朱琳怡，張子鳳，傅育紅，沈霞

無(wú)錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫市214062

拇指的功能占整個(gè)手功能的40%[1]。外傷性拇指指腹缺損臨床上較常見(jiàn)，修復(fù)方法也比較復(fù)雜。理想的修復(fù)結(jié)果應(yīng)達(dá)到皮瓣色澤正常，外形良好，質(zhì)地好，感覺(jué)恢復(fù)好，供區(qū)損傷小等要求；如果處理不當(dāng)，會(huì)影響拇指感覺(jué)與精細(xì)動(dòng)作，從而影響手功能，降低患者生活質(zhì)量。本院采用第一掌骨背動(dòng)脈橈側(cè)皮支蒂橈神經(jīng)淺支皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損，修復(fù)后皮瓣血供可靠，外形美觀、穩(wěn)定，有利于手功能恢復(fù)[2]。但即使吻合神經(jīng)后，患者手部感覺(jué)恢復(fù)仍不理想，僅有50%左右[3]。本研究分析拇指指腹缺損島狀皮瓣術(shù)后感覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合早期壓力療法對(duì)感覺(jué)功能恢復(fù)的效果，探索促進(jìn)感覺(jué)功能更快恢復(fù)的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2016年1月至2017年7月拇指指腹缺損島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后患者63例。按入院順序，前31例為對(duì)照組，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行感覺(jué)訓(xùn)練。后32例為觀察組，在進(jìn)行感覺(jué)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合早期壓力療法。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行第一掌骨背動(dòng)脈橈側(cè)皮支蒂橈神經(jīng)淺支皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損；②同一組醫(yī)生手術(shù)；③年齡18～60歲，性別不限，左右手不限；④臨床用藥無(wú)差異；⑤家住市區(qū)、愿意配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有智力缺陷或意識(shí)障礙；②理解能力差、依從性差；③伴精神病，無(wú)法配合相關(guān)操作；④已有殘疾；⑤無(wú)法來(lái)院復(fù)查；⑥有特殊疾病史；⑦對(duì)壓力指套過(guò)敏。

該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

兩組患者拇指腹缺損均為Ⅰ度或Ⅱ度，缺損面積1.5×1.0 cm～2.0×1.5 cm。均為二期手術(shù)：急診行清創(chuàng)包扎后收治入院，39例入院第2天手術(shù)，24例入院第3天手術(shù)。術(shù)后均隨訪6個(gè)月。兩組患者性別、年齡、受傷機(jī)制無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者創(chuàng)面缺損設(shè)計(jì)皮瓣，周邊擴(kuò)大2.0～5.0 mm。皮瓣近端切口，在拇短伸肌腱尺側(cè)找到橈神經(jīng)淺支，高位切斷橈側(cè)支，近端封閉；切開(kāi)皮瓣尺側(cè)緣，在深筋膜下向橈側(cè)掀起皮瓣至拇短伸肌腱橈側(cè)緣，顯露第一掌骨背動(dòng)脈橈側(cè)皮支，注意保護(hù)皮支血管。結(jié)扎頭靜脈遠(yuǎn)端橈側(cè)屬支。解剖游離皮瓣，形成以第一掌骨背動(dòng)脈橈側(cè)皮支為軸心血管的橈神經(jīng)淺支皮瓣，蒂部攜帶寬1.0 cm筋膜。開(kāi)放隧道，根據(jù)需要在掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)以近旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面。用無(wú)損傷線吻合橈神經(jīng)淺支-指固有神經(jīng)。

1.3 護(hù)理方法

兩組均進(jìn)行相同的一般護(hù)理，包括術(shù)前心理、皮膚等護(hù)理；術(shù)后血運(yùn)觀察護(hù)理、供區(qū)觀察護(hù)理、用藥觀察護(hù)理及疼痛護(hù)理等。

術(shù)后兩組接受相同的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)后第2天可適當(dāng)活動(dòng)健指，以不影響血供、不引起疼痛為度；術(shù)后3周主動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)，包括屈伸、內(nèi)收、外展、對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，每次5～20 min，每天3～5次。訓(xùn)練過(guò)程中均采取相同的理療方案。

