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        上消化道異物的特點(diǎn)及其并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

        2018-05-29 05:49:54劉小剛杜夏馮義朝辛瑞娟劉鵬飛白飛虎
        中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2018年5期
        關(guān)鍵詞:異物消化道食管

        劉小剛,杜夏,馮義朝,辛瑞娟,劉鵬飛,白飛虎

        (1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科,陜西 延安 716000;2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,寧夏 銀川 750002)

        消化道異物可定義為患者無(wú)意中吞入,或隨藥物和食物咽下而停留于消化道內(nèi)不能被消化的各種物體[1]。在國(guó)外,絕大多數(shù)患者的消化道異物可正常通過(guò)消化道。因此,保守治療(密切觀察)可被采納,但我國(guó)消化道異物種類與國(guó)外有所不同,內(nèi)鏡處理仍占有很大比例[2]??傮w上來(lái)講,內(nèi)鏡異物取出過(guò)程的并發(fā)癥并不高,但有時(shí)也會(huì)碰到一些嚴(yán)重、甚至危及生命的并發(fā)癥(縱隔膿腫、縱隔大血管損傷)[3]。因此,如能深刻認(rèn)識(shí)內(nèi)鏡異物取出過(guò)程相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,將會(huì)有助于防治并發(fā)癥的發(fā)生及提高診療成功率。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)上消化道異物所致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素雖有研究,但仍存在較多爭(zhēng)議,國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道過(guò)內(nèi)鏡異物取出失敗率相關(guān)因素與異物的大小、類型、位置、嵌入的時(shí)間及患者的人群特點(diǎn)相關(guān),而鮮有分析并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的研究[4]。本研究通過(guò)回顧性分析本院消化道異物診治的臨床資料,從而探討上消化道異物所致并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2015年1月-2016年12月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院4個(gè)院區(qū)因上消化道異物而就診的患者臨床資料,符合病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)后共200例上消化道異物患者進(jìn)入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn):消化道異物經(jīng)內(nèi)鏡確診的患者,且其診療過(guò)程記錄完善,資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):消化道異物雖經(jīng)影像學(xué)診斷,但內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異物者;患者診療過(guò)程未記錄完善,有關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料不全而影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者。

        200例上消化道異物患者均為誤吞引起,未見(jiàn)故意吞食異物的精神類疾病患者及監(jiān)獄服刑者。其中,男91例(45.50%),女109例(54.50%),年齡1~88歲,平均(54.42±19.10)歲,成年患者190例(95.0%),未成年患者10例(5.00%)。有癥狀者190例(95.00%),無(wú)癥狀或癥狀不明顯者10例(5.00%)。存在消化道基礎(chǔ)疾病者19例(9.50%),其中食管癌6例(31.58%),食管狹窄5例(26.32%),食管憩室3例(15.79%),食管靜脈曲張2例(10.53%),賁門失弛緩癥2例(10.53%),食管胃吻合術(shù)后1例(5.26%)。

        異物類型依次見(jiàn)于:棗核95例(47.50%)、動(dòng)物骨頭52例(26.00%)、食物團(tuán)塊31例(15.50%)、藥片包裝5例(2.50%)、硬幣5例(2.50%)、義齒4例(2.00%)、紐扣3例(1.50%)、塑料2例(1.00%)、金屬條2例(1.00%)、鋼絲1例(0.50%)。異物大小為6~80 mm,平均(32.98±11.35)mm,異物存在的位置依次見(jiàn)于食管上段155例(77.50%)、食管下段18例(9.00%)、食管中段15例(7.50%)、胃腔12例(6.00%)。所有異物中,邊緣銳利者96例(48.00%),不銳利者104例(52.00%)。

        1.2 方法

        1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 予以患者丁卡因膠漿5 g行局部麻醉,對(duì)不能配合者給予丙泊酚靜脈麻醉,同時(shí)詢問(wèn)患者病史,結(jié)合影像學(xué)等檢查結(jié)果收集相關(guān)臨床資料。

        1.2.2 器械 富士能及奧林巴斯前視式胃鏡EG-590WR、GIF-Q260、異物鉗、網(wǎng)籃、外套管、透明帽和圈套器等。

        1.2.3 內(nèi)鏡檢查 行內(nèi)鏡檢查前,應(yīng)參考消化道異物內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證及禁忌證,所有納入研究的消化道異物患者,其內(nèi)鏡操作均由我科具備副高及以上職稱的醫(yī)師完成,且操作全程配有心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè),如異物取出過(guò)程失敗或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,均有轉(zhuǎn)至手術(shù)科室行下一步治療之條件。內(nèi)鏡檢查遵循常規(guī)步驟,發(fā)現(xiàn)異物后判斷病情嚴(yán)重程度并選擇合適器械將其取出,取出后再次進(jìn)鏡,進(jìn)一步觀察是否存在并發(fā)癥及消化道基礎(chǔ)疾病,檢查完畢后退鏡并觀察患者生命體征,存在并發(fā)癥者擇情收住院繼續(xù)治療,無(wú)需住院者交代注意事項(xiàng)。

