楊澤偉，馮飛，楊穎，張萬(wàn)莉，羅勇

(遵義市第一人民醫(yī)院，貴州遵義563000)

結(jié)核性腦膜炎(TBM)是一種結(jié)核分枝桿菌所致的感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，早期癥狀不明顯，并且發(fā)展迅速，臨床診療較為困難[1]。既往多采用頭顱CT、MRI、涂片檢查、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和腦膜腦組織活檢等手段診斷[2]，但頭顱CT、MRI檢查特異性不足，涂片檢查敏感性欠佳、漏診率較高、耗時(shí)較長(zhǎng)，腦膜腦組織活檢危險(xiǎn)性較大[3]。因此，尋找敏感、特異的指標(biāo)用于TBM早期診斷，有助于及時(shí)治療，改善患者預(yù)后。分泌性靶抗原6(ESAT-6)廣泛存在于致病性結(jié)核分枝桿菌中，是感染初期分泌的一種低分子蛋白物質(zhì)[4]；腺苷脫氨酶(ADA)為結(jié)核分枝桿菌感染后引發(fā)機(jī)體免疫功能紊亂而釋放的一種物質(zhì)，與結(jié)核分枝桿菌的感染密切相關(guān)[5]。干擾素γ(INF-γ)是一種重要的免疫調(diào)節(jié)因子，其水平高低能夠反映結(jié)核分枝桿菌感染后的機(jī)體免疫狀態(tài)[6]?；|(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)在結(jié)核分枝桿菌入侵、感染過(guò)程中發(fā)揮重要作用[7]。2014年3月～2017年3月，我們對(duì)185例TBM患者腦脊液ESAT-6、ADA、INF-γ、MMP-9水平進(jìn)行分析，探討其在TBM早期診斷和轉(zhuǎn)歸中的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)遵義市第一人民醫(yī)院同期收治的185例TBM患者(TBM組)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，患者均有結(jié)核病史或接觸史，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或抗酸染色檢查呈陽(yáng)性，頭顱CT檢查有改變，有相應(yīng)臨床癥狀，均確診為TBM。患者中男111例、女74例，年齡(42.9±7.6)歲，輕癥106例、重癥79例，均給予早期、足量、聯(lián)合、規(guī)則、全程抗結(jié)核藥物治療4個(gè)月，Glasgow量表評(píng)估患者預(yù)后良好(治愈和好轉(zhuǎn))105例、預(yù)后不良(功能障礙、植物狀態(tài)和死亡)80例。隨訪1年，復(fù)發(fā)62例。選擇同期在我院進(jìn)行腦脊液檢查的非中樞系統(tǒng)疾病患者96例作為對(duì)照組，男51例、女45例，年齡(43.8±7.9)歲。兩組均排除腦炎、精神系統(tǒng)疾病、腫瘤及其他腦膜炎，其性別、年齡具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 腦脊液ESAT-6、ADA、INF-γ和MMP-9檢測(cè)方法 患者在無(wú)菌條件下行腰椎穿刺，取腦脊液2 mL，3 000 r/min離心10 min，于-80 ℃冰箱保存待測(cè)。ESAT-6、INF-γ和MMP-9檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司；ADA采用酶動(dòng)力學(xué)終點(diǎn)法，試劑由北京利德曼公司提供。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦脊液ESAT-6、ADA、INF-γ和MMP-9水平比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組腦脊液ESAT-6、ADA、INF-γ和MMP-9水平比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與輕癥患者比較，bP<0.05。

2.2 腦脊液ESAT-6、ADA、INF-γ和MMP-9單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)TBM的診斷價(jià)值比較 四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)診斷TBM的AUC為0.829，明顯高于各個(gè)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)(Z=8.126、9.113、7.596、10.138,P均<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 腦脊液ESAT-6、ADA、INF-γ、MMP-9檢測(cè)診斷TBM的價(jià)值

