程 思，柯珍勇（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

神經(jīng)根型頸椎病（CSR）是頸椎病中發(fā)病率較高的一類，而頸椎骨性神經(jīng)根管出口區(qū)（頸椎間孔外口）是引起CSR最常見原因之一[1]。既往對CSR病因的研究主要集中在頸椎間盤的突出、頸椎椎體的失穩(wěn)、頸椎的后縱韌帶骨化癥或頸椎的椎間隙狹窄，而忽略了頸椎鉤突或鉤椎關(guān)節(jié)的增生、肥大和骨贅形成等重要影響因素。本研究采用多層螺旋計算機斷層掃描（CT）及三維重建技術(shù)，對頸椎鉤突、頸椎椎間盤、頸椎雙側(cè)椎間孔、和頸椎雙側(cè)橫突孔等解剖結(jié)構(gòu)進行了CT檢測及數(shù)據(jù)測量，著重對鉤突及毗鄰結(jié)構(gòu)的相關(guān)性進行了比較分析。本研究的目的在于通過對頸椎鉤突、頸椎鉤椎關(guān)節(jié)三維結(jié)構(gòu)及比鄰關(guān)系的影像學(xué)研究，為CSR的解剖、病因、診斷依據(jù)及手術(shù)方案的選擇提供客觀依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院骨科2015年6月至2017年6月無頸椎創(chuàng)傷、無頸椎病癥狀和體征的健康成人54例作為對照組，其中男30例，女24例；年齡33～56歲，中位年齡47歲?；加蠧SR（C6神經(jīng)根癥狀），但經(jīng)保守治療有效的患者30例作為保守組，其中男18例，女12例；年齡36～65歲，中位年齡52歲。手術(shù)治療組：患有C6神經(jīng)根痛的患者，經(jīng)保守治療3個月以上無效者；疼痛明顯影響正常生活工作的患者；神經(jīng)根性疼痛劇烈，保守?zé)o效的患者；出現(xiàn)肌無力或萎縮，經(jīng)保守治療4～6周后仍有發(fā)展趨勢，并進行了手術(shù)治療有效的患者。手術(shù)治療組患者共32例，其中男18例，女14例；年齡38～66歲，中位年齡53歲。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 對本次納入的所有患者均進行頸椎多層螺旋CT和三維重建，并在三維重建圖形基礎(chǔ)上，分別對頸椎椎間盤、頸椎雙側(cè)椎間孔、頸椎雙側(cè)橫突孔、頸椎雙側(cè)鉤突及兩側(cè)椎動脈等解剖結(jié)構(gòu)進行數(shù)據(jù)測量，并對兩側(cè)鉤突與毗鄰結(jié)構(gòu)的相關(guān)性進行統(tǒng)計學(xué)處理及評價。本研究采用TOSHIBA 320排螺旋CT機。掃描體位：受試者平臥位，頭-頸椎正中水平位，身體長軸與檢查床平行，雙臂自然放平。采用頭進位。掃描參數(shù)：掃描范圍從眼外眥至胸廓上口，包括全頸椎；掃描線與身體線垂直；掃描層厚1.25 mm，間距1.25 mm，重建層厚0.625 mm，重建間距0.625 mm，顯示視野30 cm×30 cm，矩陣 517×512，球管電壓 150 kV，電流260 mA。最后進行原始數(shù)據(jù)處理：將掃描原始數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入計算機，利用三維重建軟件（Mimics13.01測試版）將所得原始數(shù)據(jù)進行多平面重建（MPR）和骨容積重建（MT），然后處理并測量相關(guān)具體數(shù)據(jù)。

1.2.2 圖像數(shù)據(jù)獲取 （1）示意圖見圖1、2。（2）椎體鉤突冠狀截面圖：在椎體軸位圖像上，選取兩側(cè)橫突孔中點連線，以此線做冠狀截面圖，用于測量鉤突各參數(shù)測量，見圖3；椎體上緣水平截面圖，用于測量鉤突基地長、寬、鉤突前角間距、外側(cè)間距和后角間距、橫突孔前緣距椎體前緣水平線距離，見圖4。（3）椎間孔截面圖，用于測量椎間孔長徑、短徑和椎間孔面積數(shù)據(jù)測量，見圖5。

