肖樹芹，袁佩佩，劉均娥

首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京市100069

腦卒中是危害人類生命健康的常見病和多發(fā)病，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高和死亡率高的特點(diǎn)，是中老年人致殘和致死的主要疾病[1]。國外資料顯示，43.0%～66.3%的腦卒中患者存在一種或多種進(jìn)食困難，在急性期、康復(fù)期甚至出院后都存在這種現(xiàn)象[2-3]。進(jìn)食被定義為順利將食物從盤、碗移至口中并完成口腔吞咽的過程；進(jìn)食困難是指患者進(jìn)食過程中，阻礙其準(zhǔn)備、攝取及咀嚼、吞咽食物的一種或多種相關(guān)的行為和情感[3]，是腦卒中患者常見癥狀之一。生理方面，進(jìn)食困難會(huì)導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、誤吸、脫水，增加壓瘡發(fā)生率和死亡率等[4-7]，對(duì)患者社交及心理也會(huì)產(chǎn)生不良影響[8-9]。

國外從20世紀(jì)80年代起開始研究腦卒中患者進(jìn)食困難，進(jìn)食困難的評(píng)估多采用結(jié)構(gòu)性觀察的方法，如Westergren等[10]的小型進(jìn)食觀察工具(Minimal Eating Observation Form,MEOF)，主要從攝取、吞咽、精力和食欲三個(gè)維度評(píng)估進(jìn)食情況；Jacobsson等[11]用結(jié)構(gòu)性觀察的方法對(duì)腦卒中患者和健康老年人的進(jìn)食過程進(jìn)行研究。國內(nèi)研究者的關(guān)注點(diǎn)大多集中于腦卒中患者吞咽狀況的評(píng)估，忽略了吞咽只是復(fù)雜進(jìn)食過程的一部分[12]，有必要進(jìn)行全面調(diào)查。

本研究采用問卷調(diào)查法收集腦卒中患者急性期進(jìn)食困難情況，對(duì)腦卒中急性期患者進(jìn)食困難的類型進(jìn)行描述，并分析進(jìn)食困難的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，對(duì)2016年4月至6月在兩家三甲醫(yī)院(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院和北京潞河醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中急性期患者200例進(jìn)行進(jìn)食困難調(diào)查。因較多住院患者是轉(zhuǎn)院而來，住院期間已經(jīng)發(fā)病多日，本研究將急性期限定在發(fā)病后30 d內(nèi)，均經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷為腦卒中。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能理解研究人員指令；②同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往或同時(shí)并發(fā)其他影響進(jìn)食功能，尤其是吞咽功能的疾病，如頭頸部腫瘤、食道腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征等。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì)

本研究是描述性研究，通過觀察記錄表、問卷調(diào)查法收集神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者資料。

1.2.2 測量指標(biāo)及研究工具

問卷設(shè)計(jì)經(jīng)過專家反復(fù)修改及預(yù)調(diào)查后形成最終版本，主要包括以下幾部分。

1.2.2 .1一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料

性別、年齡、文化程度、照護(hù)情況及喂食情況等；梗死灶部位、肢體功能、面癱情況等。

1.2.2 .2結(jié)構(gòu)化進(jìn)食觀察

采用漢化版MEOF-Ⅱ[13]進(jìn)行觀察。該工具Cronbachα=0.865。包括攝入、吞咽、精力和食欲三個(gè)維度：食物攝入指入口前的過程，包括進(jìn)食體位、餐具里食物的管理、攝取進(jìn)入口腔的過程；吞咽過程包括管理口腔中食物的過程、咀嚼和吞咽；精力和食欲包括進(jìn)食消耗的體力及進(jìn)食速度等方面。選取患者午餐或/和晚餐時(shí)進(jìn)行觀察；通過詢問患者及家屬核實(shí)確認(rèn)，保證資料的準(zhǔn)確性和有效性。

普通營養(yǎng)餐一般主食為米飯或饅頭，菜為青菜或清淡的肉食。觀察者保持中立客觀態(tài)度，不做誘導(dǎo)性提問，并及時(shí)記錄。對(duì)語言表達(dá)不清的調(diào)查對(duì)象，可觀察患者進(jìn)食并詢問照顧者后進(jìn)行填寫。

