高榮偉

日本是世界上最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的國家之一，同時(shí)也是當(dāng)前面臨老齡化問題最為嚴(yán)重的國家之一。數(shù)據(jù)顯示，65歲以上的日本老年人已經(jīng)超過總?cè)丝诘乃姆种?。根?jù)日本厚生勞動(dòng)省發(fā)布的日本老齡化趨勢(shì)預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，日本老齡化率在未來40年內(nèi)仍然會(huì)不斷走高，到2060年，將高達(dá)40%，也就是每2.5個(gè)人中就有一位65歲以上的老人。

日本人口老齡化日趨加劇，失能老人日益增多，導(dǎo)致政府用于養(yǎng)老方面的財(cái)政不堪重負(fù)，“寅吃卯糧”式的高福利養(yǎng)老政策難以為繼。在這樣的背景下，一種以介護(hù)保險(xiǎn)體系為支撐的養(yǎng)老模式產(chǎn)生了。

介護(hù)保險(xiǎn)制度推出之目的

介護(hù)保險(xiǎn)制度的推出主要是為了應(yīng)對(duì)老齡化帶來的社會(huì)醫(yī)療和護(hù)理問題，為老年人提供治療和照顧服務(wù)。所謂“介護(hù)”，是介于“照顧”和“護(hù)理”之間的一種服務(wù)，從字面來看，是指以照顧日常生活起居為基礎(chǔ)、為獨(dú)立生活有困難者提供幫助之意。日本政府于1997年制定了《介護(hù)保險(xiǎn)法》，2000年4月介護(hù)保險(xiǎn)制度正式實(shí)施。該法第一條規(guī)定：“因年老而發(fā)生的身心變化所引起的疾病等原因，國民陷入需要介護(hù)的狀態(tài)，入浴、排便、飲食等需要照顧，需要機(jī)能訓(xùn)練和護(hù)理，需要療養(yǎng)及其他醫(yī)療的，為其提供必要的保健醫(yī)療服務(wù)和福祉服務(wù)，使其能夠有尊嚴(yán)地度過與其具有的能力相適應(yīng)的自立生活?！?/p>

介護(hù)保險(xiǎn)制度的對(duì)象明確限定為40歲以上，有服務(wù)需要的公民，其他年齡段的社會(huì)成員，即使有介護(hù)的需要，也不包括在內(nèi)。享受這一制度的參保人可以劃分為兩類人群：第一類是65歲以上的人群，他們是“第一被保險(xiǎn)者”；第二類是40—64歲已經(jīng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，他們被稱為“第二被保險(xiǎn)者”。其中第一類人群被納入強(qiáng)制性保險(xiǎn)，第二類人群則需要其申請(qǐng)。

按規(guī)定，享受介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)必須等到65歲，成為“第一被保險(xiǎn)者”以后才可以提出申請(qǐng)。但是，對(duì)于參加介護(hù)保險(xiǎn)但不滿65歲的“第二被保險(xiǎn)者”， 如患有早期癡呆、腦血管疾患、肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥等15種疾病， 也可以享受介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)。

年滿65歲后，參保人就可以向所在地政府申請(qǐng)使用介護(hù)保險(xiǎn)。申請(qǐng)者除本人或家屬之外，亦可委托就近的寓所介護(hù)方案支援工作者、制定介護(hù)方案工作者或介護(hù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等有關(guān)人員提交申請(qǐng)書。然后，調(diào)查員前往申請(qǐng)人家中調(diào)查健康狀況，同時(shí)要求申請(qǐng)人的主治醫(yī)生出示一份“主治醫(yī)生意見書”。這些調(diào)查工作完成后，調(diào)查員將調(diào)查結(jié)果遞交由保健、醫(yī)療、福利等方面專家組成的介護(hù)認(rèn)定審查委員會(huì)，依照一套非常完備的調(diào)查認(rèn)定制度進(jìn)行判定。

