楊菊華 王蘇蘇 杜聲紅

中國人民大學(xué)社會與人口學(xué)院 老年研究所 北京 100872

1 引言

2016年6月27日，人社部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，確定在河北省承德市、吉林省長春市、黑龍江省齊齊哈爾市、上海市(徐匯區(qū)、普陀區(qū)、金山區(qū)為試點區(qū))、江蘇省南通市和蘇州市、浙江省寧波市、安徽省安慶市、江西省上饒市、山東省青島市、湖北省荊門市、廣東省廣州市、重慶市、四川省成都市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團石河子市15個地區(qū)開展長期護理保險*長期照護保險又稱長期照料保險、長期護理保險、長期醫(yī)療護理保險等，名稱不統(tǒng)一，但內(nèi)涵類似。本研究沿用原文獻中的用法。制度試點，并以吉林和山東兩省作為國家試點的重點聯(lián)系省份?！吨笇?dǎo)意見》要求，試點城市利用1～2年的時間，積累經(jīng)驗，基本形成適應(yīng)中國國情的長期照護保險制度政策框架。而在人社部出臺文件后，北京市海淀區(qū)(2016年7月)、浙江省嘉善縣(2016年12月30日)等地也開始積極探索長期照護保險制度。這些已經(jīng)開始試點的城市在政策制度和具體做法上有哪些共性和差異？成效如何？面臨哪些共同的問題和挑戰(zhàn)？未來在國家層面和試點城市層面，應(yīng)該如何應(yīng)對這些挑戰(zhàn)？本文基于各地已出臺的長期照護保險政策，利用相關(guān)文獻資料，對現(xiàn)有試點地區(qū)長期照護保險的基本內(nèi)容(誰受保、誰出錢、如何保、保多少、保什么)進行系統(tǒng)梳理和分析，總結(jié)經(jīng)驗，挖掘各地的共性和差異，探討試點地區(qū)面臨的挑戰(zhàn)，以期為我國未來長期照護保險制度的全面實施和不斷完善提供有益的參考與借鑒。

2 國內(nèi)長期照護保險制度的試點情況

在2016年人社部出臺《指導(dǎo)意見》以前，部分地區(qū)已開始試行長期照護保險。因同一省內(nèi)不同地區(qū)之間的保險制度具有相似性，也因一篇文章難以覆蓋所有試點案例，故本文主要關(guān)注人社部試點城市的長期照護保險制度；同時，因與其他地區(qū)相比，海淀區(qū)的長期照護保險制度具有較大的特殊性，因此，也將其納入分析范圍(表1)。

表1 試點地區(qū)長期照護保險相關(guān)政策文件

2017年長期照護保險政策集中落地。各地以國家出臺的政策為指導(dǎo)，結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H需求、人口與經(jīng)濟社會特點等情況，制定并出臺、實施相應(yīng)的長期照護保險制度的具體條例和細則。目前，青島、長春、南通、承德、上饒、荊門、上海、安慶、成都、石河子、蘇州、齊齊哈爾、廣州等地均已出臺相關(guān)文件，先后開始實施長期照護保險制度，保險覆蓋人數(shù)超過3 800萬。[1]除市級試點外，山東省于2017年4月印發(fā)《關(guān)于試行職工長期護理保險制度的意見》，率先決定在全省試行長期護理保險制度，以基層醫(yī)療機構(gòu)和老年護理機構(gòu)為依托，構(gòu)建長期護理保險制度，解決失能人員的長期護理保險問題，減輕保障對象家庭的事務(wù)性負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)。

無論是市級試點地區(qū)的長期照護保險制度，還是山東省的長期護理保險制度，均是在人社部《指導(dǎo)意見》框架下的長期照護社會保險，其在保障范圍、資金籌集、資格認定和待遇給付等方面具有一定的共性(圖1)：參保對象包括強制入保和完全自愿參保，資金籌集以醫(yī)保統(tǒng)籌和政府補助為主，待遇支付與失能狀態(tài)評定相關(guān)。