        1.3 資料收集

        ①患者一般資料:年齡、性別、癥狀、吞入異物的原因和并存消化道疾?。虎诋愇锵嚓P(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料:類型、大小、數(shù)量、位置,邊緣是否銳利;③內(nèi)鏡檢查相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料:異物存在的時(shí)間、取異物所用時(shí)間、所用器械、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡率以及行外科手術(shù)的病例數(shù)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 22.0軟件,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),利用Logistic回歸分析評(píng)估并發(fā)癥發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)因素,計(jì)算O值及95%置信區(qū)間(95%CI),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 內(nèi)鏡下所見(jiàn)及并發(fā)癥情況

        患者自吞入異物至來(lái)醫(yī)院行異物取出術(shù)的時(shí)間為1~168 h,其中≥12 h者56例(28.00%),不足12 h者144例(72.00%),取異物所用的時(shí)間為2~51 min,平均(20.50±11.89)min。根據(jù)異物的類型、位置,其治療方法及所用器械不盡相同,分別為異物鉗167例(83.50%),推入胃腔等待其自然排出者25例(12.50%),網(wǎng)籃6例(3.00%),手術(shù)2例(1.00%)。200例上消化道異物中有198例成功取出,2例因無(wú)法通過(guò)內(nèi)鏡取出而轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療,所有出現(xiàn)并發(fā)癥患者均住院治療,予以禁食、抑酸和補(bǔ)液等對(duì)癥治療后均痊愈出院,無(wú)死亡患者。

        2.2 并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素和多因素分析

        200例上消化道異物中,20例(10.00%)發(fā)生嚴(yán)重不等的并發(fā)癥:穿孔9例(45.00%)、食管糜爛6例(30.00%)、食管潰瘍4例(20.00%)、食管黏膜出血1例(5.00%)。因異物存在時(shí)間為一連續(xù)性變量,故本研究利用ROC曲線選擇最佳截?cái)嘀?2 h,通過(guò)Logistic回歸分析得出,上消化道異物所致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素為異物存在的時(shí)間≥12 h(O=9.04,95%CI:2.91~ 28.04;P=0.000)及邊緣銳利(O=7.95,95%CI:2.09~30.21;P=0.002)。見(jiàn)表1和2。

        表1 并發(fā)癥的單因素分析 例Table 1 Single factor analysis of ccomplications n

        表2 并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的多因素分析Table 2 Multiple factors analysis of risk factors of complications

        3 討論

        異物發(fā)生嵌頓后絕大多數(shù)患者存在胸骨后疼痛、吞咽困難和惡心等不適,無(wú)癥狀者少見(jiàn),本研究中共10例(5.00%)無(wú)癥狀者,與ZHANG等[5]報(bào)道相符。分析其臨床特點(diǎn)可見(jiàn),無(wú)癥狀或癥狀不典型者異物均位于胃腔,而其余有癥狀者異物多位于食管??紤]因食管管腔較胃腔窄,異物易造成嵌頓,從而損傷黏膜產(chǎn)生癥狀,但文獻(xiàn)報(bào)道因異物造成的消化道癥狀并未增加消化道異物的診斷率[6]。因此,應(yīng)重視懷疑為消化道異物而臨床表現(xiàn)為陰性的患者。目前,消化道基礎(chǔ)疾病與消化道異物的關(guān)系尚存在爭(zhēng)論,國(guó)外學(xué)者認(rèn)為消化道異物的發(fā)生與消化道基礎(chǔ)疾病相關(guān),如嗜酸性食管炎、食管癌和食管狹窄等[7-8]。LI等[2]報(bào)道過(guò)約有8.90%的患者合并有相關(guān)上消化道基礎(chǔ)疾病,且食管癌及食管狹窄所占比例高,本研究共19例(9.50%)消化道異物患者合并消化道疾病,與文獻(xiàn)報(bào)道相近[2]。消化道基礎(chǔ)疾病造成的消化道的狹窄、畸形等可能與異物滯留相關(guān),但本研究采用Logistic回歸分析后,是否存在基礎(chǔ)疾病并非異物所致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P=0.207)。

