王傳林 王艷華 張曉萌

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌侵入人體傷口引起的急性特異性感染。表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣，重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和衰竭，是一種極為嚴(yán)重潛在致命性疾病。

破傷風(fēng)桿菌是專性厭氧菌，在自然界分布甚廣，灰塵、土壤人或動(dòng)物的糞便中均可發(fā)現(xiàn)它的存在，傳播方式主要是通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，最常見是外傷、燒燙傷和不潔接生的新生兒，手術(shù)器械消毒不嚴(yán)也較為常見。

該病可發(fā)生于任何年齡段，在沒有醫(yī)療干預(yù)的情況下，尤其是老年人和嬰幼兒，病死率接近100%。即使經(jīng)過積極的綜合治療，該病的病死率在全球范圍仍高達(dá)30%～50%，在美國約為11%。年齡小于60歲的患者死亡率約為7.5%，大于60歲的患者死亡率可達(dá)18%。盡管絕大多數(shù)破傷風(fēng)病例與發(fā)展中國家的生育相關(guān)，兒童和成人受傷后發(fā)生破傷風(fēng)仍是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。

我國接種破傷風(fēng)疫苗現(xiàn)狀

良好的傷口處理和接種疫苗對預(yù)防破傷風(fēng)至關(guān)重要。

目前我國主要采取了針對兒童的主動(dòng)免疫。自1978年開始實(shí)行兒童計(jì)劃免疫，相繼將卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗納入兒童計(jì)劃免疫程序。其中，百白破疫苗是由百日咳菌苗、白喉類毒素及破傷風(fēng)類毒素混合制成，可以同時(shí)預(yù)防百日咳、白喉和破傷風(fēng)。

雖然中國新生兒破傷風(fēng)（NT）發(fā)病率已控制在1%。之內(nèi)，但在部分省的個(gè)別縣仍高于1‰。2001年，中國新生兒破傷風(fēng)監(jiān)測系統(tǒng)報(bào)告了2300例，而世界衛(wèi)生組織（WHO）估測中國新生兒破傷風(fēng)（NT）發(fā)病例數(shù)為1.2萬例。2004～2007年中國免疫規(guī)劃監(jiān)測信息系統(tǒng)共報(bào)告新生兒破傷風(fēng)（NT）7882例，其中36例患兒母親曾接種過破傷風(fēng)疫苗，占0.46%。

但是，由于我國目前還沒有成人破傷風(fēng)免疫接種的相關(guān)指南，成年人的破傷風(fēng)加強(qiáng)免疫很少，醫(yī)生在破傷風(fēng)預(yù)防處理中也仍然普遍存在誤區(qū)。根據(jù)《中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識》，建議如下。

破傷風(fēng)的傷11處理

根據(jù)傷口的暴露情況進(jìn)行分類，要問清楚受傷的精確過程和環(huán)境狀況。

●清潔傷口：位于身體細(xì)菌定植較少的區(qū)域，并且在傷后立即得到處理的簡單傷口（如刀片割傷）。

●不潔傷口：位于身體細(xì)菌定植較多的區(qū)域（如腋窩、腹股溝及會陰等），或者超過6小時(shí)未處理的簡單傷口（感染機(jī)會增加）。

●污染傷口：被粘土或糞便污染，或者已經(jīng)感染的傷口，包括被污物、有機(jī)泥土（沼澤或叢林的土壤）、糞便或唾液污染（如動(dòng)物或人咬傷）的傷口，含有壞死組織的傷口（如壞死或壞疽），火器傷，凍傷，燒傷等。

根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病判斷患者的免疫功能是否正常。

●免疫缺陷狀態(tài)（如艾滋病病人病毒HIV感染者）

●血液、腫瘤疾病患者

●干細(xì)胞或器官移植患者

●慢性腎功能不全患者傷口處理措施

●對于大量細(xì)菌和污物污染的傷口，推薦進(jìn)行傷口清理，在容易實(shí)施并且保證安全的情況下，傷口內(nèi)的刺激性異物或者污物應(yīng)盡可能在現(xiàn)場去除。在野外條件下，飲用水可作為首選的傷口沖洗液。

●傷口沖洗具有明顯的時(shí)效性，應(yīng)盡早實(shí)施。建議使用高壓沖洗，可以降低傷口感染發(fā)生率，尤其適用于開放性骨折，并且保障不少于1升的傷口沖洗量。除了存在狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)的傷口，不推薦在傷后沖洗后使用其他制劑。