2.3 TBM不同預(yù)后患者腦脊液ESAT-6、ADA、INF-γ、MMP-9水平比較 見(jiàn)表3。

表3 TBM不同預(yù)后患者腦脊液ESAT-6、ADA、INF-γ、MMP-9水平比較

注：與預(yù)后不良者比較，aP<0.05。

2.4 TBM復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者腦脊液ESAT-6、ADA、INF-γ、MMP-9水平比較 見(jiàn)表4。

3 討論

表4 各組腦脊液ESAT-6、ADA、INF-γ和MMP-9水平比較

注：與未復(fù)發(fā)組比較，aP<0.05。

我國(guó)是世界范圍內(nèi)結(jié)核病第二大高發(fā)國(guó)家，每年死亡人數(shù)高達(dá)13萬(wàn)人，嚴(yán)重危害人們的生命安全。結(jié)核分枝桿菌感染腦膜能夠引發(fā)TBM，約占全身結(jié)核病的6%，具有高致死率和高致殘率的特點(diǎn)。早期發(fā)現(xiàn)、治療,是治愈該病、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。TBM是一種非化膿性炎癥反應(yīng)，腦脊液檢查能夠直接反映腦膜的炎癥狀態(tài)。腦脊液細(xì)胞學(xué)及生化檢測(cè)雖然簡(jiǎn)單易行，但缺乏特異性，臨床應(yīng)用價(jià)值有限[8]。

ESAT-6能夠在結(jié)核分枝桿菌中進(jìn)行特異性表達(dá)，而不存在于卡介苗和其他非結(jié)核分枝桿菌中，并且在結(jié)核分枝桿菌感染的早期就能夠分泌出來(lái)，成為結(jié)核感染診斷重要的特異性抗原物質(zhì)[9]。ESAT-6在健康人中檢測(cè)不到，而能夠在大多數(shù)結(jié)核患者中檢測(cè)到，可用于非結(jié)核病流行地區(qū)結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)。還有學(xué)者認(rèn)為，ESAT-6表達(dá)不僅表明患者結(jié)核分枝桿菌感染的存在，而且更能夠反映結(jié)核分枝桿菌處于大量繁殖階段，其感染性和致病性更強(qiáng)。劉衛(wèi)國(guó)等[10]比較分析腦脊液和外周血ESAT-6檢測(cè)對(duì)TBM早期診斷的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)TBM患者腦脊液及外周血中ESAT-6表達(dá)陽(yáng)性率分別為87.14%、42.86%。這表明ESAT-6在TBM患者腦脊液中高度特異性表達(dá)，在TBM早期診斷中具有較高的價(jià)值。朱雅娟等[11]觀察腦脊液ESAT-6在TBM病程中的動(dòng)態(tài)變化及其診斷意義，發(fā)現(xiàn)TBM患者腦脊液ESAT-6水平在治療前及治療1、2、4周后均高于非TBM患者，但腦脊液中ESAT-6水平隨著病程的進(jìn)展逐漸減低。這提示早期檢測(cè)腦脊液ESAT-6是診斷TBM的一種簡(jiǎn)單、快捷的方法，并且越早檢測(cè)其陽(yáng)性率越高，在治療過(guò)程中ESAT-6仍對(duì)TBM有一定的診斷意義。本研究中TBM組腦脊液ESAT-6水平高于對(duì)照組，并且重癥患者高于輕癥患者，提示ESAT-6可作為TBM診斷和病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。

