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        超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑評(píng)估俯臥位通氣時(shí)顱內(nèi)壓的變化

        2018-05-24 08:49:27胡述立湯浩范學(xué)朋柳梅
        實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2018年9期
        關(guān)鍵詞:視神經(jīng)腦損傷通氣

        胡述立 湯浩 范學(xué)朋 柳梅

        武漢市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(武漢 430022)

        大面積腦梗死、腦出血、意識(shí)障礙等患者容易出現(xiàn)吸入性肺炎,以此引發(fā)的ARDS導(dǎo)致死亡率高達(dá)30%[1],而ARDS的患者常常在機(jī)械通氣時(shí)使用呼氣末正壓(PEEP)和(或)俯臥位通氣來改善患者的氧合指數(shù)[2]。但PEEP和俯臥位通氣是否導(dǎo)致顱內(nèi)壓(ICP)增高,目前臨床上缺少相關(guān)研究,給臨床工作帶來困惑。而最近的一項(xiàng)研究表明[3],PEEP對(duì)嚴(yán)重急性腦損傷的患者的ICP或腦灌注壓(CPP)沒有顯著的臨床影響。但俯臥位通氣對(duì)急性腦損傷患者的ICP的影響,臨床上尚無明確定論,直接對(duì)此類腦損傷的患者行俯臥位通氣,可能增加此類患者的ICP,因此有待進(jìn)一步研究。目前測(cè)量ICP的金標(biāo)準(zhǔn)是腦室測(cè)壓[4],但這種侵襲性的方法并發(fā)癥多,臨床上不易獲得[5];而床邊超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑(ONSD),可以快速、無創(chuàng)、安全的評(píng)估ICP[6],可以避免腦室測(cè)壓帶來的并發(fā)癥。本研究通過超聲測(cè)量機(jī)械通氣患者行俯臥位通氣前后ONSD的變化,觀察非急性腦創(chuàng)傷的機(jī)械通氣的患者俯臥位通氣對(duì)ICP的變化,為合并ARDS的急性腦損傷患者的行俯臥位通氣的可行性提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2016年5月至2017年5月武漢市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣的58例(男30例、女28例)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的患者資料;患者年齡(54±16.4)歲;身高(162.7±12.6)cm,體質(zhì)量(58.8±16.2)kg;此研究經(jīng)武漢市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),入選患者簽署知情同意書。

        1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 腹腔內(nèi)壓(IAP)>15 mmHg;PEEP>10 cmH2O;眼部疾?。ㄈ纾呵喙庋邸變?nèi)障、失明等);急性腦卒中;神經(jīng)外科手術(shù)、骨科手術(shù)、胸外科手術(shù);循環(huán)衰竭。

        1.3 方法

        1.3.1 分4個(gè)步驟依次測(cè)量ONSD T1:患者仰臥位,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài),控制通氣模式,設(shè)置PEEP=0 cmH2O,超聲測(cè)量ONSD(具體方法見1.3.2);T2:患者俯臥位,PEEP=0 cmH2O,再次超聲測(cè)量ONSD;T3:患者俯臥位,PEEP=8 cmH2O,30 min后超聲測(cè)量ONSD;T4:患者仰臥位,PEEP=8 cmH2O,30 min后再次超聲測(cè)量ONSD。

        1.3.2 ONSD測(cè)量 測(cè)量ONSD的操作者是經(jīng)過專業(yè)的B超技能培訓(xùn)后,并具有一定的B超技能工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。患者取平臥位,輕閉雙眼,使用高頻線性探頭:GE Vivid-i(USA),透明膜覆蓋在緊閉的眼瞼上,涂上充足的硅膠使圖像顯示清晰,并且可以避免探頭對(duì)眼球施壓,握筆狀手持探頭,手掌置于顴弓和鼻梁上以穩(wěn)定探頭,探頭置于眼瞼中部橫向掃查[7],顯示視神經(jīng)長(zhǎng)軸,觀察到視神經(jīng)鞘為條狀低回聲,起自視乳頭,向后走行入顱內(nèi),測(cè)量視乳頭后3 mm ONSD,雙眼分別測(cè)量3次,分別計(jì)算左右眼的平均值,精確到0.1 mm,測(cè)量過程中切勿粗暴,以免損傷患者的眼球。見圖1。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,所有定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,治療前后進(jìn)行比較,采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        T1組(仰臥位組)與T2組對(duì)比,MAP(P>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而 HR、Ppeak、Pplat、ONSD(P<0.05),差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明俯臥位對(duì)患者的HR、Ppeak、Pplat、ONSD產(chǎn)生明顯影響,可使顱內(nèi)壓增高。見表1。

        表1 各組測(cè)量數(shù)據(jù)Tab.1 Group of measurement data ±s

        表1 各組測(cè)量數(shù)據(jù)Tab.1 Group of measurement data ±s

        注:HR,心律;MAP,平均動(dòng)脈壓;Ppeak,氣道峰壓;Pplat,平臺(tái)壓;ONSD:視神經(jīng)鞘直徑;*,與T1對(duì)比,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05);△,與T2對(duì)比,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);§,與T3對(duì)比,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)

        T1 T2 T3 T4 HR(次/min)MAP(mmHg)Ppeak(cmH2O)Pplat(cmH2O)ONSD(cm)72.91±2.48 65.12±2.88 22.82±0.40 15.23±0.45 0.40±0.01 66.91±2.67*65.65±1.85 25.23±0.35*17.56±0.42*0.50±0.01*67.48±2.84*67.62±2.32 29.12±0.43*△21.82±0.42*△0.52±0.01*△78.21 ± 3.02△§64.23 ± 2.45*△§23.88 ± 0.43*△§19.54 ± 0.32*△§0.43 ± 0.01*△§

