李建國(guó) 周志軒 侯 俊 許瑛杰 李勝男 朱 佳 王新寧

1 病例資料

患兒女，9歲，2016年5月10日因“腹痛、嘔吐及腹瀉2個(gè)月”至首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院(我院)就診。

患兒入院前2月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，逐漸加重，陣發(fā)性加劇，嚴(yán)重時(shí)似刀割樣。隨后出現(xiàn)嘔吐和腹瀉。嘔吐物為膽汁樣。腹瀉初期為黃色水樣便，之后呈墨綠色水樣便，每日腹瀉嘔吐數(shù)十次，每次10～100 mL，含黏液。無(wú)皮疹、口腔潰瘍及脫發(fā)等。在外院消化科、外科考慮腸道、腹腔感染，抗感染治療效果不明顯。患兒既往史和家族史無(wú)特殊。

入院查體：精神反應(yīng)弱，無(wú)皮疹和水腫，淺表淋巴結(jié)不大，腹脹，全腹壓痛，反跳痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音弱，心肺、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。

輔助檢查：表1顯示患兒入我院后不同時(shí)間的免疫指標(biāo)、尿蛋白定量和ESR。入院時(shí)糞常規(guī)未見(jiàn)異常、隱血陰性，尿紅細(xì)胞陰性，血、尿淀粉酶陰性，Coombs試驗(yàn)陰性；ACL陰性，ANCA陰性。心電圖、心臟超聲、顱腦MRI和腦脊液檢查(常規(guī)、生化和病原學(xué))未見(jiàn)明顯異常。肺部CT顯示雙肺間質(zhì)性改變。肺功能：小氣道功能降低，氣道阻力未見(jiàn)異常。腹部超聲提示中腹腸壁增厚，右中腹局限性腸壁增寬，蠕動(dòng)差，腹水中量；腹部平片腸於張；胃腸鏡慢性淺表性胃竇炎。SLEDAI評(píng)分13分。

表1 患兒實(shí)驗(yàn)室檢查

注 正常值 ANA ：<1∶100，C3：0.74～1.50 g·L-1，C4：0.10～0.35 g·L-1，ESR：0～20mm·60min-1

診治經(jīng)過(guò)：入院診斷兒童SLE、狼瘡性腎炎，予MP(500 mg·d-1×3 d)沖擊，CTX沖擊(900 mg·m-2)，消化道癥狀消失，尿蛋白陰轉(zhuǎn)，繼之MP(32 mg·d-1)和羥氯喹(0.2 g·d-1，qd)口服，每月1次CTX沖擊。

治療2個(gè)月時(shí)(MP 24 mg qd及CTX沖擊2次后)無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐和腹瀉。輪狀病毒抗原(+)。腹部超聲顯示，全腹腸管彌漫性不均勻增厚，回聲降低，蠕動(dòng)差，腹腔積液，雙側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張伴全程輸尿管擴(kuò)張，膽囊內(nèi)結(jié)石，膀胱壁增厚。腹部增強(qiáng)CT(圖1A～C)顯示，腹部腸壁明顯增厚，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化，呈“靶形征”、“梳子征”，雙側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張伴全程輸尿管擴(kuò)張，膽囊內(nèi)結(jié)石，膀胱壁明顯增厚。結(jié)合SLE原發(fā)病以及典型狼瘡腸系膜血管炎(LMV)改變，并除外感染，診斷LMV。予禁食、抗凝、MP沖擊(20 mg·kg-1·d-1×5 d)，CTX 900 mg·m-2沖擊，病情逐漸緩解，繼之口服MP、沙利度胺(25 mg，qd)，治療后1周腹痛、腹瀉消失，復(fù)查CT病變范圍較前加重。入我院治療3個(gè)月后腹部超聲顯示，腸道及泌尿系統(tǒng)病變無(wú)改善；入我院治療5個(gè)月時(shí)腹部超聲顯示，腸道病變好轉(zhuǎn)，雙側(cè)輸尿管壁稍厚，雙側(cè)輸尿管稍增寬；治療7個(gè)月時(shí)腹部增強(qiáng)CT恢復(fù)正常。入我院6個(gè)月時(shí)患兒ANA滴度較前升高，補(bǔ)體C3下降，提示病情可能反復(fù)，加用霉酚酸酯(MMF)。