ADA是一種核苷酸氨基水解酶，參與嘌呤核苷代謝，能夠催化腺苷生成肌苷，經(jīng)尿酸排出。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌突破血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，刺激局部細(xì)胞的免疫系統(tǒng)，T淋巴細(xì)胞分化、增殖，導(dǎo)致ADA活性顯著升高[12]。ADA廣泛存在于包括腦脊液在內(nèi)的人體各個(gè)部位。黃赟等[13]發(fā)現(xiàn)，ADA在TBM患者腦脊液中升高明顯，而在化膿性腦膜炎患者變化不明顯，可用于兩者的鑒別診斷。吳素芳等[14]發(fā)現(xiàn)，TBM患者腦脊液ADA水平高于病毒性、細(xì)菌性腦膜炎患者和健康體檢者，并且治療后明顯下降，提示腦脊液ADA檢測(cè)在TBM的診斷及鑒別診斷中具有重要意義。王永峰等[15]動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦脊液ADA變化，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)ADA水平高于治療第3、6、9周水平，治療時(shí)間越長(zhǎng)ADA水平越低；預(yù)后良好者腦脊液ADA水平低于預(yù)后不良者，復(fù)發(fā)者腦脊液ADA水平高于未復(fù)發(fā)者。這表明腦脊液ADA水平可作為評(píng)價(jià)患者預(yù)后質(zhì)量的重要指標(biāo)，初次治療時(shí)腦脊液ADA水平越低，患者的病情越輕、預(yù)后越好；復(fù)發(fā)后的患者，即使經(jīng)過(guò)治療腦積液ADA降至正常范圍，一般預(yù)后仍然很差。本研究發(fā)現(xiàn)，TBM患者腦脊液ADA水平明顯升高，并且TBM預(yù)后良好者腦脊液ADA水平低于預(yù)后不良者，復(fù)發(fā)者高于未復(fù)發(fā)者，與相關(guān)報(bào)道一致。

結(jié)核分枝桿菌及其代謝物質(zhì)進(jìn)入人體后，刺激人體內(nèi)T淋巴細(xì)胞，活化的CD4+T淋巴細(xì)胞能夠釋放大量的INF-γ，而后者進(jìn)一步激活巨噬細(xì)胞，提高巨噬細(xì)胞與其溶酶體活化程度。因此，INF-γ可反映結(jié)核分枝桿菌感染后人體的免疫狀態(tài)。王淑華[16]發(fā)現(xiàn)，TBM患者腦脊液INF-γ水平高于惡性腦瘤患者和健康者。張燕等[17]探討腦積液IFN-γ水平對(duì)TBM的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)TBM患者腦脊液IFN-γ水平高于病毒性腦膜炎患者，而血清IFN-γ水平無(wú)明顯差異，TBM患者腦脊液INF-γ水平明顯高于血清，腦脊液IFN-γ診斷TBM的敏感性及特異性分別為 84.2%、96.5%。本研究INF-γ診斷TBM的敏感性及特異性分別為89.19%、70.83%，AUC為各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)最大。

MMP是鈣、鋅金屬離子依賴性蛋白酶超家族，MMP-9作為其中一員，可由巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞分泌，能夠降解細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白成分。近年來(lái)研究[18]發(fā)現(xiàn)，MMP-9能夠降解細(xì)胞外基質(zhì)，破壞細(xì)胞基底膜，提高血腦屏障的通透性，還可以參與組織重塑，導(dǎo)致TBM的纖維化。袁國(guó)平等[19]采用ELISA法檢測(cè)腦脊液MMP-9水平，發(fā)現(xiàn)TBM患者腦脊液MMP-9的急性期水平高于恢復(fù)期和對(duì)照人群。本研究TBM組腦脊液MMP-9水平高于對(duì)照組，并且重癥者高于輕癥者，預(yù)后良好者高于預(yù)后不良者，復(fù)發(fā)者高于未復(fù)發(fā)者，表明MMP-9是一項(xiàng)良好的TBM病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)。同時(shí)，本研究將四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)其診斷的AUC明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，診斷的敏感性及特異性分別為85.95%和88.54%。

綜上所述，TBM患者腦脊液ESAT-6、ADA、INF-γ、MMP-9水平升高，聯(lián)合檢測(cè)可提高TBM的診斷效率，且其表達(dá)水平與患者的預(yù)后和復(fù)發(fā)相關(guān)。

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