，舒芬太尼的總用量降低，且鎮(zhèn)痛效果良好，表明使用右美托咪定能降低舒芬太尼用量，這與NIE等[9]的研究結(jié)果基本一致。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效μ受體激動(dòng)劑，劑量過(guò)高可導(dǎo)致惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[10]。LIANG等[11]的研究結(jié)果顯示，右美托咪定能通過(guò)減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑的用量，降低惡心嘔吐發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，舒芬太尼總用量降低，D1、D2、D3組惡心嘔吐發(fā)生率均降低，這與REN等[12]的研究結(jié)果基本一致。

右美托咪定激動(dòng)α2受體，通過(guò)抑制中樞交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)，抑制去甲腎上腺素釋放，降低血漿中兒茶酚胺水平，抑制交感活性，從而減少疼痛引發(fā)的心血管不良反應(yīng)[13-14]。右美托咪定的常見(jiàn)不良反應(yīng)為低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，通常與迷走神經(jīng)張力過(guò)高有關(guān)，高水平右美托咪定可導(dǎo)致心排血量嚴(yán)重減少[15]。本研究結(jié)果顯示，隨著右美托咪定用量增加，心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率也明顯增加，而D3組鎮(zhèn)痛效果與D2組無(wú)明顯差異，表明加大右美托咪定用量并不能提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，反而易增加不良反應(yīng)發(fā)生率，故推薦老年患者骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的右美托咪定劑量為1.0 μg/（kg·d）。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低，推薦右美托咪定用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的劑量為1.0 μg/（kg·d）。

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