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        超聲引導下腹橫肌平面阻滯對小兒舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量的影響

        2018-05-24 08:49:29賈倩倩鮑麗娜
        實用醫(yī)學雜志 2018年9期
        關鍵詞:自控芬太尼小兒

        賈倩倩 鮑麗娜

        秦皇島市第一醫(yī)院(河北秦皇島 066000)

        有效的術后鎮(zhèn)痛有利于患者的術后恢復,但是小兒的術后鎮(zhèn)痛往往被忽視[1]。小兒術后疼痛評估及術后鎮(zhèn)痛一直是一個復雜且棘手的問題,而疼痛會引起小兒遠期的行為及認知方面的變化,盡管目前關于小兒鎮(zhèn)痛的研究越來越多,但目前臨床發(fā)現(xiàn)住院患兒仍承受著難以忍受的疼痛[2]。如何準確評估小兒疼痛程度并為其提供恰當鎮(zhèn)痛仍是一個亟待解決的問題。近年來,研究表明,可能由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的不成熟及發(fā)生更加嚴重的免疫反應,小兒術后可能承受了比成人更加劇烈的疼痛[3],適當及時的術后鎮(zhèn)痛可以有效的減少小兒術后近期及遠期并發(fā)癥的發(fā)生[4]。目前,舒芬太尼在小兒手術術后靜脈鎮(zhèn)痛中的應用范圍不斷增加,但同時也發(fā)現(xiàn),大劑量的全身靜脈使用該藥物可引起一系列的副作用[5]。小兒患者由于機體各系統(tǒng)尚未發(fā)育完全,大劑量使用舒芬太尼的風險性尤為突出[6]。臨床研究發(fā)現(xiàn),超聲引導下腹橫肌平面(transversus abdominis plane block;TAP)阻滯能夠阻滯腹部的外周疼痛信號的傳導,緩解腹部疼痛[7]。研究[8-11]表明,TAP阻滯可以參與腹部手術術后的多模式鎮(zhèn)痛管理,但是對于小兒腹部手術術后鎮(zhèn)痛的研究并未達成統(tǒng)一[12],仍需進一步的研究。本研究擬通過對超聲引導下腹橫肌平面阻滯對小兒疝囊修補術后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量影響的研究,為小兒腹部術后多模式鎮(zhèn)痛提供一些參考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準,患兒家長均簽署知情同意書。選取2015年9月至2016年8月期間在我院全身麻醉下行擇期疝囊修補術治療的54例小兒患者作為研究對象。納入標準:(1)ASAⅠ~Ⅱ級;(2)年齡4~7歲;(3)術前未合并感染;(4)肝腎功能和凝血功能正常;(5)家屬同意參與臨床研究,并簽署研究知情同意書。排除標準:(1)合并免疫系統(tǒng)疾?。唬?)惡性疾?。唬?)智力發(fā)育異常;(4)拒絕參與本次研究。

        應用隨機數(shù)字表法將54例患兒隨機分為羅哌卡因組(Rop組)和生理鹽水組(Sal組),每組各27例。

        1.2 研究方法 入室后開放靜脈通路后,均給予兩組患兒面罩吸氧,靜脈注射咪達唑侖(0.1 mg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、芬太尼(3 μg/kg)、維庫溴銨(0.1 mg/kg)麻醉誘導,置入小兒喉罩,術中給予七氟醚(2%~3%)維持。手術切皮前,由一經(jīng)驗豐富麻醉醫(yī)師行超聲引導下腹橫肌平面阻滯。具體操作如下:常規(guī)消毒鋪巾,超聲(mindray M7)探頭頻率設置為8~10 MHz,將無菌超聲探頭置于患兒髂嵴與肋緣之間進行定位掃描,然后向后至腋中線,可顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌三層肌肉結構,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜間隙即為TAP,經(jīng)平面內(nèi)進針至患兒筋膜間隙,回抽無血后。給予Rop組患兒注入1 mL/kg 0.25%羅哌卡因,給予Sal組患兒注射1 mL/kg 0.9%生理鹽水,術后均連接舒芬太尼小兒自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。PCIA用法:配制時,以按1.5 μg/kg配制在100 mL液體中,使用48 h,背景輸注為2 mL/h,單次沖擊劑量為0.5 mL。負荷劑量:0.05 μg/kg;背景劑量:0.03 μg/(kg·h);單次沖擊劑量:0.01 μg/kg;鎖定時間15 min;最大劑量:0.1 μg/(kg·h)。