術(shù)后兩組接受相同的感覺(jué)康復(fù)護(hù)理。

1.3.1 術(shù)后1周內(nèi)

密切觀察皮瓣血液供應(yīng)情況。詢問(wèn)患者是否發(fā)麻、疼痛；自然光線下觀察皮瓣是否發(fā)白、發(fā)紫，觸摸皮瓣是否發(fā)涼等；輕壓皮瓣后抬起，觀察充血反應(yīng)，與健側(cè)比較，如果過(guò)快或遲緩，提示皮瓣血液循環(huán)障礙，及時(shí)處理。對(duì)皮瓣部位感覺(jué)進(jìn)行評(píng)定并做記錄。

此階段感覺(jué)訓(xùn)練內(nèi)容主要是感覺(jué)脫敏和保護(hù)，對(duì)環(huán)境做必要調(diào)整，使患者避免接觸冷、熱、尖銳物體，如烤燈距離30～40 cm，以免燙傷；接觸水杯時(shí)要用健側(cè)手試溫。當(dāng)神經(jīng)開(kāi)始再生時(shí)，患者對(duì)非疼痛刺激會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，可連續(xù)用由軟到硬的刺激，如從棉簽到砂紙，逐漸增強(qiáng)患者耐受力，每次5～10 min，每天3～4次。此階段勿加壓，以免影響皮瓣血供致皮瓣壞死。

1.3.2 術(shù)后1周

此期皮瓣血供穩(wěn)定，告知患者訓(xùn)練方法、注意事項(xiàng)等，使患者對(duì)感覺(jué)訓(xùn)練的目的、意義、必要性有所認(rèn)識(shí)，提高患者依從性。

感覺(jué)測(cè)試決定開(kāi)始訓(xùn)練的時(shí)間：當(dāng)患者對(duì)30 Hz振動(dòng)覺(jué)或動(dòng)態(tài)觸覺(jué)可感知時(shí)，即可開(kāi)始早期感覺(jué)訓(xùn)練。在患者直視下用橡皮擦從皮瓣近端向遠(yuǎn)端摩擦皮瓣，然后囑患者閉眼體會(huì)這種感覺(jué)和感覺(jué)發(fā)生的部位。在患者直視下將鉛筆靜置于皮瓣處，由近端移向遠(yuǎn)端，體會(huì)這種感覺(jué)和感覺(jué)發(fā)生的部位。每次15 min，每天3～4次。注意訓(xùn)練場(chǎng)所保持安靜，使患者易于集中精力。

觀察組除進(jìn)行相同的感覺(jué)訓(xùn)練外，術(shù)后7 d，確定患者皮瓣存活、腫脹高峰期過(guò)后[4]，進(jìn)行早期壓力療法。用龍膽紫劃好測(cè)量部位標(biāo)志，根據(jù)患者拇指基部周長(zhǎng)及甲床1/2處周長(zhǎng)，制作壓力指套。

早期壓力控制在10 mmHg[5-6]。佩戴壓力指套以患者感覺(jué)略有壓力但不影響皮瓣血液循環(huán)，能耐受為度。包裹后每小時(shí)觀察血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常立即去掉指套。無(wú)不適1 d后改為每2～3小時(shí)觀察[7]。除進(jìn)行感覺(jué)訓(xùn)練及洗澡時(shí)取下，其余時(shí)間均佩戴，每天佩戴時(shí)間＞18 h[8]。每天8:00測(cè)量患指周徑，了解腫脹程度，根據(jù)測(cè)量情況必要時(shí)更換指套。

術(shù)后12 d拆線后出院，更換壓力指套。由于壓力治療最有效的壓力范圍目前仍未確定，故將壓力增加至10～20 mmHg即可[8]，根據(jù)患指情況、患者耐受進(jìn)行調(diào)整。

1.3.3 術(shù)后3周后

患者回院復(fù)查，進(jìn)行下一步訓(xùn)練，提高患者觸辨覺(jué)。逐步改變所辨物品，如別針、回形針、硬幣正反面，最后可將別針、回形針等置于沙子或黃豆里，讓患者在60 s內(nèi)進(jìn)行辨認(rèn)。先辨認(rèn)不同大小的同類物體，然后辨認(rèn)不同形狀的物體，再使用不同材質(zhì)的物體讓辨別，如木制、鐵質(zhì)、布等。每次10～15 min，每天3～4次。每次訓(xùn)練采用閉眼—睜眼—閉眼的順序，以提高精細(xì)感覺(jué)能力。

