陶仁霞 李進(jìn) 劉巧云 趙航

雙耳雙模式助聽是一側(cè)耳植入人工耳蝸、另一側(cè)耳配戴助聽器的助聽模式，其優(yōu)勢(shì)為雙耳雙模式助聽可以預(yù)防遲發(fā)性聽覺剝奪[1,2]，且有助于提高聽障個(gè)體的噪聲下言語識(shí)別能力[3,4]。聲源定位線索主要取決于雙耳時(shí)間差(interaural time differences)和雙耳強(qiáng)度差(interaural level differences)；首先，人工耳蝸和助聽器增益控制的信號(hào)處理器是互相獨(dú)立的，雙側(cè)助聽設(shè)備處理的時(shí)間差可能會(huì)抵消雙耳時(shí)間差線索；其次，人工耳蝸植入兒童中大部分為極重度聾患兒，其非植入耳的殘余聽力有限，助聽器補(bǔ)償效果普遍不理想，因此難以做到雙耳響度平衡，雙耳強(qiáng)度差線索也難以利用，故雙耳雙模式助聽對(duì)聲源定位能力是否具有優(yōu)勢(shì)，目前臨床研究還未形成共識(shí)[5～8]。本研究擬通過比較4～7歲雙耳雙模式助聽兒童和單側(cè)人工耳蝸植入兒童的聲源定位能力，探討雙耳雙模式助聽是否存在聲源定位優(yōu)勢(shì)及其影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取51例4～7歲聽力損失兒童為研究對(duì)象(男33例，女18例)，納入標(biāo)準(zhǔn)：雙耳極重度感音神經(jīng)性聾；年齡4～7歲，以漢語普通話為母語，均以聽覺口語為主要交流方式；無智力、心理等其他方面的障礙，均能夠與測(cè)試者進(jìn)行正常溝通，跟隨測(cè)試者指令。其中，雙耳雙模式助聽組35例，平均年齡62.00±6.97月，平均人工耳蝸植入年齡29.80±17.83月，平均人工耳蝸配戴時(shí)長30.53±19.40月，平均助聽器佩戴時(shí)長35.63±13.65月，助聽器均經(jīng)過調(diào)試，達(dá)到最優(yōu)化狀態(tài)；單側(cè)人工耳蝸植入組15例，平均年齡63.24±8.41月，平均人工耳蝸植入年齡25.39±14.49月，平均人工耳蝸配戴時(shí)長37.47±13.68月；雙側(cè)人工耳蝸植入1例，年齡71個(gè)月，人工耳蝸植入年齡33個(gè)月，人工耳蝸配戴時(shí)長38個(gè)月。

1.2聲源定位測(cè)試方法

1.2.1聲源定位測(cè)試設(shè)備 實(shí)驗(yàn)在測(cè)聽室內(nèi)進(jìn)行，本底噪聲低于40 dB A，測(cè)試人員與受試者同室。使用MIDIPLUS MS5有源監(jiān)聽音箱2個(gè)、華碩筆記本電腦1臺(tái)、音箱控制器1臺(tái)；筆記本電腦用于播放聲源，音箱控制器用于手動(dòng)切換不同位置的聲源，音箱放置在受試者所在的參考點(diǎn)位置的±90°方位，音箱揚(yáng)聲器與受試者距離為1米，并且與雙耳位于同一水平面。使用校準(zhǔn)音與聲級(jí)計(jì)對(duì)參考點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)度校準(zhǔn)，給聲強(qiáng)度為70 dB SPL。

1.2.2聲源定位測(cè)試材料 使用由孫喜斌教授編制的《聽力障礙兒童聽覺評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》中的短句識(shí)別詞表[9]，為聽障兒童熟知的20個(gè)句子,句長4～7個(gè)字，由專業(yè)男性播音員錄制，所有測(cè)試句的強(qiáng)度經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化處理。

1.2.3測(cè)試方法 采用條件游戲測(cè)聽方法，由兩位測(cè)試人員對(duì)受試者進(jìn)行聲源定位能力測(cè)試，受試者正坐于椅子上，目視前方。主測(cè)試者坐在受試者正前方，負(fù)責(zé)調(diào)動(dòng)其注意力，指導(dǎo)語為“聽到聲音從哪里來，就把雪花片放在哪邊”；輔助測(cè)試者在后方按照數(shù)字隨機(jī)表依次給聲，并根據(jù)受試者反應(yīng)進(jìn)行計(jì)分。首先對(duì)受試者進(jìn)行條件化訓(xùn)練，待熟悉規(guī)則之后開始正式測(cè)試，采用左右辨別方法，即：位于±90°的兩個(gè)揚(yáng)聲器隨機(jī)發(fā)聲，讓受試者分辨聲音是來自左邊還是右邊，正確記1分，錯(cuò)誤記0分，一組任務(wù)給聲40次，總分=正確數(shù)/40×100%，如果正確率≤65.5%(95%置信區(qū)間上限)，即認(rèn)定為猜測(cè)水平，視為無左右方向分辨能力；正確率>65.5%，則認(rèn)為具有左右方向分辨能力。