圖1 試點地區(qū)長期照護保險政策框架

3 長期照護保險基本內(nèi)容

如圖1所示，因長期照護保險制度涉及內(nèi)容較多，運行過程復(fù)雜。限于篇幅，本文從長期照護保險的基本內(nèi)容(保障對象、籌資來源、評定和保障方式、保障金額、保障內(nèi)容)出發(fā)，梳理和比較各地長期照護保險的實踐與經(jīng)驗。

3.1 保障對象

從保障對象來看，13個試點城市均依托基本醫(yī)療保險，按照《指導(dǎo)意見》中的要求，原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群，以參加職工基本醫(yī)療保險的人員為主。其中，青島、長春、南通、荊門、上海、石河子等地同時納入已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員；青島、荊門、石河子和蘇州還進一步將參保人員延伸到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員(表2)。海淀區(qū)的參保對象范圍更廣，覆蓋具有本區(qū)城鄉(xiāng)戶籍年滿18周歲(在校學(xué)生除外)以上的所有居民以及在本行政區(qū)域內(nèi)各類合法社會組織工作的具有本市戶籍的人員。

從待遇支付來看，各試點地區(qū)的方案也有差異：上海市規(guī)定60周歲及以上且已經(jīng)辦理相關(guān)手續(xù)的參保人員方可享受長期照護保險待遇；海淀區(qū)規(guī)定年滿65周歲、連續(xù)繳費15年且符合失能條件的老人方可向保險經(jīng)辦機構(gòu)提交護理保險申請材料。相反，南通、荊門等地均未對投保人的年齡做出限制，無論是因為年老還是因為疾病、傷殘、意外事故造成的生活不能自理，只要按照《日常生活活動能力評定量表》(Barthel指數(shù)評定量表)評定低于40分，且符合保險相關(guān)條件的，均可申請長期照護保險待遇，安慶則規(guī)定參保人員需連續(xù)繳費2年及以上并累計繳費滿15年，或一次性補足繳費年限，并經(jīng)過不少于6個月的治療、符合《日常生活活動能力評定量表》重度失能標(biāo)準的情況下方可申請長期照護保險待遇。

3.2 籌資來源

同醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險一樣，長期照護保險實行統(tǒng)籌基金賬戶與個人賬戶相結(jié)合的方式。在資金來源方面，14個地區(qū)基本均是按照《指導(dǎo)意見》的做法，采取個人繳納、財政補助、醫(yī)保統(tǒng)籌基金余額劃轉(zhuǎn)相結(jié)合的籌資模式，同時接受企業(yè)、單位、機構(gòu)等社會團體組織和個人的捐贈。但從試點城市已經(jīng)出臺的相關(guān)政策來看，在試點階段，各地的主要籌資方式仍存在較大差異，主要可分為以下五類(表2)：一是主要來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，個人和用人單位暫不繳費，如青島、長春、廣州；二是主要來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和個人繳費，如安慶和齊齊哈爾；三是主要來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)、單位繳費和個人繳費，如上饒、上海和成都；四是主要來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)、財政補助和個人繳費，如南通、承德、荊門、石河子和蘇州；海淀除了財政補助和個人繳費外，照護服務(wù)機構(gòu)也需繳納互助基金。

表2 試點地區(qū)長期照護保險參保、資金及給付情況一覽表

3.3 評定和保障方式

建立長期照護保險的目的在于保障失能人員(主要是老年人，但有的城市也包括60歲以下人口)的基本生活權(quán)益，提高其生活質(zhì)量。因此，長期照護保險的支付水平與支付方式以對參保人員進行失能狀況評定為前提。在所有試點地區(qū)，對于失能狀態(tài)的評定，一般分為兩種：一是按照《日常生活活動能力評定量表》進行打分評定，二是參考醫(yī)療機構(gòu)開具的證明。此外，一般還要求不少于6個月的治療經(jīng)歷，以便降低隱瞞、欺詐等騙保的道德風(fēng)險，確保長期護理保險的良性、持久運行。

