陳海萍，李璇，黃樂芬，張威

華潤武鋼總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北武漢市430080

腰椎間盤突出神經(jīng)根病由于突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)根缺血缺氧，引起患者下肢疼痛、無力、肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常[1]。由于疼痛和麻木的主觀體驗和描述方式差異大，感覺功能障礙的客觀評估比較困難。

目前對感覺功能的評估方法多樣，簡單易行、價廉的臨床初查，如棉簽輕觸覺檢查、針刺痛覺檢查、音叉振動覺檢查等，特異性和精確性低，缺乏客觀性。電流感覺閾值(current perception threshold,CPT)測試通過測定神經(jīng)對電流刺激的敏感性，評價神經(jīng)功能。近年國外已有大量利用CPT測試外周神經(jīng)損傷的研究，如糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病、腕管綜合征、手臂振動綜合癥、下牙槽神經(jīng)損傷、膀胱尿道神經(jīng)損傷等[2-7]。

本研究測試腰椎神經(jīng)根病患者下肢CPT，研究CPT評定腰椎神經(jīng)根病的臨床特點及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月至2015年10月，華潤武鋼總醫(yī)院康復(fù)科和骨科收治的腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根病患者86例。其中男性60例，女性26例；年齡26～87歲，平均(52.18±14.08)歲。病程1周～2年，平均(11.72±17.59)周。均符合北美脊柱協(xié)會2014版腰椎間盤突出神經(jīng)根病診療指南[1]的診斷標準。根據(jù)臨床癥狀，L5或S1單個節(jié)段神經(jīng)根損傷62例，L5和S1神經(jīng)根均有損傷24例。

納入標準：①腰痛，下肢L5或S1神經(jīng)根支配的皮區(qū)疼痛或感覺異常(麻木)，伴或不伴下肢肌無力；②腰椎間隙、椎旁壓痛，坐骨神經(jīng)壓痛，直腿抬高試驗陽性或加強試驗陽性；③CT或MRI證實L5或S1神經(jīng)根受椎間盤壓迫；④患者熟知實驗要求，并能配合完成測試，簽署知情同意書。

排除標準：①伴內(nèi)分泌疾病及因意識障礙、精神失常等不能正確回答問題；②雙下肢均有癥狀。

剔除標準：測試過程中，患者無法理解CPT測試流程和方法，導(dǎo)致測試反復(fù)循環(huán)達15次以上。

本研究經(jīng)華潤武鋼總醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

應(yīng)用感覺神經(jīng)定量檢測儀(neurometer,美國NEUROTRON公司)行2000 Hz、250 Hz、5 Hz CPT測試。對24例L5和S1神經(jīng)根均有損傷的患者，測定L5和S1共48個皮區(qū)；對僅有L5或S1神經(jīng)根損傷的62例患者，僅測定L5或S1皮區(qū)，共62個。全部患者測定患側(cè)110個皮區(qū)，分別測試皮區(qū)的近端點和遠端點，共220個測試點。健側(cè)對應(yīng)的220個點做為對照。具體測試部位見表1。

強迫選擇法(電腦微處理器控制)測定CPT值。目前臨床已建立30多處體表部位正常CPT數(shù)據(jù)庫，測試儀自帶軟件NEUVAL可自動分析患者CPT值，由軟件自動計算損傷等級，見表2。

測試點CPT等級評分大于0為異常，統(tǒng)計所有測試點異常率。

表1 CPT測試點

表2 CPT測試值分級

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.1統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。測試點CPT等級評分比較采用t檢驗，雙側(cè)檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

患側(cè)損傷神經(jīng)根支配皮區(qū)近端和遠端測試點CPT等級分均高于健側(cè)對應(yīng)皮區(qū)(P＜0.05)。見表3。

在患側(cè)110個皮區(qū)中，51個皮區(qū)(46.36%)近端和遠端測試點CPT等級均異常；39個皮區(qū)(35.45%)僅遠端測試點異常；20個皮區(qū)(18.18%)僅近端測試點異常。

所有患者均存在CPT異常，其中80例(93.02%)250 Hz測試結(jié)果異常；49例(56.98%)2000 Hz測試結(jié)果異常；25例(29.07%)5 Hz測試結(jié)果異常。

