謝小靜，王瑞玲，強(qiáng)寧娟，于明開

（1.陜西省寶雞市人民醫(yī)院 麻醉科，陜西 寶雞 721000；2.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，陜西 寶雞 721000）

支氣管鏡檢查已經(jīng)成為了目前呼吸科常用的檢查及治療手段，但該檢查過程會(huì)使患者產(chǎn)生不適感及恐懼感。傳統(tǒng)的麻醉主要為鼻腔及咽喉部局部麻醉，隨著檢查醫(yī)生及患者對(duì)支氣管檢查的快速性和舒適性的要求越來(lái)越高，不插管全麻已越來(lái)越多的應(yīng)用于支氣管檢查中，麻醉下支氣管鏡檢查使患者依從性更好，不易產(chǎn)生恐懼心理，不易出現(xiàn)檢查因患者不適頻繁中斷甚至終止[1]。麻醉的安全性及氣道的通暢性被麻醉醫(yī)生更加重視，確保氣道通暢不但保障了檢查過程中氣道安全性，同時(shí)也使檢查得以順利、順暢完成。傳統(tǒng)的仰臥位支氣管鏡檢查麻醉過程中會(huì)導(dǎo)致舌后墜及口咽部氣道塌陷、軟腭和聲帶相關(guān)的重力可能嚴(yán)重阻礙氣道[2]，可能會(huì)導(dǎo)致檢查的中斷，反復(fù)多次不順暢進(jìn)鏡會(huì)造成口舌部及上呼吸道的損傷，甚至可能會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性[3]。坐位支氣管鏡檢查麻醉過程中緩解了舌后墜及口咽部氣道塌陷，減少軟腭和聲帶重力作用造成的氣道阻塞，同時(shí)在增大了肺活量，提高了氣道順應(yīng)性的基礎(chǔ)上也保證了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。因此，坐位支氣管鏡檢查將提供一個(gè)比仰臥位更為通暢的氣道，同時(shí)保障了血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）的穩(wěn)定。本研究旨在對(duì)比分析兩種體位的患者麻醉檢查過程中氣道的通暢性及生命體征變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過寶雞市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者或其委托授權(quán)人簽署知情同意書。這項(xiàng)研究選取2016年1月-2017年1月48名年齡在32～64歲之間的不插管全麻下行支氣管鏡檢查患者，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)。需要行支氣管鏡檢查并吸痰的患者也納入本研究，同時(shí)外周SpO2均在92%以上。排除了嚴(yán)重的心肺肝腎功能異常患者，凝血功能異?；颊撸B(tài)肥胖患者[體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）大于35 kg/m2]，已知或預(yù)計(jì)為困難氣道患者?；颊咄ㄟ^信封法隨機(jī)分為兩組，每組24例。一組選擇坐位支氣管鏡檢查，另一組選擇傳統(tǒng)的仰臥位支氣管鏡檢查?；颊邫z查前的一般臨床特征參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者檢查前臨床參數(shù)比較Table 1 Comparison of demographic parameters between the two groups

1.2 麻醉操作方法及檢查前準(zhǔn)備

患者行支氣管鏡檢查前常規(guī)檢查血?dú)夥治?，肺功能，心電圖，心臟彩超，胸片或胸部CT。檢查前禁食6 h，禁飲2 h，建立靜脈通路，兩組患者分別采用坐位及仰臥位體位，應(yīng)用束帶固定，持續(xù)鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧，備吸氧面罩，連接心電監(jiān)護(hù)記錄患者生命體征。2%利多卡因噴霧鼻腔及咽喉部，每隔2或3 min噴霧1次，共3次，每次3噴。此方法進(jìn)鏡至聲門，及氣管內(nèi)還需追加2%利多卡因7或8 ml，總量不超過2%利多卡因15 ml[4]，0.8μg/ml丙泊酚初始濃度為通過靶控輸注泵輸注，并且給予0.50μg/kg負(fù)荷劑量輸注右美托咪定注入超過10 min，再輸注0.15μg/kg右美托咪定為維持劑量。在鎮(zhèn)靜期間，丙泊酚和右美托咪定的維持劑量根據(jù)警覺-鎮(zhèn)靜評(píng)分（observer's assessment of alertness/sedation，OAA/S）相同比例調(diào)節(jié)進(jìn)行維持。OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：用正常語(yǔ)調(diào)呼喚姓名反應(yīng)靈敏為5分，用正常語(yǔ)調(diào)呼喚姓名反應(yīng)遲鈍為4分，大聲呼喚或反復(fù)呼喚姓名才有反應(yīng)為3分，對(duì)輕微的推動(dòng)和振動(dòng)有反應(yīng)為2分，僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)（斜方肌部位擠壓）為1分，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)為0分。丙泊酚的劑量每調(diào)整0.2μg/ml，同時(shí)右美托咪定的劑量調(diào)整0.04μg/kg。坐位支氣管鏡檢查者位于患者背側(cè)，仰臥位患者檢查者位于患者頭側(cè)，兩組患者均經(jīng)口進(jìn)鏡檢查。當(dāng)外周血氧飽和度低于90%時(shí)改為5 L/min面罩吸氧，若仍未糾正應(yīng)暫?；蚪K止檢查，及時(shí)糾正低氧血癥。