        T2組(俯臥位組)與T3組對(duì)比,HR、MAP和ONSD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而Ppeak、Pplat,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明俯臥位+PEEP對(duì)患者的Ppeak、Pplat產(chǎn)生明顯影響,可使氣道壓增高;而再俯臥位時(shí),增加PEEP提示不增加顱內(nèi)壓。見表1。

        T3組(俯臥位+PEEP組)與T4組對(duì)比,HR、MAP、ONSD、Ppeak、Pplat,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明同樣PEEP條件下,改變患者的體位后,對(duì)患者的HR、MAP、ONSD、Ppeak、Pplat產(chǎn)生明顯影響,俯臥位可對(duì)患者顱內(nèi)壓增高產(chǎn)生明顯影響。見表1。

        T4組(仰臥位+PEEP組)與T1組對(duì)比,HR、ONSD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而MAP、Ppeak、Pplat(P< 0.05),差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明仰臥位時(shí),增加PEEP可對(duì)患者的MAP、Ppeak、Pplat產(chǎn)生明顯影響,但對(duì)顱內(nèi)壓增高無影響。見表1。

        3 討論

        大面積腦梗死、腦出血、意識(shí)障礙等容易出現(xiàn)吸入性肺炎,以此引發(fā)ARDS病死率高達(dá)30%[1]。ARDS機(jī)械通氣中,設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP既應(yīng)能維持復(fù)張肺泡的開放,同時(shí)又能防止非依賴區(qū)肺泡的過度膨脹[8]。研究表明10 cmH2O水平的PEEP可輕度增加ICP,但此水平下對(duì)嚴(yán)重外傷性腦損傷患者是安全的,而更高水平的PEEP的安全性有待進(jìn)一步研究[9]。而俯臥位通氣可能對(duì)ARDS患者肺保護(hù)策略的實(shí)施提供幫助,改善氧合指數(shù),同時(shí)減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生[10]。但目前俯臥位通氣過程中,對(duì)ICP的改變的研究較少,本研究希望通過對(duì)非腦損傷患者俯臥位通氣時(shí)ICP的變化觀察,為腦損傷合并ARDS的患者行俯臥位通氣找到依據(jù)。

        目前臨床上判斷ICP增高的手段分為有創(chuàng)和無創(chuàng)的檢查方法,有創(chuàng)的操作包括腰椎穿刺、經(jīng)腦室測(cè)ICP、經(jīng)腦實(shí)質(zhì)測(cè)ICP、硬腦膜下壓力監(jiān)測(cè)等;無創(chuàng)的監(jiān)測(cè)主要有CT、經(jīng)顱多普勒、視網(wǎng)膜靜脈壓、誘發(fā)電位(體感誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位)等。有創(chuàng)操作有出血、感染、腦實(shí)質(zhì)損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[11],并且操作過程繁瑣復(fù)雜;CT、MRI等無創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)價(jià)格昂貴、需轉(zhuǎn)運(yùn)患者、監(jiān)測(cè)時(shí)間長(zhǎng)、判斷主觀性強(qiáng),不能及時(shí)地準(zhǔn)確診斷出ICP增高。通過無創(chuàng)方式的超聲測(cè)量ONSD可以避免有創(chuàng)操作帶來的并發(fā)癥[12],并且通過ONSD判斷ICP增高的報(bào)道相關(guān)性研究研究均表明,通過超聲測(cè)量測(cè)量ONSD診斷ICP增高具有一定的可行性與敏感性[13],并且ONSD≥4.8 mm才是判斷ICP增高的最佳指標(biāo)[14],而本研究的所有患者均無有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),因此采取超聲測(cè)量ONSD的變化來判斷不同體位通氣時(shí)ICP的變化。

        最近的一項(xiàng)研究中證實(shí)[15],PEEP應(yīng)用(0~8 cmH2O)在接受神經(jīng)外科手術(shù)去除腫瘤的兒科患者中,并不增加ICP。因此本研究設(shè)置的PEEP為8 cmH2O,通過不同PEEP水平和不同體位下的ONSD的觀察,我們發(fā)現(xiàn)患者處于相同體位下增加PEEP至為 8 cmH2O,測(cè)量 ONSD與 PEEP為 0 cmH2O對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明PEEP在0~8 cmH2O改變時(shí),對(duì)患者的ICP無顯著影響。而在相通的PEEP的條件下,俯臥位通氣與仰臥位通氣時(shí),ONSD在改變體位前后的超聲測(cè)量ONSD的差異具有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示俯臥位通氣對(duì)可增加患者的ICP。

        通過這項(xiàng)研究,筆者的結(jié)論是:俯臥位通氣可能增加非顱腦損傷患者的ICP,而使用8 cmH2O的PEEP并不增加非顱腦損傷患者的ICP。因此對(duì)于顱腦損傷的患者可安全地使用8 cmH2O的PEEP,而采用俯臥位通氣改善患者氧合時(shí),需權(quán)衡利弊,警惕顱內(nèi)壓的升高導(dǎo)致的不良影響。

        本研究存在以下局限性:超聲測(cè)量ONSD只能定性顱內(nèi)高壓,目前無法定量ICP的具體數(shù)值;沒有涉及到已存在ICP增高的患者,俯臥位通氣能使ICP增高的具體數(shù)值;本組患者的顱骨是完整的,但對(duì)于腦損傷行神經(jīng)外科去骨瓣減壓術(shù)后,使用俯臥位通氣或使用更大的PEEP是否增加ICP仍不明確。因此后續(xù)研究仍需繼續(xù)。

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