1.2.2 .3洼田飲水實(shí)驗(yàn)

患者端坐，喝溫開水30 ml，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況：1級(jí)(優(yōu))，能順利地1次將水咽下；2級(jí)(良)，分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)(中)，能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)(可)，分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)(差)，頻繁嗆咳，不能全部咽下。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，正常，1級(jí)5 s內(nèi)；可疑，1級(jí)5 s以上，或2級(jí)；異常，3～5級(jí)。

1.2.2.4 口腔狀態(tài)評(píng)估問卷

通過文獻(xiàn)回顧和專家修訂自行制定，分觀察和指令性動(dòng)作，內(nèi)容包括聲音、口唇、黏膜、舌、牙齦、牙齒、義齒、唾液、吞咽等方面，評(píng)定分為健康狀態(tài)和非健康狀態(tài)。

1.2.2.5營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

使用微型營養(yǎng)評(píng)定量表(Mini-nutritional Assessment short-form,MNA-SF)。Rubensterin等將MNA中18個(gè)條目與MNA結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，得到6條相關(guān)性較強(qiáng)的條目，主要包括體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(不能獲得時(shí)可用小腿圍)、食欲減少情況、3個(gè)月體質(zhì)量下降情況、活動(dòng)能力、精神狀態(tài)等，可用于人群營養(yǎng)不良的流行病學(xué)檢查。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：12～14分為正常營養(yǎng)狀態(tài)，8～11分為有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，0～7分為營養(yǎng)不良。

1.2.2 .6日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)

采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)ADL。Barthel指數(shù)通過對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、排泄等10項(xiàng)日常活動(dòng)的獨(dú)立程度進(jìn)行評(píng)分，總分100分。分?jǐn)?shù)越高表示患者ADL越好。

1.2.2 .7卒中嚴(yán)重程度

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)進(jìn)行評(píng)估。NIHSS共有11個(gè)方面，分別為意識(shí)程度、回答問題的能力、遵從指令的能力等，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

1.2.3 資料收集及質(zhì)量控制

收集前學(xué)習(xí)與本研究相關(guān)的知識(shí)，和專業(yè)人員反復(fù)討論，確認(rèn)每個(gè)變量最恰當(dāng)?shù)氖占绞?，如詢問、觀察、評(píng)估。在患者入院1周內(nèi)，征得患者知情同意后進(jìn)行資料收集。

問卷全部由研究者填寫，填寫后與病歷和護(hù)理記錄核實(shí)，檢查填寫質(zhì)量，剔除不合格問卷。

共發(fā)出問卷200份，回收200份，有效192份，有效率96%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)使用統(tǒng)計(jì)性描述。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，用(±s)表示，非正態(tài)分布用M(QL,QH)表示。組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和Kruskal-wallisH秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)等，有意義的單因素結(jié)果進(jìn)行多元線性回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者192例，其中宣武醫(yī)院136例，潞河醫(yī)院56例?；颊吲R床資料見表1。

表1 患者臨床資料(n=192)

2.2 進(jìn)食困難情況

包括鼻飼患者在內(nèi)，進(jìn)食困難發(fā)生率為66.67%。如果不包括鼻飼，經(jīng)口進(jìn)食患者共177例，其中64例無進(jìn)食困難，113例有不同程度進(jìn)食困難，進(jìn)食困難發(fā)生率63.84%。包括攝入障礙66例，吞咽障礙28例，精力和食欲欠佳91例，三者同時(shí)存在問題的19例。經(jīng)口進(jìn)食患者進(jìn)食困難各條目情況見表2。

2.3 進(jìn)食困難相關(guān)因素

177例經(jīng)口進(jìn)食腦卒中患者進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，進(jìn)食困難與性別、發(fā)病次數(shù)、病灶部位無關(guān)；不同年齡，吞咽評(píng)分不同(P＜0.05)；不同診斷，精力和食欲評(píng)分不同(P＜0.05)；不同NIHSS評(píng)分，洼田飲水分級(jí)，是否構(gòu)音障礙、失語、面癱、臥床、進(jìn)食協(xié)助，進(jìn)食困難3個(gè)維度評(píng)分均不同(P＜0.05)；左右上肢肌力不同，攝入評(píng)分不同(P＜0.05)；右上肢肌力不同，精力和食欲評(píng)分不同(P＜0.05)。見表3。

