代華磊，楊志剛，張新金，殷 實，鄭甲林（云南省第二人民醫(yī)院，云南昆明650021）

室間隔缺損（VSD）是由于胚胎期室間隔發(fā)育不良，引起左右心室之間存在交通，產(chǎn)生室水平的分流。肺動脈高壓（PAH）是VSD的一個重要并發(fā)癥。PAH以肺動脈壓力和阻力升高為主要特征，最終導(dǎo)致患者功能受損、右心衰竭，甚至死亡；臨床上主要表現(xiàn)為氣促、乏力、活動耐力下降、暈厥等癥狀，嚴重影響患者的工作、生活。目前，介入封堵術(shù)是內(nèi)科成人VSD治療的主要手段，其可改善患者的生命質(zhì)量，提高生存率。但是，PAH治療后并非完全可逆，患者不適癥狀緩解程度也不同，對術(shù)后生命質(zhì)量的改善仍存在爭議。介入封堵術(shù)后如何更有效地改善心功能、降低肺壓、降低肺循環(huán)阻力、改善癥狀，提高患者的生命質(zhì)量等仍是臨床需要解決的問題。貝前列素鈉是前列環(huán)素（PGI2）的衍生物，有研究顯示，貝前列素鈉能有效改善慢性血栓性PAH患者的心功能，并能降低肺動脈壓，改善患者的臨床癥狀[1-3]。但對于貝前列素鈉在VSD相關(guān)性PAH患者封堵術(shù)后的療效如何，臨床研究較少。本研究通過6 min步行試驗（6MWT）、健康調(diào)查簡表（SF-36）評價貝前列腺素鈉對VSD相關(guān)性PAH封堵術(shù)后患者運動能力及生命質(zhì)量的影響[4]?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2016年1月本院心臟內(nèi)科診斷為“VSD合并PAH”并行介入封堵術(shù)治療成功的患者77例。將其隨機分為治療組與對照組。治療組47例患者中，男20例，女27例；年齡19～41歲，平均（30.2±9.4）歲。對照組30例患者中，男14例，女16例；年齡 18～43 歲，平均（30.5±10.9）歲。兩組性別、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）心臟彩色多普勒超聲檢查提示為VSD的患者；（2）在本院行右心導(dǎo)管檢查，提示平均肺動脈壓（mPAP）大于或等于 25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）本院行心導(dǎo)管檢查提示左向右分流，并行介入封堵術(shù)，術(shù)后超聲證實封堵器位置良好，無殘余分流；（4）年齡18～55歲。排除標準：（1）有嚴重肝功能、腎功能不全患者；（2）預(yù)計生存時間小于18個月的疾病終末期患者；（3）對貝前列素鈉過敏患者；（4）術(shù)后復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)封堵器存在殘余分流；（5）有嚴重出血傾向的患者；（6）感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜有贅生物；（7）存在嚴重PAH，以右向左分流為主；（8）合并需要外科手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形。

1.2 方法 按照入選標準選擇符合條件的患者，并完善術(shù)前相關(guān)檢查，進行6MWT并填寫SF-36。行先心封堵術(shù)，術(shù)中測肺動脈壓，術(shù)后超聲證實封堵器位置良好，無殘余分流。治療組術(shù)后1 d開始口服貝前列腺素鈉（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，批號：408J1）40 μg，每天 3次，藥物為三餐飯后服用，連續(xù)服用6個月，6個月后停服。對照組術(shù)后1 d以相同的劑量及時間開始口服安慰劑（淀粉片）6個月。所有入選患者于先心封堵術(shù)后1、3、6、12個月進行返院隨訪。每次隨訪內(nèi)容包括：詳細詢問患者的癥狀、體格檢查、常規(guī)血液指標檢查、心臟彩超檢查，進行6MWT及填寫SF-36，定期電話詢問患者服藥的依從性，同時觀察服藥后的不良反應(yīng)，并作相應(yīng)記錄。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，采用重復(fù)測量方差分析，如果組內(nèi)及組間存在差異，則進一步采用LSD法進行兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均成功完成。術(shù)后復(fù)查超聲均未發(fā)現(xiàn)殘余分流，隨訪結(jié)束后，均全部成功入組，未出現(xiàn)失訪。治療組中無嚴重不良事件發(fā)生。