1.3雙耳雙模式助聽聲源定位能力影響因素分析 使用Spearman二列等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)分析助聽器側(cè)補(bǔ)償效果(分為較適與看話、最適與適合2個(gè)水平)、術(shù)前助聽器配戴時(shí)間(月)、雙模式助聽使用時(shí)間(月)及人工耳蝸麥克風(fēng)位置對(duì)雙耳雙模式助聽兒童聲源定位能力的影響。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用χ2檢驗(yàn)(chi-square)、Fisher確切概率法檢驗(yàn)及Spearman二列等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1雙耳雙模式組和單側(cè)人工耳蝸植入組聲源定位能力比較 15例單側(cè)人工耳蝸植入兒童聲源定位能力測(cè)試結(jié)果全部為猜測(cè)水平(正確率低于65.5%)，雙耳雙模式助聽組中有9例(25.71%，9/35)具有聲源定位能力(正確率高于65.5%)，對(duì)單側(cè)人工耳蝸植入組和雙耳雙模式助聽組進(jìn)行兩獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)；兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行Fisher確切概率檢驗(yàn)，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。

2.2雙側(cè)人工耳蝸植入患兒的聲源定位能力 本組1例雙側(cè)人工耳蝸植入兒童，將麥克風(fēng)配戴位置從后衣領(lǐng)調(diào)整至耳后位置，其聲源定位能力得分從62.50%上升至100%。

2.3雙耳雙模式助聽聲源定位能力的相關(guān)影響因素分析

2.3.1助聽器補(bǔ)償效果 排除4例信息不完整受試者的數(shù)據(jù)，將31例雙耳雙模式助聽兒童的聲源定位測(cè)試結(jié)果和助聽器的補(bǔ)償效果(分為較適與看話水平、最適與適合水平兩類)進(jìn)行Spearman相關(guān)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，助聽器補(bǔ)償效果和雙耳雙模式助聽聲源定位能力呈中度相關(guān)(ρ=0.40，P=0.028)，說明助聽器側(cè)的補(bǔ)償聽力越好，患兒聲源定位能力越好。

2.3.2人工耳蝸植入術(shù)前雙耳配戴助聽器的經(jīng)驗(yàn) 排除4例信息不完整的受試者數(shù)據(jù)，將31例雙耳雙模式助聽兒童的聲源定位能力測(cè)試結(jié)果和術(shù)前雙耳配戴助聽器的時(shí)長(月)進(jìn)行Spearman相關(guān)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，術(shù)前雙耳配戴助聽器時(shí)長和雙耳雙模式助聽兒童聲源定位能力呈中度相關(guān)(ρ=0.46,P=0.009)，提示術(shù)前雙耳配戴助聽器經(jīng)驗(yàn)有助于雙耳雙模式助聽兒童的聲源定位。

2.3.3人工耳蝸麥克風(fēng)位置 在參與本研究的人工耳蝸植入兒童中，約40%患兒的人工耳蝸麥克風(fēng)置于非標(biāo)準(zhǔn)位置，將其中10例受試者的麥克風(fēng)調(diào)整至標(biāo)準(zhǔn)位置(耳后)后，比較其調(diào)整麥克風(fēng)位置前后的聲源定位能力(表1)，結(jié)果顯示，除1例雙側(cè)人工耳蝸植入兒童將人工耳蝸麥克風(fēng)配戴位置從后衣領(lǐng)調(diào)整至耳后位置后，其聲源定位能力得分從62.5%上升至100%，其余受試者兩次測(cè)試結(jié)果無顯著變化。

表1 10例患兒使用非標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)位人工耳蝸麥克風(fēng)的聲源定位能力比較

3 討論

上橄欖核、外側(cè)丘系核和下丘等核團(tuán)中有分辨聲源方向的神經(jīng)元，對(duì)兩耳輸入聲音信號(hào)的強(qiáng)度差或時(shí)間差較為敏感[10，11]。Dunn等[12]研究表明，雙耳使用同類設(shè)備時(shí)，聲源定位能力會(huì)更好。人工耳蝸和助聽器增益控制的信號(hào)處理器是互相獨(dú)立的，經(jīng)測(cè)量，助聽器只有5 ms的時(shí)間延遲[13]，時(shí)間信息保留較好，而人工耳蝸的延遲時(shí)間無法做到與助聽器同步，因此缺乏利用雙耳時(shí)間差線索的重要基礎(chǔ)。另一方面，如果不進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)，將雙耳間增益或者響度感知調(diào)節(jié)至平衡，雙耳強(qiáng)度差線索也會(huì)衰減[14,15]。文中結(jié)果顯示，人工耳蝸植入兒童，聲源定位存在較大困難，盡管雙耳雙模式助聽組的聲源定位能力強(qiáng)于單側(cè)人工耳蝸植入組，但是也僅有約1/4的雙耳雙模式助聽兒童具備最簡單的聲源定位能力——分辨左右，這一結(jié)果與既往研究一致[5,7,16]。由于國情原因，我國人工耳蝸植入者候選標(biāo)準(zhǔn)高于發(fā)達(dá)國家，大部分患者的雙耳聽力損失都至少在90 dB HL以上，因此普遍存在助聽器補(bǔ)償效果不佳的情況，難以實(shí)現(xiàn)雙耳間的響度平衡；此外，大部分患者的助聽器和人工耳蝸分別在不同的機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)試，進(jìn)一步降低了雙耳響度匹配的可能性。