觀察組在行感覺(jué)訓(xùn)練同時(shí)，根據(jù)評(píng)定結(jié)果更換彈力指套，以患者能耐受為度，指導(dǎo)患者壓力指套需定期更換，以保持壓力恒定，需保持清潔。持續(xù)加壓3～6個(gè)月，符合壓力療法“早、緊、久”三要素。由于壓力指套穿戴一段時(shí)間后張力逐漸降低或腫脹消退，可以每4周更換指套[9]。因皮瓣術(shù)后7 d腫脹快速消退，1個(gè)月內(nèi)逐漸消退，3個(gè)月后基本恢復(fù)正常，故要求患者于術(shù)后3周、1個(gè)月、1.5個(gè)月、2個(gè)月、2.5個(gè)月、3個(gè)月來(lái)院測(cè)量手指周徑，根據(jù)測(cè)量結(jié)果更換指套，保持恒定壓力。3個(gè)月后根據(jù)患指情況決定是否繼續(xù)佩戴指套，如仍需佩戴，每月復(fù)查更換指套，直至術(shù)后半年。

1.3.4 延續(xù)護(hù)理

出院當(dāng)天起發(fā)放自制的感覺(jué)訓(xùn)練督查表及指導(dǎo)手冊(cè)，使患者回家后能自覺(jué)完成訓(xùn)練任務(wù)；出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使其能持之以恒進(jìn)行訓(xùn)練。每周2次電話隨訪，指導(dǎo)督促患者。剔除依從性差的患者。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用周徑測(cè)量評(píng)定腫脹程度[10]：移植部位周徑與健側(cè)相應(yīng)部位相同為無(wú)腫脹，較健側(cè)相應(yīng)部位粗＜10%為輕度，10%～30%為中度，＞30%為重度。采用溫哥華瘢痕評(píng)定量表(Vancouver Scar Scale,VSS)[11-13]評(píng)定瘢痕情況。

使用單纖維感覺(jué)測(cè)定和兩點(diǎn)辨別覺(jué)測(cè)定進(jìn)行感覺(jué)功能評(píng)定，使用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(British Medical Research Council,BMRC)感覺(jué)功能恢復(fù)分級(jí)[14]進(jìn)行評(píng)定。

單纖維感覺(jué)測(cè)定在安靜環(huán)境下，使用不同型號(hào)尼龍單絲接觸皮膚，患者閉眼，憑感覺(jué)回答知道或不知道，10次答對(duì)7次即為正確。

兩點(diǎn)辨別覺(jué)檢查使用專用儀器，從10 mm開(kāi)始，逐漸縮小或擴(kuò)大，由遠(yuǎn)至近進(jìn)行檢查?；颊唛]眼，在3～5 s內(nèi)說(shuō)出是一點(diǎn)還是兩點(diǎn)，檢查3次，2次回答正確后繼續(xù)縮小范圍檢查，隨后評(píng)價(jià)分級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData軟件錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

63例患者皮瓣全部存活，創(chuàng)口均Ⅰ期愈合。術(shù)后1個(gè)月，兩組腫脹情況有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。術(shù)后6個(gè)月，兩組瘢痕情況及感覺(jué)功能優(yōu)良率有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月腫脹情況比較(n)

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月瘢痕評(píng)分比較(n)

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月皮瓣感覺(jué)功能分級(jí)比較(n)

3 討論

手指末端指腹在整個(gè)手的靈敏感覺(jué)中起重要作用，指腹缺損雖小，但引起的后果比較嚴(yán)重，因此對(duì)修復(fù)的要求較高。手指指腹缺損的修復(fù)為手外科難題之一[15]。指腹缺損中以拇指指端缺損最常見(jiàn)，多伴有骨和肌腱外露；因其功能占整個(gè)手功能的40%，如果處理不當(dāng)，將嚴(yán)重影響拇指感覺(jué)與精細(xì)動(dòng)作[1]。