        1.3 觀察指標 觀察并記錄術后6 h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼的使用量;術后不同時間點(術后清醒拔管后即刻、術后2、4、6 h)的小兒疼痛量表(FLACC)評分;術后惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應的發(fā)生。

        采用序貫法測定術后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量,計算公式為:lgEC50= ∑(nlgχ)/∑n。

        小兒疼痛量表(FLACC)評分標準:該評分標準中共包括面部表情、腿、活動度、哭鬧、可安慰性五個評價項目。見表1。

        表1 小兒疼痛量表(FLACC)評分Tab.1 Pediatric Pain(FLACC)score

        1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對資料進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用例(n)、率(%)的形式描述,計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料比較采用卡方(χ2)檢驗,

        2 結果

        2.1 兩組患兒的一般資料比較 兩組患兒的性別、年齡、身高、體重、手術時間均無明顯差異。見表2。

        表2 兩組患者的一般資料比較Tab.2 The Greneral Datas of two groups ±s

        表2 兩組患者的一般資料比較Tab.2 The Greneral Datas of two groups ±s

        指標性別(男/女)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)手術時間(min)Rop組14/13 5.10±1.32 109.69±10.04 21.1±5.3 42.13±14.61 Sal組15/12 5.19±1.36 112.31±9.17 21.9±6.1 44.69±11.78

        2.2 兩組患兒術后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量比較 根據(jù)lgEC50=∑(nlgχ)/∑n公式進行計算,Rop組患兒舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量為0.025 9 μg/(kg·h),低于Sal組患兒的0.037 9 μg/(kg·h)。

        2.3 兩組患兒術后6 h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量比較 Rop組患兒術后6 h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量均較Sal組患兒少,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組患兒術后6 h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量情況Tab.3 The times of the pressing self-control analgesia within 6 h after operation and the use of sufentanil in two groups±s

        表3 兩組患兒術后6 h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量情況Tab.3 The times of the pressing self-control analgesia within 6 h after operation and the use of sufentanil in two groups±s

        組別(n=27)Rop組Sal組t值P值術后6 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)(次)1.56±0.35 3.48±0.42 14.855 0.000術后6 h內(nèi)舒芬太尼使用量(μg)7.49±1.19 12.28±1.26 12.360 0.000

        2.4 兩組患兒術后不同時間點的FLACC評分比較 經(jīng)統(tǒng)計Rop組患兒術后清醒拔管后即刻、術后2、4、6 h的FLACC評分均較Sal組患兒低(P<0.05)。見表4。

        表4 兩組患兒術后不同時間點的FLACC評分Tab.4 The FLACC score at different points in two groups±s

        表4 兩組患兒術后不同時間點的FLACC評分Tab.4 The FLACC score at different points in two groups±s

        組別(n=27)Rop組Sal組t值P值術后清醒拔管后即刻2.69±0.82 3.55±0.87 3.217 0.003術后2 h 1.51±0.49 2.24±0.53 4.522 0.000術后4h 1.07±0.27 1.59±0.31 5.657 0.000術后6 h 0.88±0.16 1.42±0.20 9.428 0.000

        2.5 兩組患兒麻醉不良反應情況比較 Rop組患兒的麻醉不良反應發(fā)生率為7.40%,與Sal組患兒的11.10%比較無明顯差異(P>0.05)。見表5。

        表5 兩組患兒麻醉不良反應情況比較Tab.5 The incidence of adverse reactions in two groups例(%)