鑒于雙耳響度平衡的重要性，助聽器補(bǔ)償效果可能是雙耳雙模式助聽聲源定位優(yōu)勢(shì)的重要影響因素。從文中結(jié)果看，雙耳雙模式助聽兒童聲源定位能力與其助聽器側(cè)補(bǔ)償聽閾呈中度相關(guān)，與Tyler等[6]的研究結(jié)果相似；雙耳雙模式助聽優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮受到殘余聽力的影響，助聽器補(bǔ)償效果較好的兒童(適合/最適水平)，雙耳響度均衡較易實(shí)現(xiàn)，可以利用更多的耳間強(qiáng)度差線索進(jìn)行聲源定位。

此外，本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，雙耳雙模式助聽兒童聲源定位優(yōu)勢(shì)與術(shù)前雙耳助聽器配戴經(jīng)驗(yàn)呈中度相關(guān)，提示早期雙耳聆聽經(jīng)驗(yàn)對(duì)聲源定位能力形成的重要性。有研究表明，童年早期具有自然雙耳聆聽經(jīng)驗(yàn)的聽障者即使中間有長期的聽覺剝奪，成年后若雙側(cè)植入人工耳蝸，仍然對(duì)雙耳時(shí)間差線索具有敏感性，從而具有較好的聲源定位能力[3]；還有研究表明，人工耳蝸植入前雙耳佩戴助聽器時(shí)間長于18個(gè)月的患兒的聲源定位能力顯著優(yōu)于無助聽器佩戴經(jīng)驗(yàn)或早期聆聽經(jīng)驗(yàn)不足的患兒[17]；此外，隨著雙耳聆聽經(jīng)驗(yàn)的不斷增加，兒童聲源定位能力也會(huì)不斷提升[1,9]。因此，在植入人工耳蝸之前，盡早讓聽障兒童配戴助聽器進(jìn)行雙耳聆聽，使聽覺中樞同步接收雙耳信號(hào)，對(duì)促進(jìn)其聽覺中樞發(fā)育有重要作用。

在康復(fù)實(shí)踐中經(jīng)?？梢娂议L出于隱蔽或方便等因素的考慮，將患兒使用的人工耳蝸麥克風(fēng)放置在非標(biāo)準(zhǔn)位置(比如夾在衣領(lǐng)或者頭發(fā)上)，這會(huì)消除頭影效應(yīng)，削減聲源定位所需要的時(shí)間差和強(qiáng)度差線索，不利于患兒進(jìn)行聲源定位。本組中1例雙側(cè)人工耳蝸植入患兒在將人工耳蝸麥克風(fēng)從非標(biāo)準(zhǔn)位置(后衣領(lǐng))移至標(biāo)準(zhǔn)位置(耳后)后，其聲源定位能力有了明顯提高，與Grieco-Calub等[18]的研究發(fā)現(xiàn)一致；在聽障兒童發(fā)育早期，如果人工耳蝸麥克風(fēng)處于非標(biāo)準(zhǔn)位置，不利于其聲源定位能力的發(fā)展[18，19]。經(jīng)過對(duì)家長的訪談得知，選擇將麥克風(fēng)放在非標(biāo)準(zhǔn)位置除了缺乏相關(guān)認(rèn)知以外，也與人工耳蝸外機(jī)的設(shè)計(jì)有關(guān)，例如：部分人工耳蝸外機(jī)無耳鉤，或耳鉤設(shè)計(jì)不合理，掛在耳后容易掉落；部分型號(hào)的人工耳蝸導(dǎo)線過短，不易掛在耳后；人工耳蝸體外機(jī)重量較重，兒童耳廓較軟，受壓引起不適感。盡管如此，目前仍然提倡在可能的情況下，盡量選擇將人工耳蝸麥克風(fēng)配戴在標(biāo)準(zhǔn)位置(耳后)，尤其對(duì)于雙側(cè)人工耳蝸植入者來說，正確的配戴位置將有助于獲取更多的聲源時(shí)間差和強(qiáng)度差線索，從而提高聲源定位能力。

綜上所述，人工耳蝸植入兒童在利用雙耳線索進(jìn)行聲源定位方面存在較大困難，雙耳雙模式助聽可使部分兒童獲益，雙耳響度平衡是獲得聲源定位能力的重要前提。助聽器補(bǔ)償效果和早期雙耳聆聽經(jīng)驗(yàn)可能影響助聽兒童的聲源定位能力；對(duì)于雙側(cè)人工耳蝸植入者來說，正確的人工耳蝸麥克風(fēng)配戴位置將有助于獲取更多聲源的時(shí)間差和強(qiáng)度差線索，從而提高聲源定位能力。

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