王小剛，楊茂生，彭 君，劉凱莉，李春海，楊連軍

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院 放射科，北京101300)

我國肺癌的發(fā)病率和死亡率明顯上升，已成為我國死亡率最高的惡性腫瘤。肺癌分為小細(xì)胞肺癌與非小細(xì)胞肺癌，其中非小細(xì)胞肺癌占肺癌的85%以上，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌、其他細(xì)胞類型。非小細(xì)胞肺癌5年存活率較低，局限期大于18%，廣泛期僅1%-2%。非小細(xì)胞肺癌按照腫瘤位置可分為中央型與周圍型。影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷常用輔助檢查。CT影像可見肺內(nèi)結(jié)節(jié)與腫塊，對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯，繼發(fā)性改變。增強(qiáng)CT掃描瘤體均勻性增強(qiáng)，瘤體內(nèi)有壞死區(qū)[1-3]。CT診斷肺癌具有操作簡單、定位準(zhǔn)確等特點(diǎn)，是目前肺癌臨床分期重要的輔助檢查，能夠提供原發(fā)病灶、胸膜胸壁、胸內(nèi)淋巴結(jié)、上腹部信息[4,5]。本文通過對(duì)120例非小細(xì)胞肺癌增強(qiáng)CT掃描的結(jié)果進(jìn)行分析，判斷CT術(shù)前增強(qiáng)掃描結(jié)果對(duì)判斷非小細(xì)胞肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床診斷提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月-2017年6月在我院及北京友誼醫(yī)院進(jìn)修期間診斷治療的非小細(xì)胞肺癌患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為非小細(xì)胞肺癌；在我院行增強(qiáng)CT檢查；手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料，病理資料不完整；小細(xì)胞肺癌；手術(shù)中未能切除原發(fā)病灶；有手術(shù)禁忌癥，多源性癌。120例患者，其中男77例，女43例；年齡33-76歲，平均57.9±10.1歲。120例患者清掃胸內(nèi)淋巴結(jié)556組共2019枚，平均16.8枚/例；75例患者179組420枚淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，總的轉(zhuǎn)移率20.8%。

1.2 CT檢查方法

所有患者采用Philips64排螺旋CT進(jìn)行掃描。掃描范圍：肺尖至腎上腺。參數(shù)：120 kV，250 mA，層厚5 mm，先進(jìn)行平掃，再進(jìn)行增強(qiáng)掃描。優(yōu)維顯增強(qiáng)掃描，用量1.5 ml/kg，雙筒高壓注射器肘靜脈注射，速率3 ml/s。

1.3 研究方法

根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT結(jié)果，分析腫瘤直徑、腫瘤CT增強(qiáng)值、淋巴結(jié)直徑、CT發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)位置等。病灶大小參考UICC2009年頒布的肺癌T分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫瘤大小分為≤3 cm，3-7 cm以及>7 cm。CT最高強(qiáng)化值與平掃CT值差作為CT強(qiáng)化幅度，<15HU為輕度強(qiáng)化，≥15HU為明顯強(qiáng)化。根據(jù)CT圖像上肺癌區(qū)域淋巴結(jié)大小判斷是否有淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)短徑>1 cm為淋巴結(jié)腫大的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)淋巴結(jié)短徑分為≤1 cm與>1 cm。根據(jù)肺門、縱隔淋巴結(jié)是否腫大分為無腫大，縱隔淋巴結(jié)腫大，肺門淋巴結(jié)腫大，肺門、縱隔淋巴結(jié)均腫大。將術(shù)后病理診斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為金標(biāo)準(zhǔn)，將術(shù)前增強(qiáng)CT影像學(xué)特點(diǎn)與術(shù)后淋巴結(jié)病理分期作對(duì)照分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT增強(qiáng)掃描結(jié)果及病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果

120例患者，59例腫瘤直徑≤3 cm，54例3-7 cm，7例>7 cm。輕度CT增強(qiáng)63例，明顯增強(qiáng)57例。CT檢查淋巴結(jié)腫大結(jié)果：48例無淋巴結(jié)腫大，7例肺門淋巴結(jié)腫大，52例單純縱隔淋巴結(jié)腫大，13例同時(shí)有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。72例淋巴結(jié)腫大患者中，腫大淋巴結(jié)直徑1.0-3.0 cm，平均1.5±0.4 cm。見圖1，2。病理結(jié)果顯示75例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率62.5%，75例患者179組420枚淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率20.8%(420/2019)。

圖1 患者，男，右肺上葉中分化型腺癌 右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

圖2 患者，男，右肺中葉高分化腺癌 縱隔7區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2.2 不同CT影像學(xué)特征淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

見表1。腫瘤直徑≥3 cm，尤其是>7 cm，淋巴結(jié)最小直徑>1 cm，縱隔淋巴結(jié)腫大以及肺門及綜合淋巴結(jié)腫大患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高(P<0.05)。