根據(jù)評定結(jié)果，受保人可以選擇不同形式的照護，如醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)照護、護理院照護、居家照護等。因照護形式和失能等級的不同，參保人獲得的補償標(biāo)準也不相同。實際上，在所有試點地區(qū)，長期照護保險的給付以服務(wù)為主，采取按比例報銷或定額包干的形式進行補償，僅在特殊情況下采取直接支付現(xiàn)金的形式。如海淀將輔具購買納入保障范圍，會為需要購買輔具的老人或家庭提供一定的現(xiàn)金補貼。*上饒市《關(guān)于長期護理保險試點工作實施方案》規(guī)定，居家自主護理小額護理補助按規(guī)定金額支付，居家上門護理費用以服務(wù)包形式按限額支付，機構(gòu)護理費用不設(shè)起付線，按定額支付，即未明確規(guī)定支付標(biāo)準，因此未在表格中列出。*《青島市長期醫(yī)療護理保險管理辦法》規(guī)定，一檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生接受醫(yī)療專護、護理院醫(yī)療護理、社區(qū)巡護服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費，報銷比例為80%；二檔繳費成年居民接受社區(qū)巡護服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費，報銷比例為40%。

3.4 保障金額

《指導(dǎo)意見》要求，各試點地區(qū)可根據(jù)護理等級和服務(wù)提供方式等實行差別化的待遇支付(表3)，但對規(guī)定范圍內(nèi)的長期照護費用，長期照護保險基金支付水平總體上應(yīng)控制在70%左右。從各地的具體做法來看，評定依據(jù)可分為以下四類：參保人員年齡、繳費時間、失能程度/護理等級、護理服務(wù)類型。在保障水平上，各地基本滿足《指導(dǎo)意見》提出的70%的水平線，青島、長春、上海的部分報銷比例高達90%。但是，也有部分地區(qū)保障水平較低，如南通和安慶醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為60%，養(yǎng)老機構(gòu)報銷比例僅為50%；而且，安慶的居家護理額度更低，僅為750元/人/月。石河子的報銷比例雖然達到70%，但每個月的額度也僅為750元。

表3 部分試點地區(qū)的給付標(biāo)準①

注：上饒市、海淀區(qū)未列入表中

海淀的支付額度相對較高，且直接與失能等級掛鉤。根據(jù)規(guī)定，在保險經(jīng)辦機構(gòu)委托第三方生活能力評估機構(gòu)對參保人的失能等級進行評估和確定服務(wù)項目后，由符合準入條件的專業(yè)照護服務(wù)機構(gòu)以“實物”形式為參保人提供相應(yīng)的照護服務(wù)。其基金支付標(biāo)準為：輕度失能等級老人900元/月，中度失能等級老人1 400元/月，重度失能等級老人1 900元/月。

3.5 保障內(nèi)容

因老齡化程度以及經(jīng)濟社會發(fā)展程度不同，各試點地區(qū)照護服務(wù)體系的建設(shè)既有共性，也存在差異(表4)。除長春、安慶、成都和石河子外，其余試點地區(qū)的政策文件明確規(guī)定了服務(wù)方式以居家照護和機構(gòu)照護為主。如廣州構(gòu)建“以機構(gòu)專業(yè)護理為基礎(chǔ)、以社區(qū)就近照護為依托、以居家照料為方向”的全方位服務(wù)體系。齊齊哈爾則根據(jù)參保人員的護理需求，設(shè)有醫(yī)養(yǎng)護理服務(wù)機構(gòu)護理、養(yǎng)老護理服務(wù)機構(gòu)護理和居家護理三種服務(wù)形式，重點解決重度失能老人的基本生活照料等問題，并且規(guī)定符合條件的參保人員只可申報其中一種。