圖1 頸椎鉤突冠狀截面圖

圖2 頸椎鉤突水平截面圖

圖3 椎體冠狀切面

圖4 椎體上緣水平切面圖

圖5 椎間孔切面圖

1.2.3 觀察指標 （1）頸椎的鉤突高（B）：頸椎鉤突尖至頸椎椎體上緣骨皮質(zhì)平行線的垂直距離（冠狀面）。（2）頸椎的鉤突基地寬：頸椎椎體的骨皮質(zhì)上緣處，鉤突內(nèi)外側(cè)緣的間距（冠狀面）。（3）頸椎的鉤突基地長（D）：頸椎椎體上緣水平面上鉤突基地長軸與骨皮質(zhì)交點的截距（鉤突內(nèi)側(cè)前后最突出點間距）。（4）頸椎的鉤突傾角（T）：以頸椎的橫突孔中點為冠狀面，鉤突前腳與橫突孔間夾角（橫切面）。（5）頸椎的椎間孔長徑：在CT重建正位的冠狀面上向左或向右旋轉(zhuǎn)45°得到相應(yīng)的椎間孔，測量其最長徑為頸椎間孔長徑。（6）頸椎的椎間孔短徑：在CT重建正位的冠狀面上向左或向右旋轉(zhuǎn)45°得到相應(yīng)的椎間孔，測量其最短徑為頸椎間孔短徑。（7）頸椎的椎間孔面積：在CT重建正位的冠狀面上向左或向右旋轉(zhuǎn)45°得到相應(yīng)的椎間孔，測量其所得椎間孔的面積。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析，計量資料以±s表示，每組數(shù)據(jù)均經(jīng)正態(tài)分布檢驗，兩兩比較（組與組之間）采用t檢驗；多組比較（如不同節(jié)段頸椎）采用多樣本比較的方差齊性檢驗或方差分析。檢驗水準為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組兩側(cè)C6鉤突各參數(shù)比較 三組鉤突基底長、寬度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組兩側(cè)椎間孔長徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組與保守組的兩側(cè)椎間孔短徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，）；而手術(shù)治療組與對照組、保守組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組C6鉤突各參數(shù)比較（±s，mm）

表1 三組C6鉤突各參數(shù)比較（±s，mm）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與保守組比較，bP＜0.05

項目左鉤突高右鉤突高鉤突基底寬鉤突基底長左椎間孔長徑右椎間孔長徑左椎間孔短徑右椎間孔短徑對照組6.18±1.41 5.72±1.55 5.64±1.38 11.78±1.86 9.05±2.04 8.31±2.55 4.89±1.78 4.64±1.82保守組6.71±1.52 4.95±0.85 5.65±1.23 13.04±1.98a 8.47±2.31 8.41±0.84 4.11±1.59 4.21±1.15手術(shù)治療組5.10±1.08a 4.41±1.91a 6.01±1.34a 13.58±2.47a 8.30±1.87 8.61±1.54 3.48±1.97ab 3.61±1.32ab F P 102.123 127.184 104.545 117.157 0.443 0.235 121.256 115.654 0.022 0.005 0.021 0.022 0.140 0.541 0.012 0.024

2.2 三組鉤突傾角比較 手術(shù)治療組兩側(cè)鉤突傾角低于對照組和保守組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組C6鉤突傾角比較（±s，度）

表2 三組C6鉤突傾角比較（±s，度）

注：與手術(shù)治療組比較，aP＜0.05

F P項目左鉤突傾角右鉤突傾角對照組54.64±17.02a 54.63±15.46a保守組52.86±14.47a 51.97±15.02a手術(shù)治療組42.13±12.17 40.81±12.10 102.654 112.149 0.006 0.005

2.3 三組椎間孔面積比較 手術(shù)治療組兩側(cè)椎間孔面積小于對照組和保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組椎間孔面積比較（±s，mm2）

表3 三組椎間孔面積比較（±s，mm2）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與保守組比較，bP＜0.05

檢查項目左椎間孔面積右椎間孔面積F P 0.015 0.032對照組36.32±27.58 34.57±15.45保守組28.21±8.02a 25.79±7.43a手術(shù)治療組24.12±7.47ab 19.88±8.17ab 121.123 117.654

2.4 三組椎間孔面積比較 對照組只有約15%的患者出現(xiàn)椎間孔狹窄；保守組狹窄部位在椎間孔中部的例數(shù)最多，有2例未出現(xiàn)椎間孔狹窄；手術(shù)治療組全部出現(xiàn)不同程度的狹窄，且在椎間孔上部的例數(shù)較前兩組明顯增多。見表4。

表4 三組不同部位狹窄發(fā)生率[n（%）]

