王彬成，魯慧，崔寧寧，李艷春

(滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061000)

隨著我國人民生活條件的提高及生活方式改變，腦血管疾病發(fā)生率越來越高，已成為嚴重危害中老年人身體健康的疾病之一。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是常見的腦血管疾病，是指腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的不伴有急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙[1,2]。相對于腦梗死，普遍認為TIA是良性、可逆性缺血綜合征，但是如不及時干預，患者發(fā)生卒中的風險性仍然很高。缺血預適應(IPC)是機體組織或器官出現(xiàn)短暫性缺血后，機體可激發(fā)內源性的保護機制，降低后續(xù)嚴重缺血及對機體產生的破壞。研究顯示[3～6]，對腦梗死高危患者行IPC治療，有助于降低腦梗死的發(fā)生率，或提高患者生活質量，降低病死率。IPC作用機制復雜，在動物研究中被證實可明顯改善血管內皮功能[7,8]。但是，IPC用于治療TIA的臨床報道較少。本研究觀察了IPC對TIA患者血管彈性與內皮功能損傷的影響，為TIA的臨床治療提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合TIA診斷標準[2]，并經(jīng)過腦CT或MRI檢查證實；②病程≤6個月；③凝血功能及血常規(guī)檢查正常；④神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)≤20分；⑤患者知情同意，自愿參與。排除標準：①腦缺血；②四肢血管缺血性疾??；③服用其他藥物；④有其他臟器功能嚴重障礙。選取2017年1～3月在滄州市中心醫(yī)院診治的TIA患者60例，將其隨機分為兩組各30例。觀察組男17例、女14例，年齡(54.34±4.78)歲，病程(2.36±1.10)個月，NIHSS(14.11±5.23)分；對照組男18例、女12例，年齡(54.88±4.54)歲，病程(2.32±1.14)個月，NIHSS(14.19±5.16)分。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均口服阿司匹林腸溶片100 mg/次，1次/d；觀察組另行IPC治療：患者保持平臥位或半坐位，心臟與雙側上肢肱動脈在同一個平面；在雙上肢分別套入心腦缺血預適應訓練儀(華盈泰醫(yī)療器械有限公司)的袖帶，在上臂內側貼傳導壓力管；啟動心腦缺血預適應訓練儀，袖帶氣囊內充氣。氣壓設定為180 mmHg，維持此氣壓5 min后釋放袖帶內氣壓，重復5次，每次間隔時間為5 min；2次/d，連續(xù)治療6個月。

1.3 血管彈性檢查方法 治療前后采用彩色多普勒超聲檢查頸總動脈，記錄收縮期動脈內徑、舒張期動脈內徑、收縮壓、舒張壓、血液密度、收縮期壓力波最高點、外向脈搏波和反向折返重合位置之間的差值、整個脈搏波的振幅，計算血管壓力-應變彈性系數(shù)(Ep)、順應性(AC)、僵硬程度指數(shù)(β)、增大指數(shù)(AI)、脈搏波傳導速度(PWVβ)[9]；同時，檢查肱動脈內皮依賴性血管舒張功能(FMD)。

1.4 內皮功能檢查方法 治療前后抽取外周靜脈血，檢測假血友病因子(vWF)、內皮素1(ET-1)、一氧化氮(NO)等內皮功能指標。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測vWF和ET-1，采用酶法測定NO。

2 結果

2.1 兩組治療前后血管彈性指標比較 兩組治療前各血管彈性指標差異無統(tǒng)計學意義，對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義；觀察組治療后頸總動脈Ep、β、AI、PWVβ及肱動脈FMD較治療前下降而AC升高(P均<0.05)，且Ep、β、AI、PWVβ、肱動脈FMD低于對照組而AC高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后頸總動脈Ep、AC、β、AI、PWVβ及肱動脈FMD比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組治療前后內皮功能指標比較 兩組治療前外周血vWF、ET-1、NO差異無統(tǒng)計學意義，對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義；觀察組治療后外周血vWF、ET-1較治療前下降而NO升高(P均<0.05)，且vWF、ET-1低于對照組而NO高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后外周血vWF、ET-1、NO比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