表4 部分試點地區(qū)長期照護服務(wù)體系

注：長春、安慶、成都、石河子的文件沒有明確規(guī)定服務(wù)方式，故未列入表中

海淀和青島還包括社區(qū)服務(wù)，簡稱巡護。青島的巡護是指護理服務(wù)機構(gòu)派醫(yī)護人員到參保人的家中提供巡診服務(wù)，也稱為上門護理。海淀的社區(qū)照護服務(wù)則有所不同，可分為兩類：一是日間照料服務(wù)，指在親屬工作期間，參保人員到社區(qū)日間照料機構(gòu)接受的服務(wù)；二是社區(qū)康復(fù)護理服務(wù)，指社區(qū)照料機構(gòu)為參保人員提供的日常生活功能康復(fù)與訓(xùn)練。

部分試點地區(qū)還對照護服務(wù)模式和時長等進行了更細致的規(guī)定。如荊門市居家護理劃分為全日護理和非全日護理兩類，全日護理是由護理人員到保障對象家中提供每日長達24小時的連續(xù)護理服務(wù)，非全日護理是由護理人員到保障對象家中提供每日不低于2小時的護理服務(wù)，每名護理人員的服務(wù)對象每日不得超過3人；在養(yǎng)老院、福利院等定點護理服務(wù)機構(gòu)，為入住本機構(gòu)的保障對象提供每日長達24小時的連續(xù)護理服務(wù)；在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點護理服務(wù)機構(gòu)，則設(shè)置醫(yī)療專護病房，為入住本機構(gòu)的保障對象提供長達每日24小時的連續(xù)護理服務(wù)。

南通、承德、廣州等地還規(guī)定了具體的服務(wù)項目。南通規(guī)定，照護服務(wù)包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、康復(fù)照護等項目；承德規(guī)定，重度失能人員享受規(guī)定范圍內(nèi)的基礎(chǔ)服務(wù)項目均與基本生活照料和日常護理有關(guān)：洗臉、洗頭、口腔清潔、協(xié)助如廁、協(xié)助進食等22項，以保障重度失能人員的日常生活；廣州頒發(fā)的《廣州市長期護理保險基本生活照料服務(wù)項目》與《廣州市長期護理保險醫(yī)療護理服務(wù)項目》，也規(guī)定了具體的服務(wù)內(nèi)容。

4 試點地區(qū)長期照護保險制度的成效、挑戰(zhàn)與建議

4.1 成效

通過對13個試點城市和北京市海淀區(qū)長期照護保險制度的梳理發(fā)現(xiàn)，試點地區(qū)多沿襲了人社部《指導(dǎo)意見》的要求，但各地在實踐過程中也根據(jù)自身的人口狀況、經(jīng)濟社會發(fā)展水平進行了相應(yīng)調(diào)整。由于人社部《指導(dǎo)意見》出臺僅一年時間，部分地區(qū)的試點方案和具體辦法2017年才正式出臺，故在大多數(shù)地區(qū)，長期照護保險制度的效果還未完全顯現(xiàn)，但可以總結(jié)出一些共性的經(jīng)驗。

第一，長期照護保險的實施在一定程度上可減輕家庭和個人長期護理負擔(dān)。青島的資料表明，護理保險中的醫(yī)療專護、機構(gòu)院護和居家家護平均床日費用分別為170元/天、65元/天和50元/天，而同期的醫(yī)療保險住院床日費用為1 000多元，后者高出5～19倍；醫(yī)院重癥監(jiān)護病房的床日費用高達4 600多元，費用甚至超過醫(yī)療專護20多倍?？梢姡啾戎?，長期照護保險提供的服務(wù)有助于緩解保障對象家庭和個人長期護理的經(jīng)濟負擔(dān)和照料負擔(dān)。數(shù)據(jù)表明，長期護理保險的三種主要護理服務(wù)方式(醫(yī)護、院護、家護)的平均個人負擔(dān)比例不到9%，約占普通住院費用的1/3。[2]