●傷口處理或縫合時(shí)如果需要去除毛發(fā)，應(yīng)選擇剪除而不是刮除。創(chuàng)面敞開。

●對于未接受破傷風(fēng)免疫、存在高危因素而沒法及時(shí)送醫(yī)的傷員，應(yīng)該考慮給予青霉素類抗生素口服，有可能延緩破傷風(fēng)的發(fā)作。

破傷風(fēng)的免疫預(yù)防

破傷風(fēng)的預(yù)防主要依賴于抗體，并且只能通過一級預(yù)防或二級預(yù)防實(shí)現(xiàn)。

破傷風(fēng)的一級預(yù)防即主動(dòng)免疫，是指將含有破傷風(fēng)類毒素成分的疫苗接種于人體，使機(jī)體產(chǎn)生獲得性免疫力的一種預(yù)防破傷風(fēng)感染的措施。其特點(diǎn)是起效慢，從未接受過破傷風(fēng)疫苗免疫的病人需要連續(xù)注射3劑才能達(dá)到足夠的抗體滴度。如果未完成全程免疫，其作用持續(xù)時(shí)間小于5年，但是全程免疫后的作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)到5～10年，而在全程免疫后進(jìn)行加強(qiáng)免疫，其作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)到10年以上。

破傷風(fēng)的二級預(yù)防即被動(dòng)免疫，主要指將免疫效應(yīng)物如破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TlG）輸注體內(nèi)，使機(jī)體立即獲得免疫力，用于破傷風(fēng)的治療和短期的應(yīng)急預(yù)防。其特點(diǎn)是產(chǎn)生效應(yīng)快，輸入后立即發(fā)生作用：但免疫作用維持時(shí)間較短，一般破傷風(fēng)抗毒素（TAT）可維持2～4天，或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TlG）可維持2～3周。對未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，應(yīng)注射破傷風(fēng)類毒素預(yù)防，以獲得持久免疫：對已出現(xiàn)破傷風(fēng)或其可疑癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行被動(dòng)免疫，但對破傷風(fēng)的預(yù)防作用是有限的。

目前用于破傷風(fēng)免疫的制劑主要有破傷風(fēng)類毒素、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）、破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG），-其中含有破傷風(fēng)類毒素的制劑有單價(jià)抗原疫苗（TT）、吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DT或Td，視白喉類毒素的含量而定）以及百日咳一白喉類毒素一破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DTwP：全細(xì)胞百白破疫苗；DTaP：吸附無細(xì)胞百白破疫苗；Tdap：百白破疫苗加強(qiáng)針）。

嬰幼兒的破傷風(fēng)免疫接種程序（見表1）

1.吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗（百白破疫苗。DTaP）

★免疫程序與接種方法

●接種對象及劑次：共接種4劑次，分別于3月齡、4月齡、5月齡、18月齡各接種1劑。

●接種部位和接種途徑：上臂外側(cè)三角肌或臀部，肌肉注射。

●接種劑量：0.5毫升。

★其他事項(xiàng)

如兒童已按疫苗說明書接種含百白破疫苗成分的其他聯(lián)合疫苗，可視為完成相應(yīng)劑次的百白破疫苗接種。

★補(bǔ)種原則

●3月齡～5歲未完成百白破疫苗規(guī)定劑次的兒童，需補(bǔ)種未完成的劑次，前3劑每劑間隔≥28天，第4劑與第3劑間隔≥6個(gè)月。

●6歲及6歲以下兒童接種百白破疫苗和白破疫苗累計(jì)<3劑的兒童，用白破疫苗補(bǔ)齊3劑；第2劑與第1劑間隔1～2月，第3劑與第2劑間隔6～12個(gè)月。

●根據(jù)補(bǔ)種時(shí)的年齡選擇疫苗種類，3月齡～5歲使用百白破疫苗，6～11歲使用吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（兒童用），12歲及12歲以下使用吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（成人及青少年用）。

2.吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（白破疫苗，DT）

★免疫程序與接種方法

●接種對象及劑次：6周歲時(shí)接種1劑。

●接種部位和接種途徑：上臂外側(cè)三角肌，肌肉注射。

●接種劑量：0.5毫升。

★其他事項(xiàng)