圖1 患兒腹部CT

注 A和C：增強(qiáng)CT提示增厚的膀胱壁和靶形征； B：梳子征

入我院12個(gè)月時(shí)(MP 8 mg qd，MMF 0.25 bid，沙利度胺25 mg qd，CTX 3月沖擊1次)再出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉(可能與進(jìn)食不潔食物有關(guān))，糞常規(guī)及隱血陰性，復(fù)查ANA譜提示抗dsDNA轉(zhuǎn)為高滴度陽(yáng)性，補(bǔ)體C3/C4明顯降低，ANA滴度較前升高。腹部超聲顯示，雙腎積水、雙側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端擴(kuò)張、膀胱壁增厚、右下腹回盲部腸壁增厚(4.1 mm)，腹腔少量積液，腹部增強(qiáng)CT右下腹部腸管淤?gòu)?，腸壁增厚，增強(qiáng)后見(jiàn)“靶形征”?？紤]LMV反復(fù)，予禁食、抗凝，MP(20 mg·kg-1·d-1×5 d)沖擊，CTX(900 mg·m-2)沖擊。治療2周，患兒腹痛、腹瀉及嘔吐消失，尿蛋白陰轉(zhuǎn)，繼續(xù)MP、MMF和沙利度胺口服。

14個(gè)月時(shí)不明原因出現(xiàn)腹瀉，初期無(wú)腹痛及嘔吐。糞常規(guī)及培養(yǎng)未見(jiàn)異常。腹部CT檢查顯示腸壁增厚。予頭孢類抗生素。之后逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、頻繁膽汁樣嘔吐及腹瀉，每日嘔吐及腹瀉數(shù)十次，大便呈墨綠色，水樣便，含黏液。尿蛋白90 mg·kg-1·d-1。腹部超聲顯示，嚴(yán)重全結(jié)腸腸壁水腫增厚(7～8 mm)，腹水。增強(qiáng)CT顯示典型LMV表現(xiàn)。給予MP沖擊(20 mg·kg-1·d-1×3d)，癥狀緩解；但MP改為40 mg后再次反復(fù)，予利妥昔單抗(每次100 mg，1周1次，共2次)，1周后嘔吐及腹瀉漸好轉(zhuǎn)，蛋白尿仍然+++，出院。

隨訪：出院后在當(dāng)?shù)刂委熃?年，MP 24～32 mg·d-1，繼續(xù)CTX沖擊治療并用中藥(具體不詳)。隨訪至2018年5月1日，患兒未再發(fā)生LMV，尿蛋白+～+++，腎功能正常。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

采用主題詞檢索PubMed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從建庫(kù)起至2017年12月30日。英文主題詞：“ lupus enteritis”、“ lupus mesenteric vasculitis”、“children”，中文主題詞：“狼瘡腸系膜血管炎”、“狼瘡腸炎”、“兒童”。共檢索到6篇英文文獻(xiàn)，未檢索到中文文獻(xiàn)。共報(bào)告10例LMV，1篇提及發(fā)生12例次LMV但病例數(shù)不詳?？偨Y(jié)文獻(xiàn)中能提取詳細(xì)臨床信息的6例和本文病例共7例，LMV患兒的臨床特征、治療和隨訪情況(表2)。7例均為女孩，SLE和LMV診斷年齡9～16歲，均有腹痛及嘔吐，腹瀉3例，5例提及神經(jīng)系統(tǒng)受累情況者中3例受累，血液系統(tǒng)受累(包括WBC低、貧血及PLT減少)6例，腎臟6例受累，包括蛋白尿、血尿；7例均有ANA高滴度陽(yáng)性和補(bǔ)體C3/C4下降，抗dsDNA升高6例，抗SSA、SSB抗體陽(yáng)性5例，ACL抗體和抗Sm抗體陽(yáng)性各3例；7例均予大劑量MP沖擊治療，6例予CTX沖擊治療，1例予利妥昔單抗；隨訪中3例復(fù)發(fā)。1篇文獻(xiàn)報(bào)道的12例次LMV，多數(shù)有腹痛、嘔吐和腹瀉，均無(wú)發(fā)熱，4例次有中樞神經(jīng)受累，6例次有腎病水平蛋白尿，未提及具體治療，隨訪中易反復(fù)。