在保險實施一年后，長春已有53家定點照護服務(wù)機構(gòu)，已享受照護保險待遇者達16 997人次，發(fā)生的醫(yī)療照護費用為5 476萬元。其中，照護保險統(tǒng)籌基金支付4 355萬元，補償比例高達80%；照護保險基金累計結(jié)余7.85億元；其中，職工照護保險基金結(jié)余6.66億元，居民照護保險基金結(jié)余1.19億元。

第二，《指導(dǎo)意見》提出的長期照護保險基本框架得到實踐經(jīng)驗的支持。各地在《指導(dǎo)意見》的指導(dǎo)下，長期照護保險的基本框架得以建立：參保對象以職工基本醫(yī)療保險的參保人員為主，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)，通過劃撥職工醫(yī)療保險基金、調(diào)劑職工醫(yī)療保險費率、財政補貼等途徑籌集資金，根據(jù)參保人員失能評定等級、照護服務(wù)提供方式等對符合規(guī)定的長期護理費用實行差別化的待遇支付。

第三，基于護理保險的長期照護服務(wù)體系有助于推動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，長期照護保險制度外部效應(yīng)逐步顯現(xiàn)。各試點地區(qū)在建設(shè)長期照護保險制度的同時，也大力推動長期照護服務(wù)體系的發(fā)展。青島的實踐表明，長期護理保險制度有助于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進養(yǎng)老機構(gòu)、護理機構(gòu)等產(chǎn)業(yè)機構(gòu)的發(fā)展，減輕醫(yī)療保險支出負擔(dān)，是資源和經(jīng)濟節(jié)約型的一種照護模式。各試點區(qū)也大都初步形成“醫(yī)療機構(gòu)照護、養(yǎng)老機構(gòu)照護、居家照護”的多層次服務(wù)體系：服務(wù)主體多元，服務(wù)內(nèi)容多樣，服務(wù)形式靈活。這一服務(wù)體系也在一定程度上促進了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、家政服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，進而拉動經(jīng)濟增長。

4.2 長期照護保險制度面臨的挑戰(zhàn)與建議

4.2.1 福利化與市場化之間的關(guān)系還需明晰

長期照護保險的福利化與市場化問題，實際上是長期照護保險資金籌集模式的選擇問題，關(guān)系到長期照護保險發(fā)展的可持續(xù)性。長期照護社會保險具有強制性、廣泛性的特點，是解決商業(yè)性長期照護保險市場失靈問題的有效方法，但其保障水平相對較低，無法滿足失能人員的多樣性需求。[3]因此，眾多學(xué)者提出建立多層次長期照護保險體系，以長期照護社會保險為主、長期照護商業(yè)保險為補充，充分發(fā)揮政府和市場共同作用。[4]

從已出臺的長期照護保險制度來看，各地在推行長期照護保險制度之前，均進行了較長時間的探索，對當(dāng)?shù)氐娜丝谂c經(jīng)濟形勢做了較為精確的預(yù)判。13個試點城市皆實行長期照護社會保險，只有海淀依據(jù)自愿原則推行政策性長期照護保險，但并未對社會保險和商業(yè)保險如何進行互補提出具體的實踐方案，因此，如何處理福利化與市場化之間的關(guān)系仍處于探索之中。此外，各試點地區(qū)的保險覆蓋范圍有限，待遇支付水平較低，只能滿足基本的生活所需。

海淀的模式是一種全新的嘗試，因推行時間不長，成效還未完全顯現(xiàn)，無法評斷其成功與否，但該地的經(jīng)驗表明，可以因地制宜探索建立多層次、多類型的長期照護保險制度體系：以社會保險為主體，廣覆蓋、?；荆簧虡I(yè)保險為補充，滿足居民多樣化、多層次的養(yǎng)老需求；積極發(fā)揮社會救助、慈善事業(yè)、社區(qū)鄰里互助的作用，以滿足不同人群的實際需要。在實踐過程中，可對商業(yè)保險與社會保險比例進行調(diào)整，從而厘清長期照護保險中的市場化與福利化關(guān)系，逐步提高普惠性長期照護保險的支付水平。