3 討 論

頸椎病是一種隨著年齡增長出現(xiàn)，以包括頸椎椎體、椎間盤及鄰近關(guān)節(jié)等組織的退行性改變和繼發(fā)性損傷為病理基礎(chǔ)，累及脊髓、神經(jīng)根、椎動脈、交感神經(jīng)及脊髓前動脈等神經(jīng)血管，出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段頸枕部、肢體疼痛、麻木和運動障礙等為臨床表現(xiàn)的疾病。其中，退行性改變包括椎體、關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、骨刺的形成、椎間盤變性和突出、黃韌帶鈣化和骨化等，其結(jié)果導(dǎo)致的椎管、椎間孔和（或）橫突孔狹窄[2]。然而，以往的臨床與基礎(chǔ)研究主要集中在頸椎間盤突出、頸椎失穩(wěn)、后縱韌帶骨化及椎間隙狹窄等因素，對由鉤突及鉤椎關(guān)節(jié)增生等原因所致的CSR關(guān)注較少。其次，隨著頸椎椎間孔鏡和脊椎顯微外科技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，經(jīng)椎間孔入路解決CSR成為最佳手術(shù)方式之一[3-5]。因此，掌握鉤突及鉤椎關(guān)節(jié)相關(guān)的CSR解剖學(xué)非常重要，會直接影響外科手術(shù)的成敗。本研究旨在通過多層螺旋CT掃描和三維重建技術(shù)對以C6神經(jīng)根癥狀為主，CSR患者頸椎的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、毗鄰關(guān)系及立體空間影像進行詳細闡述，為臨床診斷和治療提供理論和客觀依據(jù)。

鉤突是圍繞在低位頸椎體（C3～C7）上面后外側(cè)緣一向上外翻的骨性嵴狀凸起，僅存在于頸椎[6-7]。鉤椎關(guān)節(jié)，又稱Luschka關(guān)節(jié)，是指頸C3～C7椎體上面被稱為鉤突的內(nèi)側(cè)緣和上位椎體的下外側(cè)緣斜坡共同組成的一個類似滑膜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)[8]，越往后面鉤突越低，其主要功能是在頸椎作矢狀面運動時，控制椎體的前后移動及防止頸椎椎體過度的側(cè)方運動[9-10]。從解剖學(xué)上分析，脊神經(jīng)由脊髓發(fā)出，經(jīng)脊髓神經(jīng)根管出椎管。脊髓神經(jīng)根管又稱骨性管道結(jié)構(gòu)，呈圓錐形，有內(nèi)、外2個口。內(nèi)口由纖維結(jié)締組織圍繞，外口即人們所熟知的椎間孔。位于頸部的神經(jīng)根管道由4個壁組成，前壁為椎體后緣、椎間盤外側(cè)和鉤椎關(guān)節(jié)，后壁為上下關(guān)節(jié)突和黃韌帶，上壁為椎弓根下切跡，下壁為椎弓根上切跡。鉤突是C3～C7椎體的后外側(cè)緣骨性嵴狀隆起，與上位椎體的側(cè)下緣共同構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)。鉤突的后外側(cè)則參與椎間孔的前壁構(gòu)成，其密切的解剖關(guān)系直接影響椎間孔孔徑的大小。隨著年齡的增大，頸椎負荷增大，生物力學(xué)因素加重鉤突的變形。而鉤突的增生方向主要是向外增生或形成骨贅，其結(jié)果是造成椎間孔前壁骨質(zhì)增生，最終導(dǎo)致椎間孔上部狹窄及神經(jīng)根的受累。椎間孔矢狀面（椎體45°或椎弓截面）形狀為近卵圓形，其中上弧形大于下弧形，國人椎間孔平均直徑，長徑為9.1 mm，短徑為4.5 mm。當(dāng)頸椎發(fā)生退變時，鉤椎關(guān)節(jié)的應(yīng)力增大，特別是對C5～C6水平影響較大，引起C5～C6頸椎鉤突明顯增生，甚至形成骨刺骨贅，再加上C5～C6水平椎間孔前后徑較小，神經(jīng)根較長，其結(jié)果是狹窄的椎間孔管道內(nèi)神經(jīng)根成為最容易受損的部位。本研究結(jié)果證明，鉤突參與椎間孔前壁組成的特殊意義，與對照組比較，CSR患者的兩組鉤突高度降低，鉤突基底長、寬均高于對照組。此外，70%～80%癥狀型神經(jīng)根痛為椎間孔中上部狹窄；手術(shù)治療組上部狹窄的例數(shù)明顯增多，達到47%。

綜上所述，本研究表明隨著年齡的增長，生物力學(xué)和解剖學(xué)等因素共同構(gòu)成對鉤突增生的影響。頸椎鉤突作為椎間孔的重要組成部分，其在頸椎病的形成，特別是CSR中具有重要解剖學(xué)基礎(chǔ)[11-13]。鉤突增生是造成椎間孔前壁骨質(zhì)突起，椎間孔上部狹窄及神經(jīng)根受累的主要因素。伴隨影像學(xué)的不斷進步，多層螺旋CT掃描和三維重建技術(shù)能從多角度、多視野、立體空間測量鉤突及周圍結(jié)構(gòu)，從不同的角度或視野幫助外科醫(yī)生理解和測量解剖結(jié)構(gòu)及數(shù)據(jù)，也有助于腔鏡技術(shù)、顯微手術(shù)的開展，有利于術(shù)前模擬、術(shù)中定位，有效避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高手術(shù)質(zhì)量。

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