所謂“判定”，其具體做法是：介護(hù)認(rèn)定審查委員將多項(xiàng)調(diào)查項(xiàng)目登錄到電腦里，這時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)確定需要介護(hù)服務(wù)的等級(jí)；專家們?cè)趨⒖茧娔X判定結(jié)果的基礎(chǔ)上，再參考醫(yī)生的意見書和調(diào)查時(shí)的特殊記載事項(xiàng)等，進(jìn)行最終介護(hù)等級(jí)認(rèn)定。這一系列介護(hù)等級(jí)的認(rèn)定流程，從申請(qǐng)到出結(jié)果，大致需要1個(gè)月的時(shí)間。最后，申請(qǐng)人得到介護(hù)保險(xiǎn)的認(rèn)定后，會(huì)有一名專業(yè)的介護(hù)管理員幫助申請(qǐng)人制定一份介護(hù)服務(wù)計(jì)劃。

此后每半年需重新評(píng)估一次，根據(jù)健康狀況的改善或惡化程度調(diào)整介護(hù)等級(jí)，制定新的介護(hù)計(jì)劃。介護(hù)保險(xiǎn)制度是一種把參保人繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和稅款作為資金來源，對(duì)于進(jìn)入“需要介護(hù)的狀態(tài)”的人享受養(yǎng)老服務(wù)的一種制度。介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)由政府公費(fèi)與參保人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)共同負(fù)擔(dān)。介護(hù)保險(xiǎn)的繳納額度根據(jù)每個(gè)人的收入不同而異。

介護(hù)服務(wù)的類型

介護(hù)服務(wù)的類型大體上分為“居家服務(wù)”和“機(jī)構(gòu)服務(wù)”兩種?！熬蛹曳?wù)”包括“訪問介護(hù)、上門康復(fù)診療、居家療養(yǎng)指導(dǎo)、日間介護(hù)護(hù)理、日間康復(fù)診療、養(yǎng)生指導(dǎo)、對(duì)老年癡呆人群的介護(hù)”等多種形式。在日本，“機(jī)構(gòu)服務(wù)”包括公私兩種，提供護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)主要由地方公共團(tuán)體、社會(huì)福利團(tuán)體等組成。

根據(jù)服務(wù)內(nèi)容的不同，介護(hù)服務(wù)可以具體劃分為：（1）訪問介護(hù)：給予需要介護(hù)者日常生活上必要的照顧。（2）訪問入浴介護(hù)：提供浴槽進(jìn)行洗浴介護(hù)。（3）訪問看護(hù)：針對(duì)病情，給予需要介護(hù)者提供不同類型的療養(yǎng)照顧和輔助診療。（4）訪問功能恢復(fù)：針對(duì)病情，對(duì)于被介護(hù)者進(jìn)行必要的功能訓(xùn)練，幫助身心機(jī)能的恢復(fù)和日常生活自立。（5）住宅介護(hù)支援：接受居家老人委托，對(duì)其身心狀況、環(huán)境等進(jìn)行檢查，讓居家被介護(hù)者能夠有效地利用居家介護(hù)服務(wù)。（6）短期入住機(jī)構(gòu)生活介護(hù)：老人短期入住介護(hù)機(jī)構(gòu)，進(jìn)行洗浴、排泄、飲食等的介護(hù)和其他日常生活上的照顧以及功能訓(xùn)練。（7）療養(yǎng)管理指導(dǎo)：醫(yī)院、診所、藥局的醫(yī)生、牙醫(yī)、藥劑師等對(duì)來院的被介護(hù)者，進(jìn)行療養(yǎng)上的管理和指導(dǎo)。

近些年來，介護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)增加了服務(wù)提供者的類別，如今日本的介護(hù)保險(xiǎn)類型包括公營機(jī)構(gòu)、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)、民間企業(yè)與“非營利組織”等，這些機(jī)構(gòu)和組織可向老年人提供更多優(yōu)質(zhì)且有效的服務(wù)。