4.2.2 長期照護保險與醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險等其他保險的關(guān)系亟待厘清

長期照護保險依賴其他保險建設(shè)發(fā)展的模式，可減少制度創(chuàng)新成本，有助于合理配置醫(yī)療、養(yǎng)老和照護資源，減少固定成本支出，并且可利用和整合現(xiàn)有的信息平臺和管理平臺，便于醫(yī)療保險和照護保險的協(xié)調(diào)與銜接。[5]但是，先行地區(qū)的經(jīng)驗表明，該模式也存在明顯缺陷。一是資金籌集不獨立帶來問題。統(tǒng)計局數(shù)據(jù)表明，部分省市已經(jīng)出現(xiàn)養(yǎng)老金或醫(yī)?；鹬Т笥谑盏那闆r，三者交織，會增加資金負擔(dān)。二是在待遇支付上，護理費用與醫(yī)療費用、護理費用與養(yǎng)老費用必定會有交叉，如何劃清各類保險的支付范圍將是非常棘手的問題。

就待遇支付而言，試點地區(qū)的相關(guān)文件明確提出“屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險以及應(yīng)由第三人依法承擔(dān)的護理、康復(fù)及護理費用保險基金不予支付”。由此，上海、蘇州等地規(guī)定，參保人員可以通過醫(yī)?；鹬Ц堕L期照護中的醫(yī)療費用，但對實際操作程序及具體責(zé)任卻并無明文規(guī)定。

在管理方面，目前各地的行政管理辦法基本趨同，主要由人社部門負責(zé)長期照護保險制度的頂層設(shè)計與組織實施，并會同其他有關(guān)部門制定長期照護保險的實施辦法和具體細則，擬定籌資標(biāo)準、待遇支付項目、支付標(biāo)準，出臺長期護理服務(wù)機構(gòu)的準入與管理、服務(wù)標(biāo)準等規(guī)章制度。在運營管理方面，目前的做法多是直接由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)長期照護保險的經(jīng)辦業(yè)務(wù)。然而，雖然該模式表面看是精簡了機構(gòu)、節(jié)約了人力成本，實際上可能因為工作復(fù)雜程度的增加而得不償失。[6]養(yǎng)老、醫(yī)療和照護間的關(guān)系仍需合理規(guī)劃。[7]

如前所述，多層次的老年長期照護服務(wù)體系包括基本日常生活照料和醫(yī)療護理，定點機構(gòu)包括養(yǎng)老院及專業(yè)的護理院，涉及財政、民政、衛(wèi)生、老齡、殘聯(lián)、總工會、紅十字會、慈善總會等諸多部門。這涉及到相關(guān)部門的分工與協(xié)作問題，也涉及到辦事手續(xù)的繁簡、服務(wù)渠道的通暢問題。因此，以更高層級的部門為統(tǒng)籌，明確各職能部門(和社會團體)的責(zé)任邊界，加強各部門之間的溝通與協(xié)作顯得至關(guān)重要。此外，加快信息化建設(shè)，推進部門之間的數(shù)據(jù)整合與共享也是制度良性運行的有效保障：如試點階段因缺乏專業(yè)的資格評定機構(gòu)，可以通過共享民政部門的老年人、殘疾人數(shù)據(jù)，衛(wèi)生部門的健康數(shù)據(jù)等，獲得與老年人長期照護相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，掌握各地人口的失能情況、失能老人的健康狀況、長期照護保險實施成效等。

4.2.3 長期照護保險的具體實施方案還有待論證

各試點地區(qū)的長期照護保險制度已初步建立框架，但長期照護保險制度的內(nèi)容非常復(fù)雜，包括政策法規(guī)的制定、監(jiān)督管理、護理服務(wù)提供等多個方面。其中，護理服務(wù)的提供是基礎(chǔ)也是核心，長期照護保險的重點與亮點便在于將經(jīng)濟保障與護理服務(wù)相結(jié)合。但在長期照護保險制度設(shè)計上，如何兼顧公平和效率，既保障廣覆蓋又能不斷提高保障水平？在支付比例上，如何在提高待遇水平的基礎(chǔ)上實現(xiàn)制度的可持續(xù)性？在服務(wù)提供上，如何保證供給量對需求的滿足和供給標(biāo)準的質(zhì)量保障？如何做好保險現(xiàn)金給付與照護服務(wù)提供之間的銜接？這些問題均有待實踐的論證。