不同營養(yǎng)狀況和不同口腔狀況的患者進(jìn)食困難評(píng)分不同(P＜0.05)。見表3。相關(guān)分析顯示，兩者都和進(jìn)食評(píng)分相關(guān)(P＜0.05)。見表4。

2.4 多元線性回歸分析

以進(jìn)食總分為因變量，有顯著性差異的因素為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分、進(jìn)食是否協(xié)助、ADL評(píng)分及口腔健康狀態(tài)進(jìn)入方程。見表5。

3 討論

本研究顯示，腦卒中急性期患者進(jìn)食困難總體發(fā)生率達(dá)66.67%，排除鼻飼患者后也達(dá)63.84%，是較為突出的問題。國外報(bào)道，43.0%～66.3%腦卒中患者存在一種或多種進(jìn)食困難[2,4]；國內(nèi)調(diào)查為69.1%[14]，與本研究結(jié)果類似。

目前文獻(xiàn)更多關(guān)注吞咽問題，但隨著研究的進(jìn)展，進(jìn)食困難的概念和內(nèi)涵更加全面[3]。本研究顯示，經(jīng)口進(jìn)食的患者中，有吞咽問題的占15.82%，而攝入障礙、攝食精力和食欲存在問題的超過1/3或一半，提示我們應(yīng)該關(guān)注各種類型進(jìn)食困難患者。吞咽過程固然重要，吞咽前后攝入和精力食欲問題也不容忽視；只有全面了解進(jìn)食困難患者存在的具體問題，才能有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理和照護(hù)。

進(jìn)一步分析攝入障礙的因素，發(fā)現(xiàn)左右上肢肌力下降與攝入障礙有關(guān)。偏癱患者坐位進(jìn)食時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同程度身體失衡，需要考慮如何保持患者床上坐位平衡問題；由于肢體活動(dòng)受限，管理餐具內(nèi)食物及拿起攝入方面也存在問題。美國成人腦卒中康復(fù)指南[15]提到，對(duì)攝食障礙的腦卒中患者，建議使用適應(yīng)性和輔助性設(shè)備，以提高安全性和功能。如可考慮圓形的支架輔助患者維持坐位；應(yīng)進(jìn)一步設(shè)計(jì)和充分利用適合腦卒中患者進(jìn)食的輔具，如設(shè)計(jì)方便持握的筷子、勺子、杯子等。目前國內(nèi)綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床環(huán)境中，進(jìn)食輔具使用仍有較大發(fā)展空間，包括理念的推廣及個(gè)性化輔具的開發(fā)。攝入障礙患者往往需要護(hù)理人員在進(jìn)食時(shí)提供協(xié)助或指導(dǎo)照護(hù)者，提醒我們在患者入院期間的進(jìn)食時(shí)段，需要配備足夠的照護(hù)人力。

表2 經(jīng)口進(jìn)食患者進(jìn)食困難情況情況(n=177)

表3 MEOF-Ⅱ評(píng)分的單因素分析

表4 口腔健康狀況和營養(yǎng)狀況與進(jìn)食困難評(píng)分的相關(guān)性分析(r)

表5 進(jìn)食困難相關(guān)因素多元回歸分析結(jié)果

吞咽障礙是目前主要被關(guān)注的與進(jìn)食相關(guān)的問題。本組腦卒中患者該問題的發(fā)生率15.82%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[16]，其中口腔內(nèi)食物控制情況發(fā)生率最高，其次是嗆咳，以及因牙齒導(dǎo)致的咀嚼問題。需要根據(jù)具體表現(xiàn)問題進(jìn)一步評(píng)估。護(hù)理人員要根據(jù)具體情況調(diào)整喂食方案，如體位、一口量、食物送入口腔時(shí)的位置等。注意護(hù)理細(xì)節(jié)可以減少誤吸的發(fā)生[17]。

