林楓，司增順，王曉，劉軍，崔建軍

1 病例介紹

患者，男，67歲，主因“意識減退伴左側(cè)肢體活動不靈1小時”來診?；颊? h前無明顯誘因出現(xiàn)意識減退，反應(yīng)遲鈍，伴有左側(cè)肢體活動不靈，口角歪斜。

既往史：患者既往糖尿病史10年，自行注射甘舒霖30 R，25 U，每日2次，高血壓病史，糖尿病腎病史，糖尿病視網(wǎng)膜病史。2012年7月行左眼視網(wǎng)膜脫落復(fù)位加玻璃體切割加硅油注入手術(shù)，術(shù)后效果差。約1年后僅維持光感。2012年11月行右眼視網(wǎng)膜脫落復(fù)位加玻璃體切割加硅油注入手術(shù)，術(shù)后效果差。2015年1月右眼取出硅油。

入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，表情自然，自主體位，步入病房，步態(tài)蹣跚。右眼視力0.1，左眼視力僅存光感。伸舌居中，左側(cè)鼻唇溝淺，心率80次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫，四肢活動差，左下肢肌力4級，左上肢肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。隨機血糖25.6 mmol/L。血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)大致正常范圍。血酮體陰性。

其他檢查：急診顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）示：雙側(cè)側(cè)腦室前角及顳角見圓形高密度灶（圖1A、B）。根據(jù)患者病史、影像表現(xiàn)、CT值，排除腦室出血，考慮右側(cè)大腦半球急性期腦梗死，側(cè)腦室高信號考慮硅油遷移入腦。

入院診斷：

腦梗死

2型糖尿病

糖尿病腎病

糖尿病視網(wǎng)膜病變

高血壓Ⅱ期（高危）

視網(wǎng)膜脫落復(fù)位術(shù)后

圖1 急診顱腦計算機斷層掃描

治療經(jīng)過：給予補液、胰島素皮下注射、抗血小板聚集等抗栓治療。第2日行磁共振檢查（圖2C～E）示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、額葉梗死灶（呈急性或亞急性期）（圖2E）；雙側(cè)腦室前角、顳角異常信號灶，考慮異物可能。右側(cè)基底節(jié)區(qū)、額見多發(fā)斑片、斑點狀異常信號灶，于T1加權(quán)成像（T1weighted imaging，T1WI）呈低信號。T2加權(quán)成像（T2weighted imaging，T2WI）呈高信號，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluidattenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）呈高信號，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）呈高信號。雙側(cè)腦室前角見對稱性卵圓形異常信號灶，邊界清，大小約1.0 cm×0.6 cm，左側(cè)顳角見類圓形異常信號灶，邊界清，直徑約0.5 cm，病灶于T1WI呈低信號，T2WI及DWI呈低信號，F(xiàn)LAIR呈高信號。腦室系統(tǒng)未見明顯擴張，各腦溝、腦池未見明顯增寬、變窄，中線結(jié)構(gòu)居中。掃描野內(nèi)左側(cè)眼球內(nèi)見團片狀異常信號灶，邊界清，大小約2.2 cm×1.3 cm，病灶于T1WI呈低信號，T2WI及DWI呈低信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，病灶信號與雙側(cè)腦室前角、左側(cè)顳角內(nèi)病灶相似。

圖2 磁共振檢查

2 討論

硅油注射療法是視網(wǎng)膜脫落的常用治療方法，作為此手術(shù)的一個并發(fā)癥，硅油自玻璃體沿著視神經(jīng)遷移入腦，最早在1983年即有描述[1]，1999年在一個癲癇患者的病案中，有硅油遷移入側(cè)腦室的影像報道[2]。硅油轉(zhuǎn)移入腦極其罕見，國內(nèi)僅報道1例[3]，國外報道目前也只有15例[4]，由于硅油遷移入腦大多沒有臨床癥狀，可能還有更多的病例沒有被臨床檢測到。此患者發(fā)病前無顱神經(jīng)功能異常，所以沒有做過任何顱腦影像檢查，本次因為肢體活動不靈入院行顱腦CT才被檢測到。

本案例中，硅油僅僅存在于側(cè)腦室，另外硅油的生物相容性好，暫時不會對患者健康產(chǎn)生影響，并不需要進一步檢查及治療。如果是存在于第四腦室，有可能阻礙腦脊液循環(huán)，改變腦脊液壓力，需要手術(shù)治療。本案例患者主因腦梗死入院，CT見雙側(cè)腦室前角高密度影，我們臨床醫(yī)生有足夠的警惕性，排除了并發(fā)雙側(cè)腦室出血的可能。此雙側(cè)腦室高密度影需要與腦室出血、脈絡(luò)膜鈣化、膠樣囊腫、腦膜瘤、星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤等鑒別[5-6]。在磁共振上還需要與血管瘤相鑒別。

關(guān)于硅油遷移入腦的路徑文獻中多有論述，眼玻璃體與蛛網(wǎng)膜下腔在解剖上并沒有正常的聯(lián)通，硅油遷移入腦可能跟發(fā)育異常和眼內(nèi)壓增高有關(guān)，眼內(nèi)壓增高迫使硅油通過萎縮的視盤進入視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜下腔，并且曾有報道，左眼術(shù)后遷移入右側(cè)腦室[7]，更加印證了硅油沿視神經(jīng)轉(zhuǎn)移的路徑。

參考文獻

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[2]WILLIAMS R L，BEATTY R L，KANAL E，et al. MR imaging of intraventricular silicone：case report[J]. Radiology，1999，212（1）：151-154.

[3]董方田，戴榮平，鄭霖，等. 眼內(nèi)硅油填充并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)硅油沉積一例[J]. 中華眼底雜志，2004，20（6）：391-393.

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[6]GLASTONBURY C M，OSBORN A G，SALZMAN K L. Masses and malformations of the third ventricle：normal anatomic relationships and differential diagnoses[J]. Radiographics，2011，31（7）：1889-1905.

[7]TATEWAKI Y，KURIHARA N，SATO A，et al.Silicone oil migrating from intraocular tamponade into the ventricles：case report with magnetic resonance image findings[J]. J Comput Assist Tomogr，2011，35（1）：43-45.