我國每年大約有260萬人死于腦血管疾病，腦血管疾病已經(jīng)成為我國老年人重要致死病因之一。預測到2030年，我國老年人可達3億，而腦血管疾病首次發(fā)病者可達老年人的2/3。因此，如何防治腦血管疾病已成為當務之急。TIA是腦血管疾病中病情較為輕微的病變，主要是局灶性的短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙，通常發(fā)作時間較短，在數(shù)分鐘之內較為常見，一般不超過30 min，如時間較長往往可遺留不同程度神經(jīng)功能損害表現(xiàn)。在首次TIA發(fā)作后的5年內，25%～40%的患者可發(fā)展為完全性的腦血管病。因此，多數(shù)學者認為TIA是腦梗死的前兆，應給予積極的干預治療，以降低腦梗死的發(fā)生率。

TIA的病理基礎是動脈粥樣硬化，但動脈內皮功能變化是早于動脈粥樣硬化改變，通過一系列的病理生理改變最終發(fā)展為動脈粥樣硬化階段；此時可出現(xiàn)動脈血管僵硬、中膜增厚、內膜損傷等，表現(xiàn)為血管彈性降低。因此，血管彈性是影響到靶器官缺血閾值的主要因素[1,2]。vWF是血管內皮細胞和巨噬細胞合成及分泌的糖蛋白，可反映血管內皮損傷是否存在，如升高則提示發(fā)生血栓的風險性升高[10～12]。ET-1也由血管內皮細胞合成，具有調節(jié)心血管功能，對維持血管縮張功能的穩(wěn)定性具有重要作用[13～15]。如ET-1升高，可促進單核細胞及白細胞黏附及浸潤，促使血管內皮依賴性舒張功能下降，容易出現(xiàn)血小板聚集，從而形成血栓。NO在人體內可由多種細胞產生，當受到體內內毒素刺激或T細胞激活巨噬細胞和多形核白細胞內激活時可產生自由基，從而產生大量NO。如血管內皮功能出現(xiàn)損傷，可出現(xiàn)內皮細胞合成及分泌NO減少，同時NO活性下降，血管對NO的反應性也下降，最終ET-1升高導致血管收縮，對血管內皮形成炎癥損傷。臨床大量研究[16]顯示，血管內皮損傷時，NO可明顯降低。臨床報道顯示，TIA患者存在動脈血管彈性下降及血管內皮功能損傷。因此，如能改善僵硬的血管彈性，促進血管內皮功能的恢復，對于降低腦梗死的發(fā)生具有重要意義。

臨床研究顯示[17,18]，在心腦血管出現(xiàn)缺血后，采用治療措施使缺血區(qū)域得到血液再灌注，在起到治療作用同時還會發(fā)生一系列不良事件，從而抵消恢復供血對靶器官產生的有益效果，被稱為再灌注損傷，已經(jīng)成為缺血再灌注治療的一大難題。但是，如經(jīng)過短周期的缺血再灌注適應治療，則可預防及消除后期有害的缺血再灌注損傷，這種治療方法被稱為IPC，是一種激活機體自身內源性保護機制來對抗心腦缺血損傷的方法。研究認為，IPC治療后該血管供血的組織在較長時間內對缺血致死損傷形成耐受性，而且再灌注損傷可較輕；即使發(fā)生后期心肌梗死或腦梗死等缺血性疾病，癥狀輕微，組織細胞死亡減少，梗死范圍可大幅度縮小，這一研究結果在動物及人體相關研究中均有相關報道。雖然其機制較為復雜，但是普遍認為與影響血管內皮功能等有關。目前，IPC在臨床上主要用于腦梗死等疾病治療，在TIA的治療中尚未見相關報道。本文就IPC對TIA患者血管彈性與內皮功能損傷的影響進行研究，結果顯示給予IPC治療的觀察組血管彈性得到一定程度改善，而且內皮損傷狀況也得到了一定程度恢復，提示IPC對于TIA患者也有較好的治療效果。因此，IPC治療TIA有助于改善血管彈性及促進內皮功能損傷的恢復，具有重要的臨床應用價值。

：

[1] 黃維,畢齊.短暫性腦缺血發(fā)作新進展[J].中國卒中雜志,2014,9(10):874-879.