●6～11歲使用吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（兒童用）

●≥12歲使用吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（成人及青少年用）。

★補(bǔ)種原則

●>6歲未接種白破疫苗的兒童，補(bǔ)種1劑。

●其他參照無細(xì)胞百白破疫苗的補(bǔ)種原則。

妊娠期婦女的破傷風(fēng)免疫接種程序（見表2）

所有育齡期婦女在第一次做產(chǎn)前保健時(shí)都應(yīng)回顧破傷風(fēng)接種情況，如果在育齡期前，母親已按照國家規(guī)范完成嬰幼兒及青少年時(shí)期的破傷風(fēng)免疫接種程序，為避免增加局部反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，不需要開展孕期接種。對那些尚未實(shí)現(xiàn)消除破傷風(fēng)（以地區(qū)為單位，發(fā)病率低于1/1000活產(chǎn)兒）欠發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，除了推廣清潔分娩外，應(yīng)將“高危處理方法”用于控制新生兒破傷風(fēng)的發(fā)生。該方法針對所有育齡期婦女，開展大規(guī)模免疫接種（補(bǔ)充免疫活動(dòng)，SIAS）。

●如孕婦的免疫接種不完全或免疫接種史不明確，應(yīng)盡量完成推薦的5劑次免疫接種程序，否則至少也應(yīng)接種2劑次的含破傷風(fēng)類毒素疫苗。

●首劑應(yīng)在妊娠期間盡早接種，并在間隔至少4周后接種第2劑次，而且第2劑次至少應(yīng)在生產(chǎn)前2周完成接種。

●為確保防護(hù)至少5年，至少6個(gè)月后應(yīng)接種第3劑次。4.為了全生命周期的保護(hù)，1年后或下次懷孕前接種第4和第5劑次疫苗，但應(yīng)注意兩個(gè)劑次間的最短間隔。

●現(xiàn)有資料已表明破傷風(fēng)類毒素和白喉類毒素對胎兒無致畸作用，建議接種吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DT），接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。

潛在高危人群的破傷風(fēng)免疫接種程序（見表2、3）

此類人群通常包括：創(chuàng)傷暴露后的病人以及創(chuàng)傷高危人群。其中創(chuàng)傷高危人群除妊娠期婦女外還包括軍人（警察、火警、交警、巡警等軍警類）、軍校、警校等院校在校學(xué)生、監(jiān)獄系統(tǒng)的服刑人員、中學(xué)及普通高校大學(xué)新生、出國人員（尤其是去非發(fā)達(dá)國家旅游、工作）、建筑工人、野外工程作業(yè)人員（石油、電力、鐵路等）、特殊愛好人群（潛水、旅游、戶外攀登等戶外運(yùn)動(dòng)愛好者）。

●無破傷風(fēng)免疫主動(dòng)免疫接種史的人群應(yīng)接受全程免疫：在第0天、1個(gè)月后、7個(gè)月后分別接種一次破傷風(fēng)類毒素，每次接種劑量為0.5毫升，接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。

●從未免疫過的患者：接種前2劑次后有81%～95%的接種者可產(chǎn)生保護(hù)性抗體，注射3劑次后100%能產(chǎn)生保護(hù)性抗體。一旦完成一級預(yù)防，作為患者傷前及傷后的預(yù)防性接種而再次加強(qiáng)后很快就能產(chǎn)生保護(hù)性抗體。

●加強(qiáng)免疫：每5～10年加強(qiáng)1劑次，特殊情況下可每3～5年加強(qiáng)1劑次。接種劑量為0.5毫升，接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。

●免疫接種史不詳或小于連續(xù)3次接種時(shí)：清潔傷口僅需注射破傷風(fēng)類毒素，不潔傷口和污染傷口在接種破傷風(fēng)類毒素的同時(shí)需注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）/破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）。

●在全程免疫最后一次注射后的5年內(nèi)受傷時(shí)：一般認(rèn)為清潔傷口、不潔傷口以及污染傷口均不需接種破傷風(fēng)類毒素及破傷風(fēng)抗毒素（TAT）/破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）；如果受傷超過5年且小于10年者，也可加強(qiáng)接種1劑次破傷風(fēng)類毒素；如果傷口無法徹底清創(chuàng)時(shí)可加強(qiáng)接種1劑次破傷風(fēng)類毒素。

●在全程免疫最后一次注射后的10年內(nèi)受傷時(shí)：清潔傷口不需要接種破傷風(fēng)類毒素，不潔傷口和污染傷口需接種1劑次破傷風(fēng)類毒素。