        上消化道異物種類各異,可分為食源性異物和非食源性異物。國(guó)外異物種類分析中,以食物團(tuán)塊居多,占成人上消化道異物的60.00%[9],而我國(guó)則以骨性異物居多[10-12],本研究中,棗核所占比例最多,其次為動(dòng)物骨頭、食物團(tuán)塊等,與國(guó)內(nèi)報(bào)道不同。分析原因可能與北方地區(qū)盛產(chǎn)棗,人們飲食中棗及棗類食品居多有關(guān)。所有上消化道異物中,位于食管者188例(94.00%),其中又以食管上段居多155例(77.50%),這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)果相近[2,7,13]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,異物大小在60~100 mm時(shí),很難順利通過(guò)消化道,與并發(fā)癥存在一定的關(guān)系,應(yīng)及時(shí)將其取出[14]。LEE等[15]報(bào)道,如患者年齡>70歲、異物直徑>30 mm、異物位于食管上段、嵌入時(shí)間>40 h,則其轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的概率可達(dá)5.30%。本研究200例上消化道異物中,異物大小為6~80 mm,平均(32.98±11.35)mm,>30 mm者90例,≥60 mm者10例,共5例發(fā)生并發(fā)癥,其中2例分別因骨性異物穿透胃壁并損傷肝臟、棗核嵌頓于食管入口處無(wú)法通過(guò)內(nèi)鏡取出而行外科手術(shù)治療,其余均通過(guò)內(nèi)鏡成功取出。分析2例手術(shù)患者臨床資料后發(fā)現(xiàn),其均為銳利性異物,嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)(120和12 h),長(zhǎng)度較長(zhǎng)(60和30 mm),位于胃腔和食管上段,考慮為綜合因素相互作用造成并發(fā)癥且無(wú)法通過(guò)內(nèi)鏡取出,與LEE等[15]報(bào)道相近。本研究主要討論并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,采用Logistic回歸分析后并未得出異物大小與并發(fā)癥存在明確危險(xiǎn)關(guān)系(P=0.787);但異物邊緣銳利(O=7.95,95%CI:2.09~30.21;P=0.002)與上消化道異物所致并發(fā)癥密切相關(guān)??v觀本研究,尖銳型異物96例(48.00%),其中導(dǎo)致并發(fā)癥的20例患者中有16例(80.00%)為尖銳型異物所致。因此,尖銳型異物導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較高,較鈍性異物高7.95倍。

        異物取出術(shù)中經(jīng)常用到的器械有異物鉗、取石網(wǎng)籃、外套管、透明帽和圈套器等。有關(guān)資料顯示,異物鉗為內(nèi)鏡異物取出最常使用的器械,比例達(dá)到24.00%~46.60%[2,16-17],本研究中異物鉗的使用率達(dá)到167例(83.50%),使用率較高。消化道異物內(nèi)鏡取出術(shù)中器械的選擇主要取決于異物大小、種類、位置和形狀等。上消化道異物導(dǎo)致并發(fā)癥總體發(fā)生率并不高,有報(bào)道稱不足1.00%的患者出現(xiàn)穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。本研究中共20例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為10.0%,主要表現(xiàn)為穿孔、食管糜爛、食管潰瘍和食管黏膜出血,較BENMANSOUR等[3]報(bào)道高。所有并發(fā)癥均發(fā)生于內(nèi)鏡或手術(shù)治療前,未見(jiàn)與治療相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn),且經(jīng)治療后的患者均好轉(zhuǎn)出院,無(wú)死亡患者。