        3 討論

        嬰幼兒和兒童均具備疼痛這一主觀感受。孕25周開始,疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育,新生兒不僅能感受疼痛,且會因疼痛治療不及時充分,帶來日后對疼痛反應增強。急性術后疼痛是由手術創(chuàng)傷帶來的一種不愉快的感覺和情緒體驗。一直以來,由于小兒不能準確主訴疼痛造成疼痛評估困難,以及部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或者對藥物副作用的過度擔心,小兒術后疼痛往往在臨床被嚴重忽視,由此給外科手術患兒帶來痛苦并影響其康復過程[13]。長期的臨床研究[14-15]發(fā)現(xiàn),舒芬太尼用于小兒手術患者術后鎮(zhèn)痛,大劑量使用不良反應多,而小劑量使用鎮(zhèn)痛效果差。因此,有必要尋找能夠減少小兒舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量的方法,以提高舒芬太尼小兒術后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。近年來,臨床上已有研究表明超聲引導下TAP阻滯會對舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量產(chǎn)生一定的影響[16],但目前對小兒下腹部手術術后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的研究較少,因此本研究針對超聲引導下腹橫肌平面阻滯對小兒疝囊修補術后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量的影響進行深入研究。由于小兒舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量與患兒自身因素存在相關性,所以本研究首先排除了研究對象在一般資料上存在的差異。

        本研究采用序貫法計算兩組患兒術后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量發(fā)現(xiàn),Rop組明顯低于Sal組,且Sal組患兒術后6 h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量均較Rop組患兒少,術后不同時間點的小兒疼痛量表(FLACC)評分較Sal組患兒低。這是由于羅哌卡因的溶脂性低,對髓鞘的穿透力較差,用藥后吸收較慢,在區(qū)域組織較低濃度時也可產(chǎn)生差異性的阻滯效果。而在超聲引導下腹橫肌平面阻滯,能夠使該藥物有效阻斷穿腹內(nèi)肌肉之間支配腹部前側的感覺神經(jīng)傳導,有效提高該藥物的阻滯成功率[7]。另外,TAP阻滯可能通過其局麻藥的椎旁間隙擴散而阻滯交感神經(jīng),對患兒內(nèi)臟的牽拉疼痛也有一定的抑制作用[17-18]。因此,TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果能夠持續(xù)到術后幾小時,配合術后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛,能夠獲得較好的麻醉效果。IYER等[19]研究表明TAP阻滯用于下腹部手術術后鎮(zhèn)痛視覺疼痛評分(VAS)明顯低于硬膜外術后鎮(zhèn)痛。由于TAP阻滯主要影響外周神經(jīng)疼痛的信號傳導,對心率等血流動力學影響很少,對小兒患者的安全性更有保證[20],患兒家長的滿意度大大增加。同時,可能由于TAP阻滯并不影響下肢的活動,所以術后小兒疼痛量表(FLACC)評分Rop組明顯低于Sal組。最近的大樣本回顧性研究[21]表明,雖然腹橫肌平面阻滯能夠?qū)е戮致樗幮罘e超出公認的安全范圍,但并不會增加局麻藥中毒反應的發(fā)生,因此,Rop組盡管應用羅哌卡因組并不會由于局麻藥中毒反應而增加麻醉不良事件的發(fā)生。Rop組雖然舒芬太尼的使用量較少,但本研究中兩組患兒麻醉不良反應發(fā)生率比較并無明顯差異,可能是由于舒芬太尼小兒自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)中的舒芬太尼用量安全,同時患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育成熟導致兩組舒芬太尼用量的差異對患兒惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應無顯著差異,因此本研究并未得出兩組患兒術后不良反應有顯著差異。

        本研究尚有不足之處。首先,本研究并不能做到患兒條件和疼痛閾值完全一致,所以,在兩組比較中可能會存在病人的個體化差異。其次,本研究樣本數(shù)量較小,還需大樣本的臨床研究做進一步研究。

        給予疝囊修補術患兒0.25%羅哌卡因超聲引導下腹橫肌平面阻滯,能夠有效減少術后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量,降低患兒麻醉不良反應發(fā)生的風險,獲得滿意術后鎮(zhèn)痛效果,可以作為小兒疝囊修補術術后多模式鎮(zhèn)痛的一種。

        參考文獻

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