在待遇支付方面，各地做法不一，目前哪種方式更有效還未知。一是定額支付還是按比例報銷的問題。按比例報銷，能在一定程度上控制道德風(fēng)險，但對政府財政的壓力較大?！氨壤?限額”的形式可以取長補短，最大限度地合理利用資源，既滿足參保人的護理需求，也能將政府的財政負擔(dān)控制在一定范圍內(nèi)。二是包干到人還是包干給機構(gòu)，即補人頭還是補床頭的問題。從各地現(xiàn)行的長期照護保險相關(guān)辦法來看，均呈現(xiàn)出以“實物”供給為主，補貼金額直接包干到機構(gòu)，只有石河子等少數(shù)地區(qū)可以在特殊情況下提供現(xiàn)金支付。這實際上有些一刀切的意味，尤其是在當(dāng)前護理服務(wù)不完善的情況下并非完全合理，應(yīng)根據(jù)實際情況做相應(yīng)調(diào)整。

因此，在推行長期照護保險之初，在實施服務(wù)給付困難的地區(qū)，可以以現(xiàn)金給付為主，從而保障社會保險的公平性、提高社會保險的參與率。同時，鼓勵鄰里互助服務(wù)、家庭照料，并給予一定的現(xiàn)金補償。[8]建立獨立的資金來源機制，實現(xiàn)在提高支付水平的基礎(chǔ)上，保障長期照護保險基金的持續(xù)運營。

成本管控是實現(xiàn)制度可持續(xù)性發(fā)展的重要方式，因此，還應(yīng)重視健康管理，提供健康體檢、登記服務(wù)。失能程度越高，護理成本越高，因此，應(yīng)加強預(yù)防服務(wù)，降低護理成本、提升老年人生活質(zhì)量。長期照護保險不僅能為失能老年人提供服務(wù)，也可為健康老年人甚至低齡人口提供預(yù)防服務(wù)，從而降低長期照護保險資金的壓力、提高其使用效率?？梢詫⑨t(yī)療保健納入長期照護保險報銷范圍，或定期組織保障對象參與健康體檢、登記。

提高經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)化程度，逐步引入第三方專業(yè)機構(gòu)，將有助于提升長期照護保險制度的效率。青島、長春、上海、成都、石河子等城市依賴社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，增加了社保經(jīng)辦機構(gòu)的工作負荷和難度，且難以厘清長期照護保險與現(xiàn)有保險制度的關(guān)系。引入專業(yè)的商業(yè)保險公司經(jīng)辦長期照護保險業(yè)務(wù)也是未來的一種可行性選擇，負責(zé)保險投保人的資格管理，長期照護保險金的收繳與保值增值，基金運行管理與保障對象的待遇支付等。此外，在保障對象的資格評定與長期照護保險的監(jiān)督管理方面，亦可引入第三方，既能保證專業(yè)性，亦能敦促相關(guān)工作的開展。

當(dāng)然，專業(yè)和有效的服務(wù)還需要有人員和機構(gòu)提供。因此，必須加強對護理人員的培訓(xùn)，使其具備必需的健康知識，預(yù)防老年人摔倒、受傷等意外狀況。這也要求提高護理人員的待遇水平，從而吸引更多人員進入護理行業(yè)，并且留住人才。此外，為保障照護服務(wù)質(zhì)量與供給，可鼓勵民間資本進入護理服務(wù)市場，擴大民辦機構(gòu)的力量，并通過減免稅收、提供建設(shè)用地等形式予以支持。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

參 考 文 獻

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