        臨床工作中,消化道異物并不罕見(jiàn),尤其對(duì)于內(nèi)鏡工作者而言,更是經(jīng)常碰到。近期,美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(the American Society for Gastrointestinal Endoscopy,ASGE)發(fā)布消化道異物診療指南,與此同時(shí)根據(jù)異物的臨床特點(diǎn)將內(nèi)鏡干預(yù)時(shí)機(jī)分為3個(gè)不同等級(jí):急診、緊急、擇期[6]。即使在該指南中也并未明確指出異物存在時(shí)間與并發(fā)癥(如穿孔、出血、潰瘍等)的明確關(guān)系,且急診內(nèi)鏡與緊急內(nèi)鏡之間明顯存在爭(zhēng)議。內(nèi)鏡干預(yù)的時(shí)機(jī)選擇取決于多方面因素:患者年齡、身體基本狀況、異物大小、位置、內(nèi)容物及異物存在的時(shí)間[6,18]。而內(nèi)鏡處理消化道異物的成功與否又取決于諸多因素,如:異物類型、大小、嵌頓時(shí)間的長(zhǎng)短及局部消化道的解剖特點(diǎn)等,有研究者報(bào)道有關(guān)內(nèi)鏡上消化道異物取出術(shù)的成功率較高(90.0%~95.0%)[2]。雖然其失敗率低,但失敗后易造成嚴(yán)重并發(fā)癥,危及患者生命。因此,應(yīng)重視消化道異物的臨床特點(diǎn),防止并發(fā)癥的發(fā)生。但目前在異物嵌入時(shí)間與并發(fā)癥的關(guān)系方面,相關(guān)報(bào)道意見(jiàn)不一,有學(xué)者提到異物存在時(shí)間越長(zhǎng),并發(fā)癥發(fā)生率越高,究竟多長(zhǎng)仍存在爭(zhēng)議;還有文獻(xiàn)報(bào)道吞入異物后的時(shí)間并非導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[19-20]。本研究嚴(yán)格收集患者自吞入異物至行內(nèi)鏡治療的時(shí)間,來(lái)分析其是否為并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。ASGE指南同樣提到,異物的嵌頓時(shí)間與異物所致并發(fā)癥之間具有一定的因果關(guān)系,LOH等[21]提出,與異物在體內(nèi)存在時(shí)間不到24 h相比,>24 h者發(fā)生并發(fā)癥可能較前增加14倍。同樣,異物嵌頓時(shí)間的延長(zhǎng)還會(huì)增加內(nèi)鏡下異物取出術(shù)的失敗率,朱泱蓓等[4]通過(guò)研究我國(guó)上消化道異物內(nèi)鏡取出失敗的病例后發(fā)現(xiàn),異物取出失敗的病例中其嵌頓時(shí)間在24 h以上者占97.50%,9例因并發(fā)癥死亡的患者中嵌頓時(shí)間>24 h者占所有死亡患者的66.70%。WU等[22]報(bào)道吞入異物后>24 h未取出者,有可能出現(xiàn)新的臨床癥狀,如吞咽疼痛、食管潰瘍等,但他們強(qiáng)調(diào)即使是嚴(yán)重的并發(fā)癥(食管穿孔、潰瘍形成)也與異物存在的時(shí)間無(wú)直接關(guān)系。有研究[19]提出在吞入異物后,越晚取出異物,并發(fā)癥發(fā)生的概率越高,但未明確指出具體時(shí)間。PARK等[20]報(bào)道異物吞入后存在的時(shí)間(>24 h)與并發(fā)癥之間無(wú)明確關(guān)系,但是異物邊緣銳利、長(zhǎng)異物以及存在臨床癥狀是并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。相比較而言,本研究通過(guò)分析后得出,異物邊緣銳利及吞入異物后的持續(xù)時(shí)間是導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。當(dāng)異物自吞入后持續(xù)的時(shí)間>12 h,其導(dǎo)致并發(fā)癥的可能性將是<12 h患者的9.04倍(95%CI:2.91~28.04;P=0.000),與此同時(shí)患者的年齡、是否存在基礎(chǔ)疾病、異物的位置、大小并未證明是并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

        本研究尚存在許多不足之處:①盡管對(duì)某些消化道異物患者提倡急診內(nèi)鏡去明確診療,但筆者并未碰到類似緊急情況(如患者食管完全阻塞、誤吸、呼吸困難等),但在處理這類急癥時(shí)仍需謹(jǐn)慎及不斷學(xué)習(xí)、討論;②因本研究為回顧性分析,存在一定的偏倚,如許多臨床資料來(lái)源于以往的內(nèi)鏡圖片及病史記錄,所以存在對(duì)一些并發(fā)癥(黏膜糜爛、潰瘍、出血)的不準(zhǔn)確判讀等;③受限于病例資料的數(shù)量及患者來(lái)源的局限性,對(duì)于異物特征的描述概括性存在不足。因此,后續(xù)有必要擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行更加細(xì)致的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

        綜上所述,棗核是本地區(qū)最常見(jiàn)的異物類型;而食管為異物最常見(jiàn)的嵌頓部位,尤以食管上段為甚。內(nèi)鏡治療是目前首選的治療方法,具有安全、有效等特點(diǎn),但應(yīng)重視并發(fā)癥的防止與治療。如患者吞入異物后時(shí)間>12 h,或異物為尖銳異物,其導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)性很高,需綜合評(píng)估此類患者病情后選擇合適的治療方案。

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