3 討論

CPT測試通過設(shè)備刺激器產(chǎn)生正弦恒定交流電流，2000 Hz、250 Hz、5 Hz電流分別選擇性興奮粗的有髓神經(jīng)纖維(Aβ纖維，皮膚觸壓覺)、細的有髓神經(jīng)纖維(Aδ纖維，機械感受器、壓覺、溫度覺和快痛覺)和無髓神經(jīng)纖維(C類纖維，痛覺、慢痛覺、溫度覺和節(jié)后交感神經(jīng))，根據(jù)CPT正常值數(shù)據(jù)庫確定損傷等級。以三種神經(jīng)纖維功能常用的熱定量閾值法、振動閾值法分別與三種頻率CPT比較，發(fā)現(xiàn)兩者有很好的相關(guān)性[8]。對健康志愿者神經(jīng)阻滯后行CPT測試、對C7神經(jīng)根切斷術(shù)后模型的CPT研究均證明，CPT是一種可靠、可信的感覺定量檢查方法[9-10]。

在腰神經(jīng)根功能評定方面，CPT也有廣泛應(yīng)用[11-14]。CPT測試對腰椎神經(jīng)根病，是一種有效的療效評價方法[13-14]。Yamashita等[11]的研究顯示，CPT測試和MRI病變水平與檢查結(jié)果一致的概率均在95%可信區(qū)間內(nèi)；下肢有嚴重放射痛的患者，5 Hz刺激時，CPT顯著高于無嚴重疼痛患者；下肢有明顯感覺減退(“木”)的患者，2000 Hz和250 Hz刺激時，CPT顯著高于無感覺減退患者。外源性和內(nèi)源性化學(xué)致痛物質(zhì)可興奮多覺性傷害感受器，多覺性傷害感受器由傳導(dǎo)速度更慢、直徑更細的無髓鞘C類神經(jīng)纖維末梢構(gòu)成[15]。腰椎神經(jīng)根病在急性炎性期，C類神經(jīng)纖維最易受炎性刺激，患者表現(xiàn)為嚴重疼痛；而下肢麻木的患者在2000 Hz和250 Hz刺激時CPT增高，與Aβ纖維和Aδ纖維傳導(dǎo)觸覺的生理學(xué)機制一致。

本研究顯示，所有患者患側(cè)CPT均有不同程度異常，表明CPT對腰椎神經(jīng)根病敏感。但在不同測試點及不同刺激頻率下，異常率有所不同。

在測試點選取方面，多數(shù)研究均以遠端足趾作為測試點，而對近端小腿沒有測試[11,13-14]。本研究對同一皮區(qū)的近端和遠端點均進行測試，發(fā)現(xiàn)近端和遠端均異常的占比最高，其次為僅遠端測試點異常，僅近端測試點異常最低。盡管遠端測試點的異常率較近端更高，但也存在部分患者僅累及近端的情況。之所以會出現(xiàn)僅累及近端的情況，可能與神經(jīng)纖維束走行有關(guān)；當神經(jīng)根受壓嚴重時，受壓的纖維束多，近端和遠端均會存在感覺異常。

從三種纖維受損情況來看，93.02%患者為Aδ纖維異常，56.98%為Aβ纖維異常，29.07%為C纖維異常。已有研究表明[16-17]，在神經(jīng)受壓情況下，粗神經(jīng)纖維比細纖維更容易受到損傷，有髓神經(jīng)纖維更容易受累。本研究C類纖維損傷率最低，Aδ纖維損傷率最高，與Yamashita等[11]的結(jié)果一致。本研究不足之處在于未區(qū)分病程(急性或慢性)或臨床主要癥狀(疼痛或是麻木)進行統(tǒng)計分析。由于病程和癥狀不同，可能存在三種纖維損傷率的差異。

綜上所述，腰椎神經(jīng)根病CPT測試是一種量化評估感覺功能的方法，多點選取測試點對結(jié)論的準確性有幫助。

表3 兩側(cè)下肢測試點CPT等級分比較

本研究實施的過程中，我們也發(fā)現(xiàn)CPT存在以下缺點：①檢測費用較高，耗時長，完成本研究的全部測試約需時40 min，患者感覺疲憊；②患者要有較高配合程度。在利用CPT評估腰椎神經(jīng)根病時，建議結(jié)合體征、MRI和檢查目的(診斷、了解損傷程度、評價治療效果或為手術(shù)提供指導(dǎo)意見等)，精準選擇測試點，減少測試時間，發(fā)揮更大的臨床效益。

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