馮洋洋，任 為（重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，重慶400000）

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（SSS）是指椎動(dòng)脈發(fā)出前的無名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈近心端發(fā)生狹窄或閉塞時(shí)，由于虹吸作用，椎動(dòng)脈逆向?qū)ν瑐?cè)上肢供血引起的椎基底動(dòng)脈供血不足及上肢缺血癥狀綜合征。其中大部分為無癥狀性鎖骨下動(dòng)脈狹窄，有癥狀的患者接受治療可降低其真實(shí)發(fā)病率。嚴(yán)重的狹窄或閉塞不僅會(huì)引起上肢、腦部出現(xiàn)缺血癥狀，甚至還會(huì)導(dǎo)致某些患者心臟的癥狀性缺血問題[1-2]。因SSS臨床表現(xiàn)的多樣性、不確定性，臨床上誤診、漏診率均較高。SSS常見病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，此外，大動(dòng)脈炎、先天性疾病、損傷等也是其致病因素。近年來，隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，血管內(nèi)血運(yùn)重建漸漸成為治療的首選方式。由于鎖骨下動(dòng)脈解剖位置的特殊，治療過程中若動(dòng)脈斑塊脫落，可進(jìn)一步加重臨床癥狀甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，本科于2011—2017年對(duì)19例SSS患者予以血管腔內(nèi)介入治療，并隨訪觀察并發(fā)癥、支架通暢率及再狹窄情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 本組患者19例，其中男16例，女3例；年齡 52～77歲，平均（65±12）歲；13例（68.42%）術(shù)前合并高血壓（既往未接受正規(guī)治療，間斷服藥），4例（21.05%）合并糖尿病，1例（5.26%）合并高脂血癥（既往診斷明確），1例（5.26%）合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；12例（63.15%）既往有長(zhǎng)期吸煙史；3例（15.78%）為右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈性疾病[2例（10.52%）起始處閉塞、1例（5.26%）狹窄]，16例（84.21%）為左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈性疾病[9例（47.37%）起始處閉塞、7例（36.84%）狹窄]，其中1例（5.26%）表現(xiàn)為左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，術(shù)前鎖骨下動(dòng)脈狹窄率70%～100%。首診科室中，2例（10.52%）就診于心內(nèi)科，4例（21.05%）就診于神經(jīng)內(nèi)科，10例（52.63%）就診于血管外科，1例（5.26%）外院診斷為雷諾綜合征。臨床表現(xiàn)中，1例（5.26%）表現(xiàn)為胸痛，6例（31.57%）表現(xiàn)為頭暈、肢體麻木、乏力，1例（5.26%）合并視力減退，1例（5.26%）表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)，3例（15.78%）表現(xiàn)為肢體酸脹，2例（10.52%）表現(xiàn)為上肢發(fā)涼，4例（21.05%）表現(xiàn)為雙上肢血壓不等且脈壓差大于20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。所有患者近期均無嚴(yán)重腦卒中癥狀發(fā)作，且術(shù)前血常規(guī)，凝血、生化功能檢查指標(biāo)未見明顯異常。其中，某患者，女，52歲，表現(xiàn)為反復(fù)右側(cè)肢體無力7 d，雙上肢動(dòng)脈收縮壓差22 mm Hg，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處閉塞、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄，接受球囊擴(kuò)張成形及順行支架植入術(shù)，見圖1～2；患者1，男，72歲，表現(xiàn)為雙上肢血壓不等4個(gè)月以上，高血壓病史16年，雙上肢動(dòng)脈收縮壓差30 mm Hg，左鎖骨下動(dòng)脈起始處管腔重度狹窄，接受順行左鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)，見圖3～4；患者2，男，74歲，表現(xiàn)為發(fā)作性頭暈、視物旋轉(zhuǎn)1年以上，高血壓病史2年，左側(cè)耳鳴及聽力下降2年，右鎖骨下動(dòng)脈起始段粥樣斑塊伴局部潰瘍性狹窄，狹窄約50%，接受逆行右鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)，見圖5～6。

圖1 右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞和左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄圖

圖2 右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞支架植入和左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張?jiān)煊扒昂髮?duì)比圖

圖3 患者1左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處狹窄例圖

圖4 患者1左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄支架植入前后造影對(duì)比圖

圖5 患者2右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄冠狀位、矢狀位圖

圖6 患者2右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈術(shù)中支架植入前后造影圖

1.1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）證實(shí)有盜血現(xiàn)象，鎖骨下動(dòng)脈近端動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞，狹窄率大于或等于70%，同時(shí)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲也提示SSS。（2）存在SSS表現(xiàn)：椎基底動(dòng)脈缺血癥狀如頭暈、眩暈、惡心嘔吐、視力受損、共濟(jì)失調(diào)等，上肢缺血癥狀如肢體發(fā)涼、無脈、脈弱，雙側(cè)血壓差值大于20 mm Hg。（3）近期內(nèi)無腦梗死事件。（4）無心、肝、腎衰竭及造影劑過敏。（5）具有主觀手術(shù)意愿，無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 回顧性分析19例SSS征患者的臨床表現(xiàn)、頸部血管超聲、頸部CTA和DSA等相關(guān)資料、手術(shù)路徑、圍手術(shù)期并發(fā)癥、住院時(shí)間、血管腔內(nèi)支架植入療效、隨訪臨床癥狀是否改善、支架5年通暢率等。

1.2.2 術(shù)后評(píng)估及觀察 （1）支架釋放位置、與血管壁貼合情況及病變血管殘余狹窄率、支架內(nèi)前向血流情況，椎動(dòng)脈前向血流情況、對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈盜血改善情況、有無動(dòng)脈栓塞及腦梗死癥狀。（2）術(shù)后臨床癥狀改善情況。（3）術(shù)后并發(fā)癥觀察及其如何預(yù)防。（4）監(jiān)測(cè)生命體征情況，上肢血壓脈壓差改善情況。（5）根據(jù)凝血功能及術(shù)中、術(shù)后情況決策是否需抗凝、抗血小板治療。

1.2.3 術(shù)后用藥及隨訪 術(shù)后口服氯吡格雷75 mg/d、腸溶阿司匹林300 mg/d，至少連續(xù)服用3個(gè)月，之后腸溶阿司匹林改為100 mg/d終身服用。部分患者根據(jù)凝血功能及術(shù)中、術(shù)后情況加用低分子肝素皮下注射抗凝，部分患者予以西洛他唑、貝前列素鈉口服。19例患者于術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月，2、3、4、5 年進(jìn)行隨訪，隨訪雙上肢血壓、血管彩色多普勒超聲、踝肱指數(shù)（ABI），必要時(shí)行CTA、DSA評(píng)估，對(duì)比分析患者術(shù)前癥狀，若患者主要癥狀消失或明顯緩解，確定為癥狀改善。

2 結(jié) 果

8例鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者成功放入支架，11例閉塞患者中10例成功放入支架，1例左側(cè)閉塞處反復(fù)嘗試無法開通，2例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者術(shù)中放置椎動(dòng)脈保護(hù)傘裝置，術(shù)后完整收回。見表1。12例經(jīng)股動(dòng)脈路徑，7例聯(lián)合肱動(dòng)脈路徑置入6例；球囊擴(kuò)張支架3例（15.78%），自膨式支架12例（63.15%），覆膜支架3例（15.78%）；球囊預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚?3例（68.42%），術(shù)中保護(hù)傘裝置2例（10.52%），支架植入后球囊擴(kuò)張?zhí)幚?例（21.05%）；術(shù)后造影血管殘余狹窄率小于20%。圍手術(shù)期無1例死亡；1例患者球囊擴(kuò)張過程中心率一過性下降，出現(xiàn)頭暈、心慌，血壓下降、不穩(wěn)定，考慮為迷走神經(jīng)反射引起；1例術(shù)中穿刺過程中出現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈夾層，予以覆膜支架覆蓋；1例患者術(shù)后12 h出現(xiàn)穿刺處滲血，予以彈力繃帶加壓包扎后未見明顯活動(dòng)性出血，首診本科的13例患者平均住院時(shí)間為7 d，其他患者平均住院時(shí)間為14 d。術(shù)后18例患者上肢疼痛癥狀、盜血癥狀較術(shù)前明顯改善。19例患者術(shù)后均獲得門診或電話隨訪，其中1例患者術(shù)后9個(gè)月出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，再次進(jìn)行造影導(dǎo)絲進(jìn)入支架困難，考慮為椎動(dòng)脈血栓形成，同時(shí)伴椎動(dòng)脈痙攣，予以溶栓導(dǎo)管溶栓、抗凝治療，再次進(jìn)行造影左鎖骨下動(dòng)脈血流通暢，椎動(dòng)脈可疑漂浮物消失，狹窄小于50%，未進(jìn)一步處理。18例支架植入患者術(shù)后1、3、5年支架累積通暢率分別為94.44%、83.33%、77.78%，支架累積再狹窄率（＞50%）分別為5.56%、16.67%、22.22%。見圖7。