[2] 倪金迪,李響,劉梅,等.腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的二級預防指南核心內容(2014年AHA/ASA版)[J].中國臨床神經(jīng)科學,2015,23(1): 65-73.

[3] Hausenloy DJ, Candilio L, Evans R, et al. Remote ischemic preconditioning and outcomes of cardiac surgery[J]. N Engl J Med, 2015,373(15):1408-1417.

[4] Zarbock A, Schmidt C, Van Aken H, et al. Effect of remote ischemic preconditioning on kidney injury among high-risk patients undergoing cardiac surgery: a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2015,313(21):2133-2141.

[5] Gallagher SM, Jones DA, Kapur A, et al. Remote ischemic preconditioning has a neutral effect on the incidence of kidney injury after coronary artery bypass graft surgery[J]. Kidney Int, 2015,87(2):473-481.

[6] 尤華彥,曹華明,王強,等.心肌缺血預適應對急性心肌梗死患者溶栓治療效果的影響研究[J].中華全科醫(yī)學,2015,13(12): 1918-1920.

[7] Altintas O, Ozgen Altintas M, Kumas M, et al. Neuroprotective effect of ischemic preconditioning via modulating the expression of cerebral miRNAs against transient cerebral ischemia in diabetic rats[J]. Neurol Res, 2016,38(11):1003-1011.

[8] 高建波,張穎,婁建石.多療程無創(chuàng)性延遲肢體缺血預適應保護大鼠心肌缺血再灌注損傷的持久效應研究[J].臨床心血管病雜志,2014,30(5):439-442.

[9] 韓若凌,趙娜,張鳳娟,等.血管回聲跟蹤技術評價腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作患者頸總動脈彈性改變[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2012,14(10):666-668.

[10] Pan J, Dinh TT, Rajaraman A, et al. Patterns of expression of factor Ⅷ and von Willebrand factor by endothelial cell subsets in vivo[J]. Blood,2016,128(1):104-109.

[11] Springer TA. Von Willebrand factor, Jedi knight of the bloodstream[J]. Blood, 2014,124(9):1412-1425.

[12] Agren A, Holmstrom M, Schmidt DE, et al. Monitoring of coagulation factor therapy in patients with von Willebrand disease type 3 using a microchip flow chamber system[J]. Thromb Haemost, 2017,117(1):75-85.

[13] 周秀軍,何樂,劉玉潔.糖化血紅蛋白和內皮素變化與冠狀動脈粥樣硬化的關系[J].重慶醫(yī)學, 2014,43(24):3163-3164.

[14] 顏秉菊,蔡久英,王俊.冠心病患者血尿酸水平與血管內皮功能的相關性研究[J].山東醫(yī)藥,2009,49(49):44-45.

[15] 梁德賢,李慶軍,陳康榮.氨氯地平聯(lián)合纈沙坦對老年高血壓患者內皮素-1,一氧化氮及血管彈性功能的影響[J].疑難病雜志,2014,13(5):469-471.

[16] 王秀芬,崔姝雅,葉子芯,等.一氧化氮在動脈粥樣硬化發(fā)病機制中作用的研究進展[J]. 中國老年學雜志,2016,36(21):5459-5462.

[17] 武玉潔,方蓮花,杜冠華.心肌缺血預適應和后適應研究進展及臨床應用[J].藥學學報,2013,48(7):965-970.

[18] 陳偉佳,劉東明,強兆艷,等.無創(chuàng)肢體缺血預適應對心肌缺血/再灌注損傷內皮功能的影響[J].中國藥理學通報,2014,30(12):1692-1697.