2.1 兩組患者6MWT比較 治療組術(shù)后6MWT較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后 3、6、12 個月6MWT較術(shù)后1個月增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后6、12個月較術(shù)后1、3個月6MWT有增加趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組術(shù)后6MWT較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后3、6、12個月6MWT較術(shù)后1個月有增加趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后 3、6、12 個月治療組較對照組6MWT增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者6MWT比較（±s，m）

表2 兩組患者6MWT比較（±s，m）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后 1個月比較，bP＜0.05；與對照組比較，cP＜0.05

術(shù)后12個月組別n 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月424.3±19.8abc 387.3±15.2a治療組對照組47 30 319.2±10.4 321.5±9.7 379.6±14.5a 376.3±16.3a 420.9±18.1abc 385.8±14.9a 423.2±20.3abc 384.1±15.8a

2.2 兩組患者手術(shù)前后SF-36評分比較 治療組術(shù)后SF-36評分較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后6個月SF-36評分較術(shù)后1個月增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組術(shù)后SF-36評分較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后 3、6、12 個月較術(shù)后 1 個月 SF-36評分有增加趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后6、12個月治療組SF-36評分較對照組增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后SF-36評分比較（±s，分）

表3 兩組患者手術(shù)前后SF-36評分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后 1個月比較，bP＜0.05；與對照組比較，cP＜0.05

組別治療組對照組n 47 30術(shù)前75.3±8.3 74.6±9.1術(shù)后1個月85.7±7.8a 86.0±6.4a術(shù)后3個月87.6±8.5a 86.4±8.9a術(shù)后6個月93.3±8.9abc 86.52±9.3a術(shù)后12個月93.1±7.2abc 86.6±7.1a

3 討 論

6MWT主要用于評價中、重度心肺疾病患者對治療干預(yù)的療效，測量患者的功能狀態(tài)，可作為臨床試驗的終點觀察指標之一，也是患者生存率的預(yù)測指標之一。美國較早進行該項試驗的專家將患者的步行距離劃為4個等級：1級少于300米，2級為300～＜375米，3級為375～＜450米，4級為450米及以上。級別越低，心功能越差，4級已接近正常。有研究發(fā)現(xiàn)，上述測試為1級的患者，其心力衰竭病死率比4級患者高3倍，比8個月再住院率高10倍[5]，可見該試驗對評價患者治療前后的效果、治療方法的優(yōu)劣、疾病結(jié)局的預(yù)測均有積極意義。6MWT安全、簡單、易行，不受客觀條件的影響。

SF-36是為人群調(diào)查或健康政策的評價性研究而設(shè)計的一般健康狀況參數(shù)。其也被用于臨床實踐和研究與某類疾病關(guān)聯(lián)的結(jié)局測量[4，6]。SF-36共包括8個維度、36個條目，涉及軀體健康和精神健康兩大方面，是目前國際上最為常用的生命質(zhì)量標準化測量工具之一。每個維度的分數(shù)均為0～100分，得分越高，表示術(shù)后生命質(zhì)量越好[7]。

作為先心病病因治療，恢復(fù)心臟缺陷是治療中最核心的內(nèi)容。修復(fù)心臟缺陷有傳統(tǒng)的外科開胸修補及內(nèi)科介入封堵2種治療方案。內(nèi)科介入封堵因其創(chuàng)傷小、不留痕跡、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點被絕大多數(shù)患者所接受。本研究結(jié)果顯示，所有患者手術(shù)均成功完成，成人VSD相關(guān)性PAH行封堵術(shù)后1個月患者的6MWT距離明顯增加、SF-36評分明顯增高，說明封堵術(shù)是治療VSD相關(guān)性PAH的有效手段。由于成人VSD肺動脈壓升高后多數(shù)不可逆轉(zhuǎn)，故在成人左向右分流伴PAH患者行介入封堵術(shù)后，如何更有效地改善心功能，降低肺壓，降低肺循環(huán)阻力，改善癥狀，增強運動能力，提高生命質(zhì)量等仍是臨床醫(yī)師需要解決的問題。