表1 SSS病變開通情況

圖7 18例支架植入患者近5年累積通暢率情況

3 討 論

SSS患者男性多于女性，年齡主要分布在40～80歲[3]，本組患者情況與之類似，其臨床表現(xiàn)主要包括：椎基底動(dòng)脈供血不足和上肢缺血癥狀。（1）椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀：典型癥狀包括眩暈、暈厥、吞咽困難、視物模糊、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)或肢體感覺、運(yùn)動(dòng)異常等。（2）上肢缺血癥狀：包括患肢活動(dòng)后出現(xiàn)肢體麻木乏力，休息后癥狀緩解，同時(shí)可能出現(xiàn)患肢發(fā)冷、疼痛、皮膚出現(xiàn)發(fā)紺或蒼白、并伴酸脹感等其他感覺異常，上肢抬高時(shí)上述癥狀可能加重[4-6]。其他臨床表現(xiàn)包括雙上肢收縮壓脈壓差大于20 mm Hg，患側(cè)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈減弱甚至難以觸及。部分患者鎖骨下動(dòng)脈區(qū)或鎖骨上區(qū)可聞及明顯的收縮期血管雜音[7]，部分患者可表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈SSS，其多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，通過虹吸作用，使冠狀動(dòng)脈血逆流入患肢血管，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致心絞痛、胸痛發(fā)生。正因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)多異，臨床治療過程中經(jīng)常存在漏診、誤診。大多數(shù)患者因頭暈就診于神經(jīng)內(nèi)科，本組患者中4例因頭暈、乏力就診于神經(jīng)內(nèi)科，2例因胸痛就診于心內(nèi)科，這不僅延長(zhǎng)了患者的平均住院時(shí)間，還影響了患者就醫(yī)滿意度。

目前，鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞病變最常見的原因是動(dòng)脈粥樣硬化，其危險(xiǎn)因素包括可干預(yù)因素和不可干預(yù)因素，不可干預(yù)因素包括年齡、性別、家族史，可干預(yù)因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、高膽固醇血癥、吸煙等[8]，本組患者中大多具有多種高危因素，因此，決定了其治療方式包括內(nèi)科和外科治療。目前尚無完全有效治療SSS的內(nèi)科方法，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞，患者應(yīng)終生接受抗血小板治療以降低心肌梗死、卒中和其他可能導(dǎo)致死亡的血管性病因風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于外科治療，目前手術(shù)治療的目的是恢復(fù)椎動(dòng)脈順行血流以緩解癥狀，大多數(shù)患者由于疾病進(jìn)展緩慢或側(cè)支循環(huán)的發(fā)展而未出現(xiàn)癥狀[9]，當(dāng)不能期望從側(cè)支血液供血時(shí)，應(yīng)考慮血運(yùn)重建以改善缺血癥狀并預(yù)防中風(fēng)。目前，外科治療方法包括外科開放性原位旁路移植，如頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈旁路（CSB）、頸動(dòng)脈-鎖骨下移位（CST）等，以及經(jīng)皮血管內(nèi)成形和支架置入術(shù)[10]。與血管腔內(nèi)治療比較，雖然開放性手術(shù)有更加良好的通暢率，但隨著血管內(nèi)治療流行率和介入技術(shù)的發(fā)展，血管腔內(nèi)技術(shù)成功率已達(dá)91%～100%[11]。血管內(nèi)修復(fù)被認(rèn)為是治療鎖骨下動(dòng)脈病變的主要選擇，其侵入性較小，手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，患者舒適度更好，住院時(shí)間更短，特別適合手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的患者[12]。本組患者中，8例鎖骨下動(dòng)脈狹窄的患者支架置入8例，成功率為100%，11例閉塞患者中成功放置了10例，成功率為90.91%，患者癥狀明顯改善，取得了良好效果，這與文獻(xiàn)[13-17]報(bào)道的狹窄病變介入技術(shù)的血管內(nèi)治療成功率為94%～100%、完全閉塞性病變治療成功率為47%～100%比較大致相當(dāng)。