1.3 觀察指標(biāo)

主要研究終點(diǎn)為支氣管鏡到達(dá)隆突的時(shí)間、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、外周SpO2和氣道通暢程度的變化（1=氣道通暢，2=氣道部分阻塞，通過抬舉下頜可減輕氣道阻塞，3=正壓面罩通氣緩解氣道阻塞）。完成鎮(zhèn)靜的目標(biāo)時(shí)間為從開始注射到患者達(dá)到OAA/S評(píng)分3分的時(shí)間。鎮(zhèn)靜過程中，觀察MAP及外周SpO2的時(shí)間段為：①藥物注射前（T0）；②輸注后5 min（T1）；③實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)（OAA/S評(píng)分3分）（T2）；④實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)15 min后（T3）；⑤完成目標(biāo)的心理狀態(tài)后30 min（T4）；⑥終止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物（T5）；⑦開始出現(xiàn)刺激反應(yīng)狀態(tài)時(shí)間（T6），最后根據(jù)各時(shí)間點(diǎn)觀測(cè)值取平均值。MAP超過20%基線值定義為高血壓，外周SpO2低于90%定義為SpO2過低。對(duì)自發(fā)運(yùn)動(dòng)、躁動(dòng)的不良事件發(fā)生率也進(jìn)行了評(píng)估。當(dāng)上肢或下肢的自發(fā)運(yùn)動(dòng)發(fā)生超過3次時(shí)，記錄自發(fā)性運(yùn)動(dòng)頻率。煩躁被定義為非合作性和非目的性的運(yùn)動(dòng)不安。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，通過正態(tài)性檢驗(yàn)證明符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者均順利完成支氣管鏡檢查，兩組患者在支氣管鏡檢查的操作中外周SpO2下降、MAP升高、煩躁方面的不良反應(yīng)發(fā)生率方面坐位組明顯低于仰臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)中的相關(guān)指標(biāo)比較

觀察到兩組的平均麻醉時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），坐位支氣管鏡檢查過程中達(dá)到隆突的時(shí)間明顯短于仰臥位組，氣管通暢度坐位支氣管鏡檢查優(yōu)于仰臥位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)外周SpO2數(shù)值比較

在支氣管鏡麻醉中藥物注射前，開始出現(xiàn)刺激反應(yīng)狀態(tài)時(shí)，坐位組與仰臥位組SpO2數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥物輸注后5 min（T1）、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)（T2）、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的鎮(zhèn)靜狀（T3）、完成目標(biāo)的心理狀態(tài)后30 min（T4）、終止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)（T5），患者外周SpO2數(shù)值坐位組高于仰臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較 例Table 2 Comparison of adverse effects between the two groups n

表3 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of related index during operation between the two groups

表4 兩組不同時(shí)點(diǎn)外周SpO2數(shù)值比較 （%，±s）Table 4 Comnparison of SpO2 values at different times between the two goups （%，±s）

表4 兩組不同時(shí)點(diǎn)外周SpO2數(shù)值比較 （%，±s）Table 4 Comnparison of SpO2 values at different times between the two goups （%，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6坐位組（n=24） 95.1±1.4 94.3±4.2 94.3±4.2 96.0±2.6 97.0±3.2 95.1±3.5 95.3±3.6仰臥位組（n=24） 94.2±1.7 91.6±3.5 92.1±1.9 92.0±0.9 91.0±0.6 93.3±0.8 94.9±0.9 t值 0.49 4.17 3.96 4.78 5.26 2.51 0.37 P值 0.626 0.000 0.002 0.000 0.000 0.016 0.713

3 討論

支氣管鏡檢查已經(jīng)成為呼吸科極為重要的檢查及治療方法之一，但該檢查的過程卻是痛苦和令人感到恐懼的，患者對(duì)醫(yī)療操作日益增長(zhǎng)的舒適化，簡(jiǎn)單化地需求對(duì)麻醉醫(yī)師及內(nèi)鏡醫(yī)師提出了更高的要求[5]。目前對(duì)于不插管全麻用藥方面的研究較多，但單純的利用目前所常用麻醉藥物組合或更改劑量的方式難以達(dá)到保障氣道通暢及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面的一個(gè)質(zhì)的提升，而關(guān)于不同體位下支氣管鏡麻醉檢查的研究則較少，支氣管鏡初應(yīng)用于臨床時(shí)檢查的體位就包括了仰臥位、側(cè)臥位及坐位。但目前多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支氣管鏡檢查的麻醉過程仍因內(nèi)鏡醫(yī)師的檢查習(xí)慣而較常應(yīng)用傳統(tǒng)的仰臥位。而對(duì)于一些心肺功能嚴(yán)重異常的患者，尤其是不能平臥的患者，國(guó)內(nèi)外各學(xué)者均達(dá)到一致性意見，坐位支氣管鏡檢查仍是公認(rèn)較為安全的支氣管鏡檢查體位[6]。

