張海清,楊 治,張 平,陶利華

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院,上海 201499)

肛瘺又稱肛管直腸瘺，是一種常見的由直腸膿腫破潰或切開排膿引起的肛周感染性疾病[1]。肛瘺按瘺管位置可分為低位肛瘺和高位肛瘺，其中高位肛瘺位于肛管直腸環(huán)平面以上，具有內(nèi)口診斷困難、病情復雜、手術(shù)難度大、術(shù)后易復發(fā)等特點。目前，高位肛瘺的傳統(tǒng)治療方法包括掛線、瘺管切除、瘺管曠置引流、瘺管切開、經(jīng)肛直腸黏膜瓣內(nèi)口修補等，但創(chuàng)傷大、傷口愈合時間長，部分患者可出現(xiàn)肛門功能受損，甚至大便失禁[2]。脫細胞真皮基質(zhì)材料是近年出現(xiàn)的一種新型組織替代物，已在燒傷整形、口腔醫(yī)學等領域得到廣泛應用[3]，其用于治療單純低位肛瘺也取得較好的臨床效果[4]，但對高位肛瘺的臨床治療還有待進一步研究。本研究比較了脫細胞真皮基質(zhì)填塞與傳統(tǒng)切開掛線術(shù)治療高位肛瘺的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年10月—2016年7月我院收治的97例高位肛瘺患者，均符合《實用肛腸病學》[5]相關診斷標準；年齡24～66歲；病程4～27個月；均有肛瘺手術(shù)適應證，無明顯手術(shù)禁忌證；患者及家屬同意手術(shù)治療，并簽署知情同意書。排除因特殊感染及外傷引起肛瘺者；肛門功能異常、肛門失禁者；合并腎衰竭、心力衰竭等嚴重全身疾病者；伴發(fā)肛周皮膚病、結(jié)直腸炎、腸道腫瘤等其他嚴重肛腸病者；伴有腰椎間盤突出等不能實施椎管內(nèi)麻醉者；過敏體質(zhì)、瘢痕體質(zhì)者。將97例高位肛瘺患者隨機分為觀察組48例與對照組49例，2組性別、年齡、病程、肛瘺類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1觀察組 常規(guī)術(shù)前準備，患者取截石位，新潔爾滅肛周消毒，椎管內(nèi)麻醉。麻醉成功后，通過注射亞甲藍、肛周及肛內(nèi)指診、探針探查、肛門鏡檢查等方法明確瘺管的走行方向、內(nèi)口具體位置和數(shù)目。環(huán)形切除內(nèi)口及外口周圍的感染、壞死組織，用刮匙清除瘺管內(nèi)的炎性肉芽組織，甲硝唑、雙氧水及生理鹽水沖洗瘺管，依據(jù)瘺管長度和直徑修剪脫細胞真皮基質(zhì)材料，將材料自引流口拉入內(nèi)口，以4/0縫線縫閉內(nèi)口，同時將其固定縫合于內(nèi)口黏膜下組織。剪除引流口處多余的材料，開放引流口，不予縫合，無菌紗布覆蓋后固定。術(shù)后給予抗感染治療及傷口換藥。

1.2.2對照組 術(shù)前準備、所選體位、麻醉方法、肛門檢查等與觀察組相同。將探針自引流口探入后，按瘺管循行由內(nèi)口穿出，在內(nèi)口處探針上系扎一根消毒的橡皮筋(也可選用粗絲線)，引導其通過整個管道，將引流口和外口之間的皮膚、皮下組織行放射狀切開，最后扎緊橡皮筋。術(shù)后給予抗感染治療及傷口換藥。

1.2.3術(shù)后并發(fā)癥的處理 術(shù)后疼痛：先囑患者口服止痛藥，若不緩解，可給予酮洛酸氨丁三醇60 mg肌注或靜脈點滴。術(shù)后發(fā)熱：體溫低于38.5 ℃，可用冰袋等物理降溫法，同時囑患者多飲水，高于38.5 ℃者給予賴氨匹林1.0 g肌注。術(shù)后尿潴留：先予以心理疏導、針灸(氣海、膀胱俞、腎俞、陰陵泉、三陰交、中極、足三里、陰谷、關元)、中藥熱敷包(將粗鹽與吳茱萸各200 g炒熱后用布袋封裝，待其溫度降至約35 ℃時放置在患者氣海、中極及神闕穴部位約30 min)，無效者給予新斯的明75 mg肌注，仍不能排尿者可行保留導尿。術(shù)后出血：結(jié)扎出血點，加壓包扎止血。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效 參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》[6]進行療效評估。痊愈：相關癥狀、體征完全消失，傷口愈合良好；好轉(zhuǎn)：相關癥狀、體征明顯改善，但傷口未完全愈合；未愈：相關癥狀、體征無明顯改善，傷口未愈合。痊愈+好轉(zhuǎn)為總有效。