對(duì)于手術(shù)選擇的把握，逆流合并椎基底動(dòng)脈供血不足的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和（或）患肢缺血癥狀是絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證，而對(duì)于手術(shù)入路的選擇，目前有順行和逆行2種。一般將順行入路作為首選，因?yàn)楣蓜?dòng)脈口徑較粗，穿刺插管操作簡(jiǎn)單，成功率高。但是對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈開口部位嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，導(dǎo)管導(dǎo)絲可能在主動(dòng)脈弓反復(fù)扭轉(zhuǎn)，引導(dǎo)導(dǎo)管不能穩(wěn)定固定，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，X射線照射劑量也會(huì)隨之增加，這時(shí)可選擇經(jīng)肱動(dòng)脈逆行穿刺插管，必要時(shí)結(jié)合術(shù)前路途及骨性標(biāo)志指引釋放支架，同時(shí)需注意保護(hù)周圍組織的結(jié)構(gòu)，注意正中神經(jīng)的損傷及預(yù)防血管痙攣的發(fā)生。一般狹窄病變順行入路操作成功性較大，而閉塞性病變則分為2種情況：（1）未完全閉塞可找到潛在導(dǎo)絲穿過間隙，順行開通相對(duì)容易；（2）近端接近完全閉塞，動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重，導(dǎo)絲無法通過病變真腔，有可能刺破病變血管或者反復(fù)游走于病變內(nèi)膜下時(shí)，則可選擇同側(cè)肱動(dòng)脈逆行穿刺，2種方式協(xié)同開通病變[18-19]。本組患者中，12例經(jīng)股動(dòng)脈路徑，7例聯(lián)合肱動(dòng)脈路徑。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺可減輕患者術(shù)后臥床時(shí)間，早期下床活動(dòng)，并發(fā)癥少，增加患者舒適度等，但部分患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，不能完全捫及，穿刺較為困難，需要有一定的盲穿經(jīng)驗(yàn)。

目前，對(duì)于左、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞病變的患者，由于其解剖位置的關(guān)系，左側(cè)病變支架置入在單動(dòng)脈即可，而右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈當(dāng)狹窄非常接近開口時(shí)會(huì)覆蓋整個(gè)病變，近端鎖骨下支架會(huì)插入無名動(dòng)脈。在這種情況下，如果患者已經(jīng)有多種血管狹窄癥或具有高血管狹窄、卒中風(fēng)險(xiǎn)涉及右側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)，會(huì)因無名動(dòng)脈到右頸動(dòng)脈的途徑受阻，導(dǎo)致進(jìn)一步支架置入右側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)將會(huì)非常困難甚至不可能實(shí)現(xiàn)。由于支架內(nèi)再狹窄是不能完全避免的并發(fā)癥，必須維持右頸總動(dòng)脈系統(tǒng)的通暢。有研究報(bào)道可以采用對(duì)吻支架技術(shù)（SKS）解決上述問題，SKS在右鎖骨下狹窄或閉塞中的適應(yīng)證是：右鎖骨下動(dòng)脈的初始段，靠近開口，以及在右側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)有病變（或潛在病變）[20]。目前作者雖還沒嘗試SKS，但SKS也為臨床提供了一種治療手段，對(duì)于釋放支架要求較高的右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈病變，也可嘗試此種方法。