目前，臨床上用于PAH的藥物是以PAH的3個不同發(fā)病機制為靶點研發(fā)的，即前列環(huán)素途徑（PGI2）、內(nèi)皮素途徑、一氧化碳途徑。PGI2是由血管內(nèi)皮細胞分泌的類花生酸，具有強烈的血管擴張作用[1-3]，可以抑制血小板聚集，從而促進血液循環(huán)。但是PGI2理化性質(zhì)不穩(wěn)定、半衰期較短、口服給藥效果差。貝前列素鈉是新近研發(fā)的一種PGI2類似物[3]，其彌補了上述不足，同時口服給藥方便，患者依從性好。

本研究結(jié)果顯示，藥物治療組較對照組可進一步增加患者6MWT，從而改善患者生命質(zhì)量。6MWT的步數(shù)增加是逐漸顯現(xiàn)的，兩組6MWT的增加在術(shù)后3個月時達到最高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），6個月之后處于穩(wěn)定狀態(tài)。而SF-36評分增加則是在術(shù)后6個月達到最高，之后處于穩(wěn)定狀態(tài)。臨床試驗表明，貝前列素鈉能夠改善PAH患者的血流動力學效應(yīng)[9]。已有動物試驗證實，貝前列素鈉可以降低先心患者右室收縮壓、逐漸減輕右室重量指數(shù)[10]，其機制可能是通過刺激產(chǎn)生環(huán)磷酸腺苷，從而抑制血管平滑肌細胞增生和血小板聚集，使平滑肌松弛，繼而降低肺動脈壓和右心房壓，最終改善肺高壓及心力衰竭[11]，這足以解釋作者的研究結(jié)果。服用藥物3個月后，肺動脈壓下降，肺循環(huán)阻力降低，血氧結(jié)合較前有所改善，缺氧在一定程度上得到糾正，心肌細胞能量代謝障礙得到一定改善，心臟收縮功能得到一定恢復(fù)，儲備功能上升。服藥短時間內(nèi)患者缺氧、氣促等臨床癥狀改善，表現(xiàn)為6MWT增加。但由于患者心室重構(gòu)，且患者心臟重構(gòu)無法逆轉(zhuǎn)，心臟儲備功能較對照組比較有所下降，表現(xiàn)為服藥6個月后6MWT的步數(shù)增加不明顯。相較于醫(yī)學指標，患者的心理因素是影響患者封堵術(shù)后生命質(zhì)量更重要的因素[12]。不理想的醫(yī)學指標會直接影響患者的情緒狀態(tài)，引發(fā)一系列負面情緒，例如焦慮、恐懼、抑郁等，使其喪失治療的信心，嚴重影響患者的生命質(zhì)量。而理想的醫(yī)學指標，會給患者增加信心[13]。本研究中，藥物治療組獲得6MWT明顯增加的檢查結(jié)果后，結(jié)合自身缺氧、氣促等臨床癥狀的改善，多數(shù)患者表現(xiàn)為表情放松，心情愉悅。這些心理暗示增強了患者的治療信心，抑郁焦慮情緒得到改善，依從性回歸，最終使其回歸正常的生活，表現(xiàn)為SF-36評分增高。

綜上所述，對于VSD相關(guān)性PAH患者而言，雖然疾病無法逆轉(zhuǎn)，但貝前列素鈉可以提高此類患者的運動能力，從而提高患者術(shù)后生命質(zhì)量。

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