表1 不同CT影像學(xué)特征淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

3 討論

肺癌的腫瘤細(xì)胞起源于支氣管黏膜或者腺體，常有區(qū)域淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移。肺癌是最常見的癌癥的死亡原因，全球每年有138萬人死于肺癌。肺癌的存活率因診斷癌癥的不同階段不同，ⅢB/Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的5年存活率很低，根據(jù)美國2001-2007年的統(tǒng)計(jì)，診斷為非小細(xì)胞肺癌晚期階段患者相對(duì)5年存活率僅3.8%。肺癌的病因包括吸煙、空氣污染、職業(yè)致癌因子、電離輻射、飲食與營養(yǎng)、遺傳因素、其他因素。放療、化療以及手術(shù)治療是治療非小細(xì)胞肺癌的主要方法，目前非小細(xì)胞肺癌的個(gè)體化治療是一種新的治療思路，是指以標(biāo)準(zhǔn)化的生物標(biāo)記物來識(shí)別是否存在某種疾病特定的控制腫瘤生長的基因或者基因譜，以此確定針對(duì)特異性靶點(diǎn)的治療方法。非小細(xì)胞肺癌以前被認(rèn)為是單一的疾病，目前研究認(rèn)為其是一系列導(dǎo)致致癌作用的不同分子畸變形成的分散性惡性腫瘤。但總體來說手術(shù)治療仍然是重要的治療方法，適用于Ⅰ期、Ⅱ期以及部分Ⅲ期患者，根治切除術(shù)后的5年生存率與TNM分期相關(guān)，因此術(shù)前了解腫瘤大小、是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)確定臨床分期，制定手術(shù)治療方案具有重要的臨床意義。

影像學(xué)檢查是術(shù)前輔助診斷非小細(xì)胞肺癌的重要方法，并且在確定臨床分期方面具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。目前常用的影像學(xué)技術(shù)包括X線片、CT、MRI。MRI可用于胸廓、縱隔以及一些定性診斷困難的胸部占位病變；CT已成為肺部疾病的常規(guī)檢查方法[6,7]。CT用于肺癌檢查包括縱隔窗、肺窗、增強(qiáng)掃描以及高分辨力掃描。增強(qiáng)掃描能夠分辨血管與非血管結(jié)構(gòu)，分辨有血供與無血供組織，觀察病變組織的血供情況，分辨正常血管與血管病變，例如瘤栓，狹窄，擴(kuò)張，畸形[8-10]。高分辨力掃描主要觀察小支氣管、肺間質(zhì)改變，但不適合觀察軟組織病灶[11]。周圍型肺癌在CT影像上的臨床表現(xiàn)：病灶本身可表現(xiàn)為分葉、毛刺、空泡征、鈣化、空洞、強(qiáng)化等，病灶周圍可表現(xiàn)為遠(yuǎn)端阻塞，滲出，胸膜凹陷征，鄰近胸膜反應(yīng)，胸水，心包積液，引流，胸壁與肋骨侵犯；遠(yuǎn)端可觀察淋巴結(jié)，肺內(nèi)、肝臟、腎上腺、胸水、心包積液[12-14]。肺癌強(qiáng)化形式可表現(xiàn)為均質(zhì)、不均質(zhì)、環(huán)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化程度可輕度強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化，還有部分患者不強(qiáng)化，在本次研究中所有患者均有不同程度的強(qiáng)化。周圍型肺癌在CT征象上可見腫塊，支氣管包繞、狹窄、閉塞改變，周圍血管受侵、遠(yuǎn)端阻塞性滲出，肺不張，可見淋巴結(jié)、胸膜轉(zhuǎn)移[15]。CT征象上可觀察腫瘤直徑、強(qiáng)化程度、肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)大小，是否腫大等。在本次研究中，CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)72例患者存在淋巴結(jié)腫大，其中，7例肺門淋巴結(jié)腫大，52例單純縱隔淋巴結(jié)腫大，13例同時(shí)有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，而病理結(jié)果顯示75例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率62.5%，75例患者179組420枚淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率20.8%，兩種檢查方法淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異不明顯。但進(jìn)一步分析，7例CT結(jié)果顯示有肺門淋巴結(jié)腫大，但病理只有3例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有較高的假陽性率，而CT結(jié)果顯示有縱隔淋巴結(jié)腫大，尤其是同時(shí)有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大者，病理確診有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這個(gè)結(jié)果提示，在CT增強(qiáng)影像結(jié)果上如果出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，尤其是同時(shí)有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大者，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率較高。腫瘤直徑反應(yīng)了腫瘤的大小，在臨床分期中，腫瘤直徑是重要的指標(biāo)之一，在一定程度上反映了腫瘤向周圍的侵襲能力。在本次研究中，腫瘤直徑>7 cm者，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率更高，提示在臨床工作中，當(dāng)CT增強(qiáng)掃描結(jié)果顯示腫瘤直徑大時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率高，注意觀察肺門、淋巴結(jié)腫瘤。在本次研究中，腫塊的增強(qiáng)程度與是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移沒有顯著關(guān)系。將淋巴結(jié)短徑>1.0 cm作為陽性診斷，結(jié)果顯示有淋巴結(jié)短徑>1.0 cm的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于≤1.0 cm患者，這個(gè)結(jié)果提示將淋巴結(jié)短徑1.0作為界值，可用于輔助判斷是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，CT通過診斷淋巴結(jié)大小判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定的誤差，結(jié)合原發(fā)病灶直徑、淋巴結(jié)大小、有縱隔淋巴結(jié)尤其是肺門及縱隔淋巴結(jié)均有腫大，綜合判斷，能夠提高診斷的準(zhǔn)確率。

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