介護(hù)保險(xiǎn)級(jí)別劃分

劃分介護(hù)的等級(jí)要考慮通過以下五項(xiàng)指標(biāo)：（1）直接生活介助；（2）間接生活介助；（3）心理精神問題的介助；（4）機(jī)能訓(xùn)練相關(guān)行為、吞咽訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等身體機(jī)能訓(xùn)練及對(duì)應(yīng)；（5）醫(yī)療有關(guān)行為。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，介護(hù)保險(xiǎn)級(jí)別由低到高分為“自立、需要援助與需要護(hù)理”三個(gè)大的類別；介護(hù)等級(jí)則從移動(dòng)、進(jìn)食、排泄、洗浴、穿脫衣、視聽力、修飾、記憶力、情緒行為、工具使用10項(xiàng)合計(jì)85項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，將老人的介護(hù)等級(jí)分為7類。其中，“需要援助”可劃分為“需要援助1”和“需要援助2”二個(gè)子級(jí)別。“需要援助”級(jí)別的老年人可以接受上門服務(wù)和日間服務(wù)等，但不能接受機(jī)構(gòu)介護(hù)服務(wù)?！靶枰o(hù)理”又可劃分為“需要護(hù)理1”“需要護(hù)理2”“需要護(hù)理3”“需要護(hù)理4”和“需要護(hù)理5（臥床不起）”五個(gè)子級(jí)別?！靶枰o(hù)理”級(jí)別的老年人，根據(jù)自身情況接受不同的服務(wù)項(xiàng)目。

需要說明的是，針對(duì)每一等級(jí)，都設(shè)有由介護(hù)保險(xiǎn)支付費(fèi)用的上限。在上限范圍內(nèi)的部分，由個(gè)人支付10%，國家承擔(dān)90%；超過上限的部分，由個(gè)人全額承擔(dān)。

介護(hù)保險(xiǎn)制度的效用

在日本，介護(hù)保險(xiǎn)是與國民健康保險(xiǎn)、國民年金保險(xiǎn)等并列的一種典型的日本社會(huì)保障制度。作為日本社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)重要組成部分，介護(hù)保險(xiǎn)在老齡化和家庭核心化的日本老年人養(yǎng)老中扮演的重要角色不容小覷。

介護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施前，日本“社會(huì)性入院”現(xiàn)象嚴(yán)重，致使老人醫(yī)療費(fèi)用急劇增加。介護(hù)保險(xiǎn)施行后，介護(hù)照顧服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)分開管理，“社會(huì)性入院”現(xiàn)象大幅度減少，大大減輕了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。不過，目前介護(hù)保險(xiǎn)制度也存在一些問題，諸如貧富階層間利用者的不公平加劇，貧困階層的許多人被排擠在制度之外；從行政措施改為契約型后，利用者個(gè)人選擇自由增強(qiáng)，個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也開始加重等。

數(shù)據(jù)顯示，隨著日本國民介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)利用意識(shí)的提升，相應(yīng)的介護(hù)保險(xiǎn)總費(fèi)用呈逐年遞增趨勢(shì)，至2015年末，介護(hù)保險(xiǎn)總費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到約10兆1110億日元。

總體來看，介護(hù)保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)頗有成效的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。推行至今，日本介護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)老年人養(yǎng)老問題的效果明顯，其為日本老年人提供的基于每個(gè)人的健康狀況量身定制的介護(hù)計(jì)劃，大幅度減小了家庭及個(gè)人的支付壓力。有評(píng)論指出，已經(jīng)進(jìn)入“超老齡社會(huì)”的日本被公認(rèn)是全球最適宜養(yǎng)老的國家，其國民平均壽命高達(dá)83歲，位居世界第一，這與其一系列的養(yǎng)老制度，尤其是介護(hù)保險(xiǎn)制度是分不開的。

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