●在全程免疫最后一次注射10年后受傷時(shí)：部分患者體內(nèi)抗體水平下降至保護(hù)水平以下，清潔傷口需接種1劑次破傷風(fēng)類毒素，不潔傷口和污染傷口需接種1劑次破傷風(fēng)類毒素和破傷風(fēng)抗毒素（TAT）/破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG），以快速恢復(fù)體內(nèi)抗體水平，達(dá)到長期保護(hù)的目的。

●如需接種破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）時(shí)：成人用量為250-500 IU（國際單位），接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。

●如需接種破傷風(fēng)抗毒素（TAT）時(shí)：成人用量為1500～3000IU（國際單位）/次，注射前需將破傷風(fēng)抗毒素（TAT）用10毫升滅菌注射用水稀釋后進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)：如果無條件接種破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）而破傷風(fēng)抗毒素（TAT）皮試陽性又必須進(jìn)行二級預(yù)防時(shí)，可采用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）脫敏注射，即TAT 1500 IU等分為4份，第一次注射10倍稀釋的破傷風(fēng)抗毒素（TAT）0.2毫升，觀察如無反應(yīng)可第二次注射0.4毫升。如仍無反應(yīng)可第三次注射0.8毫升。第三次注射后仍無反應(yīng)可將剩余稀釋的破傷風(fēng)抗毒素（TAT）一次性注射。

免疫缺陷患者的破傷風(fēng)免疫接種程序（見表4.5）

含有破傷風(fēng)類毒素成分的疫苗均是滅活疫苗，在免疫力底下的人群中使用同樣安全，包括先天性免疫缺陷者、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者、靜脈注射毒品者、血液或其他系統(tǒng)惡性腫瘤患者、接受干細(xì)胞移植（SCTS）或器官移植者以及慢性腎功能衰竭（CRF）患者。只是，這些人群破傷風(fēng)類毒素疫苗對機(jī)體的保護(hù)期比正常人群短。目前的全程免疫及加強(qiáng)免疫的一般程序均適用于已知或疑似免疫缺陷者（慢性腎功能衰竭患者為特例）。對于免疫功能低下的人群可進(jìn)行破傷風(fēng)抗毒素（TAT）抗體測定，以評價(jià)疫苗接種后的免疫應(yīng)答和保護(hù)力持續(xù)時(shí)間，并指導(dǎo)破傷風(fēng)類毒素加強(qiáng)免疫劑次的使用。

●艾滋病患者及靜脈注射毒品者的免疫程序：除外接受全程免疫，為了維持抗體的保護(hù)滴度水平，加強(qiáng)免疫的時(shí)間應(yīng)縮短至≤5年/次；對具有感染傾向的患者，不論破傷風(fēng)免疫史如何，均應(yīng)使用破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）。

●器官移植患者的免疫程序：對兒童和成人器官移植患者，繼續(xù)采用全程免疫及1次加強(qiáng)免疫，其中全程免疫具體為：7歲以下兒童接種3劑次百白破疫苗或白破疫苗，7歲或7歲以上兒童及成人接種3劑次白喉疫苗（Td）；接種時(shí)間分別為移植后12、14和24個(gè)月；為了維持抗體的保護(hù)滴度水平，加強(qiáng)免疫的時(shí)間應(yīng)<10年/次。

●慢性腎功能衰竭患者的免疫程序：接受全程免疫后需要至少1個(gè)劑次以上的加強(qiáng)免疫；為了維持抗體的保護(hù)滴度水平，加強(qiáng)免疫的時(shí)間應(yīng)<10年/次。

艾滋病病毒HIV感染母親所生兒童的破傷風(fēng)免疫接種流程（見表5）

對于艾滋病病毒感染母親所生兒童的艾滋病病毒感染狀況分3種：感染兒童、感染狀況不詳兒童和未感染兒童。艾滋病病毒感染母親所生<18月齡嬰兒在接種前不必進(jìn)行艾滋病病毒HIV抗體篩查，按艾滋病病毒HIV感染狀況不詳兒童進(jìn)行接種。非艾滋病病毒HIV感染母親所生兒童，接種疫苗前無需常規(guī)開展HIV篩查。如果有其它暴露風(fēng)險(xiǎn)，確診為艾滋病病毒HIV感染的，后續(xù)疫苗接種按照表5中艾滋病病毒HIV感染兒童的接種建議，具體接種流程參照表1建議。