1.3.2肛門括約肌功能評分 參照《2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》[7]進行肛門括約肌功能評分。0分：質(zhì)稀大便、成形大便均可控制，肛門無漏氣、漏液；1分：質(zhì)稀大便、成形大便均可控制，肛門無漏液，但有漏氣；2分：肛門能控制成形大便，但對質(zhì)稀大便、氣體控制不佳，時有漏液溢出污染內(nèi)褲；3分：質(zhì)稀大便、成形大便均不可控制，漏液漏氣，控制排便的能力完全喪失。積分越低提示肛門功能越好。

1.3.3肛門指診情況評分 參照《2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》[7]進行肛門指診情況評分。0分：肛門裹指功能正常；1分：肛門裹指功能減弱；2分：肛門裹指無力，但有收縮反應；3分：肛門收縮反應消失。積分越低提示肛門功能越好。

1.3.4不良反應 記錄2組不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組肛門功能積分比較 2組治療前肛門括約肌功能評分、肛門指診情況評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組肛門括約肌功能評分、肛門指診情況評分與治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，但觀察組的相關評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肛門功能積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組創(chuàng)面愈合時間比較 觀察組創(chuàng)面愈合時間為(21.13±1.04)d，對照組創(chuàng)面愈合時間為(25.34±2.31)d，2組創(chuàng)面愈合時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.42組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.52組不良反應發(fā)生情況 治療期間2組均未出現(xiàn)嚴重不良反應。

2.62組復發(fā)率比較 治療后6個月隨訪，觀察組復發(fā)率為2.08%(1/47)，對照組復發(fā)率為9.76%(4/41)，觀察組復發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

肛瘺是一種常見的肛周感染性疾病，多由直腸膿腫破潰或切開排膿引起，臨床常見肛周局部破潰流膿、瘙癢、疼痛、潮濕等癥狀。本病屬肛腸外科多發(fā)病，占普通外科疾病的3%～5%，可經(jīng)久不愈，反復發(fā)作，發(fā)病年齡多在17～51歲，男性多于女性，男女比例可達(4～6)：1[8-9]。高位肛瘺是一種位于肛管直腸環(huán)平面以上的肛瘺，臨床治療較為復雜，復發(fā)率高，治療不當易造成肛門功能損傷。高位肛瘺的治療重點是保護肛門功能，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，因而需要運用肛門功能積分(包括肛門括約肌功能評分和肛門指診情況評分)評估肛門功能以更好地反映手術(shù)療效。同時創(chuàng)面愈合時間是影響術(shù)后恢復的重要指標，創(chuàng)面愈合時間越短，術(shù)后并發(fā)癥越少，手術(shù)成功率越高，故在本研究中把創(chuàng)面愈合時間作為兩種治療方案對比的重要評價標準。高位肛瘺手術(shù)后易于復發(fā)，故治療后6個月進行隨訪，統(tǒng)計遠期復發(fā)率。

目前，高位肛瘺的常用治療方法是切開掛線療法，但存在創(chuàng)面較大、傷口愈合時間較長、易損傷患者肛門功能等缺點，嚴重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。因此，探索一種安全、有效的治療方法是高位肛瘺的研究重點。1999年以來，很多學者開始嘗試應用生物蛋白膠治療肛瘺，具有不良反應小、痛苦輕、操作簡便、無肛門功能障礙等優(yōu)點，但成功率差異很大[10]。2005年，美國學者Lynn等[11]應用豬小腸黏膜制作的生物材料填塞治療20例克羅恩病引起的肛瘺取得了成功，該方法痛苦小，成功率高，復發(fā)率低，但材料制作過程復雜，價格昂貴。脫細胞真皮基質(zhì)是應用化學、物理等方法對人體或動物皮膚組織進行特殊處理，去除可能引起排異反應的所有成分，保留了原有組織的支架結(jié)構(gòu)[12]。這種材料的無細胞特性大大減少了炎性反應的發(fā)生，置入人體后能被人體細胞識別為自身組織，逐漸將其改建為與自體組織相似的組織[13-14]。在移植后5～8周內(nèi)，新生的成纖維細胞便可合成自體膠原，當膠原的沉積與吸收達到動態(tài)平衡時，植入物即獲得一個穩(wěn)定的體積[15]。另外，脫細胞真皮基質(zhì)可誘導新生血管的生長，進而修復、補充、重建缺損組織，完成對瘺管的修復[16-17]。與傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)相比，脫細胞真皮基質(zhì)填塞療法具有操作簡便、不容易損傷肛門功能、創(chuàng)口愈合較快、手術(shù)成功率高等優(yōu)點。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，肛門功能積分、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率均明顯低于或短于對照組；2組治療過程中均未出現(xiàn)嚴重不良反應。提示脫細胞真皮基質(zhì)填塞治療高位肛瘺療效顯著，可有效縮短創(chuàng)面愈合時間，保護肛門功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，防止復發(fā)，安全可靠，值得臨床推廣應用。

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