拇指指腹缺損達(dá)到Ⅰ度或Ⅱ度時(shí)，臨床常用島狀皮瓣修復(fù)[16]。神經(jīng)皮瓣與動(dòng)脈穿支皮瓣的結(jié)合是現(xiàn)今皮瓣修復(fù)研究的趨勢(shì)，第一掌骨背動(dòng)脈橈側(cè)皮支蒂橈神經(jīng)淺支皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損療效顯著[2]。因皮瓣內(nèi)含有吻合的神經(jīng)，有利于指端感覺(jué)恢復(fù)，能重建皮瓣滿意感覺(jué)[17]，在國(guó)內(nèi)廣泛使用。

周圍神經(jīng)損傷是創(chuàng)傷的常見(jiàn)問(wèn)題，占創(chuàng)傷患者2.8%，常導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能喪失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。神經(jīng)損傷后如果沒(méi)有及時(shí)治療，功能恢復(fù)往往較差[18]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，目前已經(jīng)能夠十分精確地將中斷的神經(jīng)對(duì)接，達(dá)到修復(fù)神經(jīng)的作用。但外科手術(shù)很難實(shí)現(xiàn)神經(jīng)斷端真正意義上的對(duì)合，術(shù)后吻合的僅僅是神經(jīng)外膜及束間，感覺(jué)的恢復(fù)還要靠神經(jīng)纖維生長(zhǎng)；而軸突的再生和再生的方向性受到許多分子機(jī)制影響，無(wú)論外科手段如何，都會(huì)發(fā)生軸突錯(cuò)向生長(zhǎng)，從而影響感覺(jué)功能恢復(fù)[19-21]。另外，由于周圍神經(jīng)損傷后病理過(guò)程復(fù)雜，神經(jīng)再生速度緩慢，再生神經(jīng)與周圍組織粘連，神經(jīng)肌肉萎縮及運(yùn)動(dòng)終板退化變性等多種因素，均制約著損傷神經(jīng)的功能修復(fù)[22]。有報(bào)道指出，周圍神經(jīng)損傷吻合后半年優(yōu)良率為70%～81%，并不理想[23]。因臨床多重視運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練而忽視感覺(jué)功能恢復(fù)，因此，患者手部感覺(jué)即使吻合神經(jīng)后，恢復(fù)僅50%左右[3]，多有不同程度感覺(jué)功能障礙，尤其是拇指感覺(jué)不良，影響手部精細(xì)動(dòng)作，易引起再次損傷，降低患者生活質(zhì)量[24]。

臨床促進(jìn)感覺(jué)恢復(fù)的治療手段有神經(jīng)電刺激、促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)類藥物、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等[25]，這些治療能促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)，防止神經(jīng)粘連、神經(jīng)肌肉萎縮。但在感覺(jué)未恢復(fù)之前，迅速建立腦與手之間有效信息聯(lián)系，也是感覺(jué)恢復(fù)的當(dāng)務(wù)之急[26]。研究發(fā)現(xiàn)，手部感覺(jué)再訓(xùn)練能幫助周圍神經(jīng)損傷修復(fù)后患者學(xué)會(huì)感知由再生神經(jīng)纖維傳入、與原來(lái)性質(zhì)不同的神經(jīng)沖動(dòng)，重建中樞與外周神經(jīng)正確聯(lián)系[27]。再訓(xùn)練的過(guò)程其實(shí)就是再教育的過(guò)程[28]。皮膚感覺(jué)軸突會(huì)在神經(jīng)損傷后3～4周內(nèi)消失，當(dāng)軸突再生長(zhǎng)時(shí)，大多數(shù)軸突會(huì)發(fā)生錯(cuò)向，因此需要通過(guò)再教育，引導(dǎo)其正確生長(zhǎng)方向?；颊呖赏ㄟ^(guò)感覺(jué)再訓(xùn)練，在腦中產(chǎn)生刺激覺(jué)與相關(guān)反應(yīng)模式，促進(jìn)本體感知形成，療效與物體的大小、形狀及質(zhì)量等關(guān)系密切[29]。