精力和食欲欠佳者達(dá)51.41%，是腦卒中患者急性期進(jìn)食困難的主要表現(xiàn)，進(jìn)食總量和食欲存在問題的發(fā)生率高。腦卒中可能影響味覺和嗅覺，很多患者可能有應(yīng)激性潰瘍，這可能與患者食欲下降有關(guān)。因此護(hù)理工作中應(yīng)該設(shè)法提高患者食欲，尊重患者選擇食物的意愿，適當(dāng)補(bǔ)充高蛋白食物，保證攝入能量。

本研究顯示，與進(jìn)食困難相關(guān)的因素較多。NIHSS作為評(píng)估腦卒中病情嚴(yán)重程度的綜合指標(biāo)，是相關(guān)因素之一，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。NIHSS評(píng)分高的患者整體狀況較差，需要關(guān)注預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。ADL評(píng)分中自理程度較差及進(jìn)食需要協(xié)助也是進(jìn)食困難相關(guān)因素，這類患者本身也需要更多照護(hù)，護(hù)士在提供照護(hù)時(shí)需要關(guān)注他們的進(jìn)食問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，口腔健康狀況也是與進(jìn)食困難密切相關(guān)的因素，進(jìn)食問題突出的患者，往往口腔問題也比較突出?？谇恢械募?xì)菌是導(dǎo)致吸入性肺炎的重要因素[18]，口腔狀態(tài)影響食欲，口腔的刺激訓(xùn)練也是吞咽康復(fù)的內(nèi)容之一，因此口腔問題異常重要，應(yīng)該尋找最適宜的口腔護(hù)理頻率和方法[19]。

本研究顯示，隨著年齡的增長，腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率也增加，年齡＞70歲的患者吞咽障礙發(fā)生率明顯升高。Mann等[20]研究也表明，年齡對(duì)吞咽障礙具有獨(dú)立預(yù)測性，與本研究一致。可能與年齡增加后牙齒缺失、口腔敏感性減退、味覺和嗅覺改變、口咽部和食管肌肉萎縮、進(jìn)食協(xié)調(diào)動(dòng)作減退等多種因素有關(guān)。但也有些研究顯示[21]，年齡對(duì)吞咽沒有影響。疾病和年齡雙重因素存在時(shí)，其影響有待進(jìn)一步分析。

本研究顯示，54.80%腦卒中患者存在營養(yǎng)問題，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[22]。腦卒中急性期進(jìn)食困難患者較易發(fā)生營養(yǎng)不良問題，兩者存在密切關(guān)系。進(jìn)食的各種障礙都可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生，且隨著時(shí)間延長，營養(yǎng)問題越加突出[23]。臨床應(yīng)該將營養(yǎng)篩查作為常規(guī)內(nèi)容，并進(jìn)行有效干預(yù)。本研究采用的MNA-SF簡潔可靠，可作為篩選工具使用。

腦梗死和腦出血的急性期患者，精力和食欲維度評(píng)分有顯著性差異，可能因?yàn)槟X出血患者一般需要絕對(duì)臥床，且多伴有頭痛、食欲差、情緒不佳等因素，導(dǎo)致患者精力和食欲明顯低于腦梗死患者。進(jìn)食困難情況與病灶部位無明顯相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。

綜上所述，腦卒中急性期患者進(jìn)食困難發(fā)生率較高，應(yīng)引起護(hù)理人員的關(guān)注。對(duì)于腦卒中患者，除臨床通常進(jìn)行的吞咽功能篩選外，從護(hù)理角度進(jìn)行進(jìn)食困難評(píng)估也是必要的，可以讓護(hù)士更全面了解患者進(jìn)食情況。在腦卒中急性期患者中，高NIHSS評(píng)分、進(jìn)食需要協(xié)助、低ADL評(píng)分和口腔健康狀態(tài)異常的患者，是需要特別關(guān)注的人群，進(jìn)食困難患者的營養(yǎng)問題也需要密切關(guān)注。

建議根據(jù)本研究調(diào)查結(jié)果，完善臨床中與進(jìn)食相關(guān)的護(hù)理干預(yù)方案，通過細(xì)化的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，更好提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。

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