3 討論

SLE消化系統(tǒng)受累并不少見(jiàn)，占兒童SLE的20%～30%[1-3]，包括胰腺炎、假性腸梗阻和LMV等。1980年首次報(bào)道LMV，為成人SLE急性腹痛最常見(jiàn)的原因，約占45%[4]，在兒童SLE中LMV病例極少見(jiàn)。LMV早期可能是SLE的唯一表現(xiàn)，也可以在狼瘡?fù)耆徑獾那闆r下發(fā)病，容易誤診、漏診，部分病例經(jīng)歷消化科、外科，導(dǎo)致腸壞死、腸穿孔而行腸切除術(shù)，如果早期識(shí)別、早期治療完全有可能避免手術(shù)。LMV在診療過(guò)程中極易反復(fù)，目前尚未發(fā)現(xiàn)引起該病復(fù)發(fā)的高危因素，如何采用有效的維持治療方式來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)是非常棘手的問(wèn)題。

LMV病理顯示空回腸最容易受累，其次是結(jié)腸、十二指腸及直腸，為小動(dòng)脈炎和小靜脈炎，發(fā)病機(jī)制不清楚，幾乎所有的病例均有補(bǔ)體降低，故有人提出補(bǔ)體激活機(jī)制，即系統(tǒng)補(bǔ)體激活可以促進(jìn)彌漫微血管損傷和血管通透性增加，引起腸壁毛細(xì)血管滲漏，腸壁水腫。腸壁病理黏膜下小血管纖維素蛋白壞死、免疫熒光見(jiàn)免疫球蛋白沉積在血管壁，電鏡見(jiàn)免疫沉積在小毛細(xì)血管壁[5，6]。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的7例患兒均為女性，SLE發(fā)病年齡9～16歲，確診LMV年齡9～18歲，確診兒童SLE后2～3年出現(xiàn)LMV。本文患兒9歲起病，首發(fā)癥狀為腹痛、腹瀉及嘔吐，診療過(guò)程中逐漸出現(xiàn)其他SLE表現(xiàn)。Janssens等[6]2013年總結(jié)了1964至2012年報(bào)道的成人LMV病例150例，平均診斷年齡32.5歲，最小13歲，男女比例1∶14，極少數(shù)在診斷SLE之前發(fā)病，診斷SLE至發(fā)生LMV的平均時(shí)間為60個(gè)月(5個(gè)月至20年)，提示兒童與成人LMV發(fā)病情況具有類似的特點(diǎn)。

本文文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的病例中均有腹痛和嘔吐，半數(shù)有腹瀉；Janssens[6]綜述中，150例成人LMV腹痛為97%，其次是嘔吐(42%)和腹瀉(32%)，與兒童臨床表現(xiàn)一致，成人報(bào)道腹痛從輕度胃腸炎綜合征至類似急腹癥樣的嚴(yán)重腹痛，兒童病例未對(duì)腹痛性質(zhì)進(jìn)行描述。本文患兒腹痛表現(xiàn)為逐漸加重，陣發(fā)性加重似刀割樣，每次發(fā)作均表現(xiàn)為劇烈腹痛、嘔吐膽汁樣物，排大量含黏液的墨綠色水樣便，伴嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失等假性腸梗阻表現(xiàn)，大便常規(guī)、隱血及培養(yǎng)均陰性。LMV嘔吐物多為膽汁樣嘔吐，大便呈墨綠色便，考慮為腸道麻痹、蠕動(dòng)差和腸壁炎癥所致。

成人報(bào)道有20%伴隨發(fā)熱，對(duì)成人和兒童LMV進(jìn)行比較[4]提示，兒童LMV無(wú)發(fā)熱。本文患兒在反復(fù)復(fù)發(fā)的過(guò)程中從未出現(xiàn)發(fā)熱，與一般感染性腹瀉不同，提示臨床對(duì)于SLE患兒如果出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛，嘔吐及腹瀉，且不發(fā)熱，要考慮LMV的可能性。LMV患兒其他系統(tǒng)表現(xiàn)包括皮疹、神經(jīng)精神性狼瘡、蛋白尿、血液系統(tǒng)受累(貧血，PLT減少，WBC降低)，肺部、心血管受累少見(jiàn)，少有溶血性貧血等。本文患兒每次LMV發(fā)作均有腎病水平蛋白尿，無(wú)血尿，始終未出現(xiàn)皮疹，無(wú)明顯血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)受累。