感覺(jué)再訓(xùn)練可使用日常物品，在術(shù)后反復(fù)刺激患處，讓患者在睜閉眼的情況下感受刺激點(diǎn)的感覺(jué)，形成新的定位，糾正錯(cuò)誤定位。何平等[30]對(duì)周圍神經(jīng)損傷患者進(jìn)行感覺(jué)再訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)有利于患者感覺(jué)功能恢復(fù)，訓(xùn)練后3～4個(gè)月感覺(jué)功能優(yōu)良率為91.7%，但優(yōu)秀率僅64.6%。如何進(jìn)一步提高感覺(jué)功能優(yōu)良率及優(yōu)秀率，促進(jìn)感覺(jué)功能更快恢復(fù)，是手外科護(hù)理人員努力探尋的目標(biāo)。

周圍神經(jīng)損傷后會(huì)引起水腫、粘連、瘢痕等并發(fā)癥[31]。如果水腫嚴(yán)重或控制不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致纖維化，嚴(yán)重影響感覺(jué)功能恢復(fù)[9]。再生的神經(jīng)纖維需穿過(guò)瘢痕組織才能進(jìn)入皮瓣，且在穿過(guò)時(shí)會(huì)發(fā)生返折、扭曲、迷路，所以瘢痕也會(huì)影響皮瓣感覺(jué)恢復(fù)[32]。要進(jìn)一步提升感覺(jué)功能的優(yōu)秀率，必須減少患指腫脹和瘢痕形成。臨床手外傷術(shù)后消腫、祛瘢的治療有藥物、超短波、紅外線、蠟療、壓力療法等。藥物及物理治療效果顯著，但費(fèi)用較高，且出院后不方便持續(xù)使用[33]。壓力療法經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、有效，對(duì)功能康復(fù)十分重要。

壓力療法主張盡早開(kāi)始加壓[8]，但皮瓣術(shù)后為保障存活，多以紗布包扎處理，以免早期加壓影響皮瓣血供，故不能做到早期、持久消腫、祛瘢，影響感覺(jué)功能早期恢復(fù)。隨著顯微外科的發(fā)展，皮瓣存活率顯著增加[34]。而本研究采用的神經(jīng)穿支皮瓣，能更有效地保障皮瓣存活。術(shù)后頭3周的臨床決定對(duì)手功能結(jié)局至關(guān)重要，要平衡風(fēng)險(xiǎn)與效果，過(guò)于保守的治療影響手功能恢復(fù)。隨著更多研究證據(jù)的出現(xiàn)，我們能更正確地評(píng)估早期介入的風(fēng)險(xiǎn)，從而做出更有利于患者的決定[35]。顧向軍等[7]對(duì)手部皮瓣術(shù)后早期采用自制彈力指套加壓包扎，發(fā)現(xiàn)患者腫脹快速消退，瘢痕修復(fù)，有效促進(jìn)患指術(shù)后功能康復(fù)，且不會(huì)影響皮瓣存活。故本研究在早期感覺(jué)訓(xùn)練的同時(shí)，于術(shù)后7 d開(kāi)始使用自制壓力指套，做到早期消腫祛瘢，從而進(jìn)一步促進(jìn)感覺(jué)功能更快恢復(fù)。

本研究顯示，予壓力治療后，術(shù)后1個(gè)月腫脹消退情況更優(yōu)；術(shù)后6個(gè)月，瘢痕修復(fù)情況更優(yōu)?；贾改[脹的快速消退、瘢痕的修復(fù)有效促進(jìn)患指感覺(jué)功能恢復(fù)。故術(shù)后6個(gè)月，感覺(jué)功能優(yōu)良率為96.88%，優(yōu)秀率達(dá)81.25%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組。另外，患指早期消腫祛瘢，使患者術(shù)后能更早進(jìn)行功能訓(xùn)練，不僅有利于患指感覺(jué)恢復(fù)，也能促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

總之，拇指指腹缺損島狀皮瓣術(shù)后感覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合早期壓力療法，能有效提高感覺(jué)功能優(yōu)良率及優(yōu)秀率，促使患指腫脹快速消退，減少瘢痕形成，值得臨床推廣使用。

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