支氣管鏡檢查不插管全麻醉過程中的患者較傳統(tǒng)局部麻醉的患者更應(yīng)保證檢查過程中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。有研究表明即使在充分鎮(zhèn)靜的情況下，支氣管鏡檢查中血壓升高及心動(dòng)過速亦時(shí)常發(fā)生，而坐位支氣管鏡檢查的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性高于仰臥位，由于坐位可使血液沉積于身體低位，減少回心血量，避免肺部淤血的發(fā)生，減輕了心肺負(fù)荷[7]，這也是為什么對(duì)于一些血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性差的患者往往選擇坐位檢查更為安全的主要原因。這也與本研究結(jié)果相似，坐位支氣管鏡檢查麻醉過程中較少引起心動(dòng)過速及血壓過高等并發(fā)癥的發(fā)生，會(huì)使操作的安全性得到相應(yīng)的保障。坐位檢查麻醉過程中雖然嗆咳及自發(fā)運(yùn)動(dòng)的發(fā)生率與仰臥位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但患者煩躁的發(fā)生率坐位低于仰臥位。對(duì)于支氣管鏡檢查，尤其是活檢的過程中降低患者煩躁的發(fā)生會(huì)保證操作更加便捷，安全。

患者檢查位置決定了氣道順應(yīng)性[8]。國(guó)外研究證明半坐位或坐位可提高上氣道順應(yīng)性，尤其對(duì)于一些阻塞性睡眠呼吸暫停患者體位由仰臥位改為坐位可顯著提高患者氣道順應(yīng)性，他們認(rèn)為這種氣道順應(yīng)性的改變是由于體位改變影響到口咽結(jié)構(gòu)的重力方向所導(dǎo)致的，仰臥位較坐位或直立位的肺活量會(huì)降低200 ml左右，肺順應(yīng)性也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的降低，對(duì)于有肺部疾患的患者的麻醉過程來(lái)說，這些喪失的肺活量在支氣管鏡檢查中的重要性也是不可忽視的[9]。本研究的結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。坐位支氣管鏡檢查麻醉過程中減少了仰臥位檢查過程中因舌后墜、呼吸道重力作用塌陷而導(dǎo)致的阻塞氣道的情況發(fā)生，在支氣管鏡檢查過程中因其占用了氣道，保持氣道通暢性會(huì)使檢查過程中氣道相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)更低，同時(shí)支氣管鏡能迅速、順暢的進(jìn)入到隆突的部位，方便后續(xù)的檢查及操作，減少了反復(fù)進(jìn)鏡刺激所造成的氣道損傷及操作中斷甚至終止的發(fā)生。

在支氣管鏡檢查麻醉過程中氣道的通暢性不單單保證了操作的快速、順暢與降低副損傷的發(fā)生，同時(shí)還可保證患者具有適當(dāng)血氧儲(chǔ)備量以保障操作在不插管全麻下安全且順利的完成[10]。在坐位支氣管鏡的檢查過程中發(fā)現(xiàn)麻醉情況下氣道的通暢性優(yōu)于仰臥位，本研究對(duì)于定義的幾個(gè)觀察點(diǎn)所記錄的外周SpO2的對(duì)比結(jié)果也印證了通暢的氣道保障了較高的血氧含量。對(duì)于肺部疾患的患者來(lái)說足夠的血氧儲(chǔ)備是會(huì)使患者在檢查過程中受益的，尤其對(duì)于一些治療性支氣管鏡檢查（如吸痰等），充足的氧儲(chǔ)備使患者麻醉中的安全性及舒適度得以保證，患者依存性更好。

本研究無(wú)法監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血中血?dú)夥治鰷?zhǔn)確的氧分壓及氧飽和度，僅用外周SpO2來(lái)替代血氧含量，可以認(rèn)為是該研究的一個(gè)局限。總之，坐位支氣管鏡并非是一種新開展的檢查體位，在之前支氣管鏡檢查及治療中已經(jīng)充分證明了其安全性，但由于長(zhǎng)期以來(lái)內(nèi)鏡醫(yī)師仰臥位檢查習(xí)慣的難以改變，所以目前的檢查過程仍是以仰臥位為主。本研究證明坐位支氣管鏡檢查為操作提供了一個(gè)更舒適、便捷、順暢的體位。通過該體位還可避免因?yàn)檠雠P位情況下所造成的氣道塌陷，降低了氣道相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)鏡醫(yī)師可以非常迅速地開始通過支氣管鏡進(jìn)入到需要檢查的部位，患者依從性更好，檢查過程中的麻醉管理更為安全，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，血氧儲(chǔ)備更佳，在以后的支氣管鏡麻醉檢查中可能會(huì)成為支氣管鏡麻醉檢查的一種標(biāo)準(zhǔn)體位。

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