Tu 等[5]和及Janssens等[6]報(bào)道，成人和兒童LMV發(fā)作時(shí)SLEAID評(píng)分均>8分，本文患兒為13分。本文文獻(xiàn)復(fù)習(xí)病例中均有ANA 、抗dsDNA陽(yáng)性，ANA呈顆粒型、斑點(diǎn)型及均質(zhì)性；均有補(bǔ)體C3和/或C4明顯下降，與成人報(bào)道一致，而抗Sm抗體陽(yáng)性率較低；6例有SSA、SSB抗體記錄的患兒中5例為陽(yáng)性。有研究報(bào)道SLE發(fā)生消化道受累的病例抗SSA、SSB抗體陽(yáng)性率也比較高[8]，由此提示抗SSA、SSB抗體陽(yáng)性與SLE消化系統(tǒng)受累關(guān)系較大。還有報(bào)道ACL抗體或者抗內(nèi)皮抗體可能提示發(fā)生LMV。Tu等[4]報(bào)道，30%LMV有ACL抗體陽(yáng)性，本文復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中例5和例6均有該抗體陽(yáng)性，本文患兒該抗體陰性。

CT檢查是診斷LMV的金標(biāo)準(zhǔn)，典型表現(xiàn)為[9]：①腸壁異常：腸擴(kuò)張，腸壁水腫、增厚>3 mm、腸腔擴(kuò)大，呈“靶形征”或“雙暈征”樣改變；②腸系膜血管增粗、增多，呈“梳齒狀”或“柵欄樣”排列，其改變可能是LMV的早期征象，具有一定的診斷特異性；此外還有腸系膜脂肪衰減增加。LMV診斷主要依賴于腹部增強(qiáng)CT，本文患兒符合LMV的全部影像學(xué)特點(diǎn)，腹部超聲亦顯示腸壁增厚，腸蠕動(dòng)差，腹水?；純菏状稳朐簳r(shí)未行腹部增強(qiáng)CT檢查，故不能判定是否為L(zhǎng)MV，但是其臨床表現(xiàn)與之后反復(fù)發(fā)作的表現(xiàn)類似，隨后3次復(fù)發(fā)時(shí)腹部增強(qiáng)CT均有典型LMV特點(diǎn)。LMV易合并腎盂腎盞擴(kuò)張伴全程輸尿管擴(kuò)張，成人文獻(xiàn)報(bào)道LMV發(fā)生率為33%[6]，8例有膀胱壁水腫，又稱SLE膀胱炎,其中5例有腎盂積水，并進(jìn)行手術(shù)處理。對(duì)于兒童LMV，本文復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中例1～6未見(jiàn)腎盂腎盞擴(kuò)張伴全程輸尿管擴(kuò)張表現(xiàn)，但本文患兒在每次發(fā)作時(shí)均有典型腎盂腎盞擴(kuò)張、全程輸尿管擴(kuò)張以及膀胱壁增厚，且經(jīng)過(guò)治療后均可以完全恢復(fù)，提示兒童LMV可合并泌尿系統(tǒng)異常，通過(guò)內(nèi)科治療可以緩解，外科干預(yù)需非常謹(jǐn)慎。泌尿系統(tǒng)受累的可能機(jī)制是，血管炎引起內(nèi)臟平滑肌缺血性損傷、支配肌肉的內(nèi)臟神經(jīng)免疫損傷，從而導(dǎo)致平滑肌動(dòng)力障礙，似乎可以解釋LMV、輸尿管腎盂積水及假性腸梗阻三者并存。本文患兒每次發(fā)作均具有三者并存的典型特點(diǎn)。LMV胃腸鏡檢查無(wú)特殊，可有慢性淺表性胃炎表現(xiàn)。

關(guān)于兒童LMV治療，Janssens等[6]建議根據(jù)病情嚴(yán)重程度給予不同的治療策略。本文復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中7例LMV患兒全部給予大劑量MP沖擊，劑量為10～20 mg·kg-1·d-1，其中6例給予CTX沖擊，本文病例還給予了利妥昔單抗，以及禁食、低分子肝素抗凝、靜脈營(yíng)養(yǎng)及預(yù)防感染等治療。本文病例3次復(fù)發(fā)均用MP沖擊治療，隨著復(fù)發(fā)的次數(shù)增加，可能MP沖擊的敏感性逐漸下降，對(duì)于難治性病例，利妥昔單抗可能是一個(gè)選擇，本文病例使用利妥昔單抗后隨訪近1年未再?gòu)?fù)發(fā)，但患兒出院后激素劑量一直很大，同時(shí)服用中藥，是否是利妥昔單抗的作用尚不能肯定。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中有使用CTX、MMF及羥氯喹者，本文病例給予正規(guī)CTX沖擊每個(gè)月1次的過(guò)程中病情反復(fù)，曾經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用過(guò)近半年的MMF未見(jiàn)到效果而停用。