此外，血管內(nèi)介入作為一種微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較低。本組19例患者共發(fā)生3次手術(shù)并發(fā)癥，但沒有出現(xiàn)造成患者神經(jīng)功能缺損或危及生命的手術(shù)并發(fā)癥。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，19例患者發(fā)生1次局部穿刺處出血，1次迷走反射導(dǎo)致心率及血壓下降，1例鎖骨下動(dòng)脈夾層。查閱文獻(xiàn)報(bào)道可知，并發(fā)癥還可能出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓死、動(dòng)脈破裂出血、受治側(cè)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、穿刺插管部位假性動(dòng)脈瘤形成等。李郁芳等[21]認(rèn)為椎動(dòng)脈血流由逆流變?yōu)轫樍餍枰粋€(gè)時(shí)間差，因此，栓子不易逆流進(jìn)入椎動(dòng)脈，腦梗死并發(fā)癥的發(fā)生率較低。椎動(dòng)脈中延遲順行流動(dòng)建立被認(rèn)為是保護(hù)性生理現(xiàn)象。然而，大多數(shù)腦栓死事件發(fā)生于主動(dòng)脈弓操作而不是支架插入的斑塊變化。因此，近年來椎動(dòng)脈保護(hù)傘爭(zhēng)議較大，有部分學(xué)者主張使用保護(hù)傘，以減少腦栓死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；但部分學(xué)者未使用保護(hù)傘裝置，術(shù)后并發(fā)癥也未出現(xiàn)相應(yīng)腦栓塞癥狀。本組患者中有2例使用椎動(dòng)脈保護(hù)傘，但另外16例未使用保護(hù)傘裝置的患者并未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。這可能與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，也可能本組患者相對(duì)樣本量較少有關(guān)，需要進(jìn)一步的大樣本臨床對(duì)照研究。

本組隨訪患者19例，1、3、5年支架累積通暢率分別為94.44%、83.33%、77.78%，鎖骨下動(dòng)脈累積再狹窄率（＞50%）分別為 5.56%、16.67%、22.22%。VRIES等[14]在2004年報(bào)道的101例鎖骨下動(dòng)脈狹窄臨床報(bào)告顯示，術(shù)后前5年的支架通暢率分別為96%、91%、86%、77%、72%?？傮w通暢率較高，這可能是因?yàn)椴∽儽旧泶蠖辔挥阪i骨下動(dòng)脈起始處，動(dòng)脈口徑相對(duì)較粗，支架植入后血流基本恢復(fù)正常。本組隨訪結(jié)果與相關(guān)報(bào)道大致相當(dāng)。但支架內(nèi)再狹窄是目前無法避免和解決的難題。首先，支架本身作為體外異物，盡管隨著支架技術(shù)的發(fā)展，支架仍對(duì)血管內(nèi)膜有一定的刺激損傷作用，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜增生，導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄，這主要是支架植入術(shù)后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)、炎性反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)改變等因素共同作用的結(jié)果。其次，鎖骨下動(dòng)脈病變患者大多數(shù)為男性，大多數(shù)患者長(zhǎng)期吸煙，煙草成分對(duì)血管內(nèi)膜反復(fù)刺激，支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。再次，鎖骨下動(dòng)脈病變主要為粥樣硬化所致，大多數(shù)為老年患者，依從性較差，未規(guī)律服用抗血小板藥物及降脂藥物等，也導(dǎo)致了再狹窄率增加、通暢率下降。

綜上所述，腔內(nèi)技術(shù)治療SSS具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥相對(duì)較少、遠(yuǎn)期通暢率較高、降低發(fā)病率和病死率及成本效益等優(yōu)勢(shì)。相對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者應(yīng)首選該方式，但在臨床工作中，應(yīng)結(jié)合具體患者情況，選擇適宜的手術(shù)方式[22-23]。

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