馮皓軒 張東方 鄭 稼

（鄭州大學人民醫(yī)院骨科，河南鄭州 450000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是目前被認為治療股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）、髖骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）、股骨頸骨折、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等髖關(guān)節(jié)病變最為有效可靠的治療方法。但髖關(guān)節(jié)周圍血供豐富，手術(shù)中旭銼磨髖臼及擴大股骨髓腔，且無法使用止血帶等原因，導致THA手術(shù)出血較多，常常需要通過輸注紅細胞、血漿等血制品糾正貧血[1]。貧血會導致術(shù)后恢復慢、抵抗力下降、血壓不穩(wěn)，嚴重者危機生命。此外，輸血有很多風險，包括過敏、發(fā)熱、溶血反應(yīng)及傳染病的傳播等，這些風險給患者造成了巨大的痛苦及經(jīng)濟損失[2]。氨甲環(huán)酸（tranexaminacid，TXA）是強力抗纖維蛋白溶解的藥物，主要通過阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，由此抑制了纖溶酶對纖維蛋白分解，從而達到止血目的。研究表明，靜脈應(yīng)用TXA可以減少術(shù)后失血量及輸血量，且不會增加術(shù)后下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis）的形成，是安全有效的[3]。局部應(yīng)用TXA可在手術(shù)出血部位周圍使TXA達到極高的濃度，并且對全身TXA濃度的影響很小，相對全身副作用也小[4]。靜脈與局部聯(lián)合應(yīng)用TXA這種新的應(yīng)用方法，其安全性與有效性尚不完全明確。因此，本文回顧性地研究2016年9月至2017年5月行THA患者106例，探討與比較單純靜脈應(yīng)用TXA和靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA這兩種方法的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年9月至2017年5月因ONFH及OA在鄭州大學人民醫(yī)院醫(yī)院骨科接受THA手術(shù)治療的106例患者的臨床資料，進行回顧性分析研究。依據(jù)使用TXA的方法不同分為兩組。對照組為單純靜脈應(yīng)用TXA者50。實驗組為靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA者56例。對照組男性26例，女性24例，平均年齡（61.39±11.26）歲，術(shù)前血紅蛋白（HB）為（13.17±1.31）g/dL，紅細胞壓積（0.40±0.04）。

實驗組男性30例，女性26例，平均年齡（60.15±10.84）歲，術(shù)前血紅蛋白（HB）為（12.94±1.17）g/dL，紅細胞壓積（0.39±0.03）。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）術(shù)前診斷為ONFH或OA；（2）同期單側(cè)THA；（3）術(shù)前血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、凝血功能均正常；（4）我其他嚴重內(nèi)科疾病。排除標準：（1）凝血功能異常者；（2）既往有心腦血管等血栓病史者或術(shù)前下肢靜脈彩超查及血栓者。

1.3 方法

本研究所有THA均由同一高年資醫(yī)師主刀完成，手術(shù)入路為側(cè)方入路，選用假體皆為生物型髖關(guān)節(jié)假體。實驗組于術(shù)前5 min內(nèi)予以靜脈滴注TXA 20 mg/kg，并于假體安放完畢沖洗后，用TXA局部浸泡手術(shù)部位10 min，之后進行縫合。對照組于術(shù)前10 min內(nèi)予以靜脈滴注TXA 20 mg/kg，假體安放完畢沖洗后直接縫合。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用低分子肝素或利伐沙班抗凝及各種物理方法預(yù)防血栓，于對癥止痛消腫等處理。常規(guī)于術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，記錄引流量。

應(yīng)用Gross方程[5]計算患者全身血容量及總失血量。本研究的輸血標準：（1）Hb ＜ 70 g/L；（2）Hb ≥ 70 g/L，如患者身體情況差，需由高年資醫(yī)師判斷是否需要輸血。

1.5 觀察指標

（1）術(shù)后患者的總失血量；（2）患者的術(shù)后引流量；（3）術(shù)后患者的輸血率；（4）術(shù)后下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 21.0軟件針對上述統(tǒng)計材料進行分析。檢驗水準取0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

兩組患者性別、年齡、術(shù)前血紅蛋白、紅細胞壓積（Hct）等資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 觀察指標的比較

兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組的總失血量要低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組的術(shù)后引流量要低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組的輸血率顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

兩組患者在術(shù)后第5 d常規(guī)行下肢血管彩超檢查，均無下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。

表1 兩組患者圍手術(shù)期使用TAX后的指標

3 討論與結(jié)論

對于晚期股骨頭壞死和髖骨關(guān)節(jié)炎所致的疼痛及關(guān)節(jié)活動功能障礙，THA是一種行之有效的治療方法。但THA難度大，術(shù)后出血多，且因術(shù)后容易發(fā)生下肢深靜脈血栓，需常規(guī)抗凝預(yù)防血栓的治療，進一步加大了出血量。因此尋找一種既能減少出血，又不會增加血栓形成的方法尤為重要。

THA術(shù)中失血除可見的失血（術(shù)中出血和術(shù)后引流液），還有不可見的失血（術(shù)后凝血功能受損，纖溶亢進導致的隱性失血）。TXA是一種抗纖溶藥物，能極大地阻止血液向組織間隙滲透，靜脈使用TXA可以極大的減少患者在圍手術(shù)期的隱性失血，減少了患者的輸血率[6]。而合理的單純靜脈應(yīng)用TXA可減少手術(shù)失血量，且不會增加血栓形成的風險，已被廣泛證實[7]，因此本文沒有設(shè)置空白對照組。本研究數(shù)據(jù)的結(jié)果表明，靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA的患者的總失血量（791.32±197.32）mL，術(shù)后引流量（162.41±36.54）mL，輸血率為1.8%均明顯優(yōu)于單純靜脈應(yīng)用TXA，是更有效的方法。而兩組患者均無下肢深靜脈血栓形成，其安全性在本實驗中再度被肯定。

綜上所述，與單純靜脈應(yīng)用TXA相比，靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA在減少出血量、術(shù)后引流量和輸血率方面具有突出的優(yōu)勢，且不會增加下肢深靜脈血栓形成的機率，具有良好的安全性和有效性，值得臨床推廣。

[1] Zhao J，Li J，Zheng W，et al. Low body mass index and blood loss in primary total hip arthroplasty：results from 236 consecutive ankylosing spondylitis patients.[J].Biomed Res Int，2014（1）：971-975.

[2] Vamvakas E C，Blajchman M A. Transfusion-related mortality：the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their prevention.[J].Blood，2009，113（15）：3406-3417.

[3] Gandhi R，Evans H M，Mahomed S R，et al. Tranexamic acid and the reduction of blood loss in total knee and hip arthroplasty：a meta-analysis[J].BMC Res Notes，2013，6（1）：1-14.

[4] Alshryda S，Mason J，Vaghela M，et al. Topical（intraarticular）tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates following total knee replacement：a randomized controlled trial（TRANX-K）.[J].J Bone Joint Surg，2013，95（21）：1961-1968.

[5] Gross J B. Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J].Anesthesiology，1983，58（3）：277-280.

[6] Alshryda S，Sukeik M，Sarda P，et al. A systematic review and meta-analysis of the topical administration of tranexamic acid in total hip and knee replacement.[J].Bone Joint J，2014，96-B（8）：1005-1015.

[7] Farrow L S，Smith T O，Ashcroft G P，et al. A systematic review of tranexamic acid in hip fracture surgery[J].Br J Clin Pharmacol，2016，82（6）：1458-1470.