LMV極易復(fù)發(fā)，成人文獻(xiàn)[6]報(bào)道23%的病例平均發(fā)作3次，其中1例復(fù)發(fā)9次，1年復(fù)發(fā)率25%。與成人比較，兒童LMV更易復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中半數(shù)反復(fù)復(fù)發(fā)，本文病例在隨訪24個(gè)月中復(fù)發(fā)3次。LMV復(fù)發(fā)的誘因尚不清楚，可能與感染有關(guān)，本文病例前兩次復(fù)發(fā)之前均有感染，第1次復(fù)發(fā)時(shí)存在輪狀病毒感染，第2次復(fù)發(fā)有不潔飲食史，第3次復(fù)發(fā)無(wú)明顯誘因。值得注意的是，絕大多數(shù)患者都是在確診SLE治療后2～3年發(fā)生LMV，其發(fā)病誘因和高危因素尚不清楚。

LMV的早期診斷和積極MP沖擊治療至關(guān)重要，否則易出現(xiàn)腸壞死、穿孔，成人報(bào)道LMV中約7%發(fā)生腸穿孔和腸壞死，病死率2.7%～13.4%[6, 10]，原因包括彌漫性腸壞死、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和敗血癥。本文文獻(xiàn)[11]報(bào)道的病例經(jīng)歷了2次腸切除，提示部分病例亦存在嚴(yán)重的復(fù)發(fā)情況，目前尚未檢索到兒童死亡病例。

綜上所述，兒童LMV罕見(jiàn)，多見(jiàn)于女孩，臨床可以消化道癥狀首發(fā)，或者在SLE正規(guī)治療過(guò)程中出現(xiàn)，容易誤診、漏診；典型臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐膽汁樣物、腹瀉等消化道癥狀，確診依靠腹部增強(qiáng)CT，對(duì)于學(xué)齡兒童尤其是女孩出現(xiàn)不明原因上述癥狀要考慮LMV可能，盡早行腹部增強(qiáng)CT協(xié)診；抗SSA、SSB抗體以及抗心磷脂抗體可能對(duì)預(yù)測(cè)LMV有一定價(jià)值；早期診斷積極進(jìn)行MP沖擊治療至關(guān)重要，延誤治療可能導(dǎo)致腸壞死、腸切除；該病極易復(fù)發(fā)，感染可能是一種誘因。

參考文獻(xiàn)

[1] 唐曉艷, 李正紅, 宋紅梅, 等. 兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡的消化系統(tǒng)表現(xiàn)及急重癥分析. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2014, 29(9): 1451-1454

[3] Richer O, Ulinski T, Lemelle I, et a1. Abdominal manifestations in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis, 2007, 66(2): 174-178

[4] Hoffman BI, Katz WA. The gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus: a review of the literature. Semin Arthritis Rheum, 1980, 9(4): 237-247

[5] Tu YL, Yeh KW, Chen LC, et al. Differences in disease features between childhood-onset and adult-onset systemic lupuserythematosus patients presenting with acute abdominal pain. Semin Arthritis Rheum, 2011, 40(5): 447-454

[6] Janssens P, Arnaud L, Galicier L, et al. Lupus enteritis: from clinical findings to therapeutic management. Orphanet J Rare Dis. 2013, 8: 67

[7] Tu YL, Chen LC, Ou LH, et al. Mesenteric vasculitis as the initial presentation in children with systemic lupus erythematosus. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2009, 49(2): 251-253

[8] Fotis L, Baszis KW, French AR, et al. Mesenteric vasculitis in children with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol, 2016, 35(3): 785-793

[9] Byun JY, Ha HK, Yu SY, et al. CT Features of systemic lupus erythematosus in patients with acute abdominal pain: emphasis on ischemic bowel disease. Radiology, 1999, 211(1): 203-209

[10] Yuan S, Ye Y, Chen D, et al. Lupus mesenteric vasculitis: clinical features and associated factors for the recurrence and prognosis of disease. Semin Arthritis Rheum, 2014, 43(6): 759-766

[11] Albuquerque-Netto AF, Cavalcante EG, Sallum AM, et al. Mesentteric vasculitis in a juvenile systemic lupus erythematosus patient. Rev Bras Reumatol, 2013, 53(2): 219-222