洪席超 李懿 文靜

韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院口腔科（廣東韶關(guān)512026）

牙體缺損是最常見的臨床修復(fù)病例，當(dāng)牙冠發(fā)生大部分缺損時(shí)，常使用樁插入根管用以增加牙體強(qiáng)度以及支持冠部剩余牙體。目前在前牙缺損的樁核修復(fù)中最常用的材料是金屬樁核、纖維樁以及氧化鋯樁核。隨著材料學(xué)發(fā)展，不同材質(zhì)的樁核層出不窮，往往使臨床醫(yī)生陷入選擇困難。傳統(tǒng)金屬樁核具有密合性好、個(gè)性化程度高等優(yōu)點(diǎn)，但是其彈性模量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于牙體組織，在咀嚼過程中容易引起牙根的劈裂［1］。此外金屬樁核應(yīng)用于前牙美學(xué)修復(fù)時(shí)，由于金屬材質(zhì)的不透光難以達(dá)到理想的美學(xué)效果［2-3］?；谇把烂缹W(xué)修復(fù)的要求，氧化鋯一體化樁核得以廣泛應(yīng)用，其具有透光性良好，彈性模量高等優(yōu)點(diǎn)［4］。但該材質(zhì)因彈性模量高，臨床修復(fù)后牙體易發(fā)生折裂，折裂方式影響二次修復(fù)。預(yù)成纖維樁因彈性模量相近牙本質(zhì)、透光性能良好及臨床操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，被應(yīng)用于前牙修復(fù)。但是前牙粗大的根管形態(tài)會(huì)影響預(yù)成樁與根管管腔貼合，雖然可以采用增加輔樁和增加粘接材料的方法進(jìn)行彌補(bǔ)，但是粘接材料的厚度增加會(huì)促進(jìn)術(shù)后微滲漏發(fā)生，最終導(dǎo)致粘接失敗［5］。近年來推出的可塑纖維樁，因形態(tài)可塑的特點(diǎn)在修復(fù)前牙粗大根管時(shí)更為密貼［6］。此外，CAD/CAM一體式纖維樁具備與氧化鋯一體樁核的相同強(qiáng)度，彈性模量與牙體組織相似［7］。在牙體缺損的修復(fù)中，哪種纖維樁核的表現(xiàn)更為突出尚需進(jìn)一步研究。本文通過對(duì)3種纖維樁修復(fù)前牙后抗折力的比較，從而為臨床選擇樁核修復(fù)牙體缺損提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 離體牙制備 臨床中取因牙周原因拔除的上頜中切牙36顆，檢查每顆牙齒的牙體組織尤其是牙根無缺損裂紋。A、B、C組位于釉質(zhì)牙骨質(zhì)界去掉冠部牙體組織，常規(guī)根管預(yù)備至40#，后對(duì)所有樣本進(jìn)行根管充填，測(cè)量并保存牙根長(zhǎng)度統(tǒng)一為13 mm。D對(duì)照組保留冠部牙體組織。所使用牙膠尖及根充糊劑（Densply，Germany）。用0.01%濃度的氯亞明溶液浸泡所有樣本24 h。24 h后按照樁核預(yù)備要求保留根尖區(qū)充填物4 mm，將根管口的直徑擴(kuò)至2 mm。所有樣本均不預(yù)備牙本質(zhì)肩領(lǐng)。

1.2 樁核制作與粘固 對(duì)于樣本進(jìn)行隨機(jī)分組，組數(shù)為4，每組試件數(shù)量為9。A組為一體化玻璃纖維樁核組；B組為可塑纖維樁樹脂核組；C組為預(yù)成纖維樁樹脂核；D組為根管治療后天然牙冠修復(fù)（圖1）。

圖1 四種樁核結(jié)構(gòu)示意圖FIG.1 Schematic diagram of four piles

A組CAD/CAM一體化玻璃纖維樁核：硅橡膠（Heraeus，Germany）進(jìn)行模型制取后翻制超硬石膏模型，嵌體蠟制作蠟型后掃描儀將數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)經(jīng)過Delcam處理并指導(dǎo)數(shù)字化加工中心（SmartCNC，Italy）將塊狀的玻璃纖維切割為與根管形態(tài)較為接近的一體化纖維樁。所選用的玻璃纖維樹脂塊為（歐亞瑞康，北京）。常規(guī)處理根管后調(diào)整試戴使其完全就位，取出纖維樁導(dǎo)入雙固化樹脂（伊蒂娜，法國）進(jìn)行粘接。

B組可塑纖維樁樁核：使用可塑纖維樁（Stick Tech，芬蘭），按產(chǎn)品指導(dǎo)要求使纖維樁調(diào)整至與管壁密貼并且保證其達(dá)到預(yù)期長(zhǎng)度，后光照固化，常規(guī)根管處理，機(jī)械蕩洗，干燥后雙固化樹脂（伊蒂娜，法國）輸送至根管，插入纖維樁固化后，上方堆塑 Luxa-Core核樹脂（DMG，Germany）。

C組預(yù)成玻璃纖維樁：選用預(yù)成纖維樁（北京實(shí)德隆科技有限公司，北京）直徑為1.4 mm，試戴后常規(guī)根管機(jī)械清洗并干燥，雙固化樹脂（伊蒂娜，法國）充滿根管進(jìn)行纖維樁的粘接。經(jīng)光固化后在其上方堆塑Luxa-Core核樹脂（DMG，Germany）。

D組金屬冠修復(fù)：根管治療后保留冠方5 mm牙體組織，并且樹脂充填缺損Luxa-Core核樹脂（DMG，Germany）。

1.3 全冠制作和力學(xué)測(cè)試 使用TR13車針（Mani，Japan）對(duì)于各樣本進(jìn)行統(tǒng)一的處理，其中固定核高度5 mm；肩臺(tái)寬度0.8 mm；聚合度5度；樣本長(zhǎng)寬均4.5 mm。在測(cè)量過程中所選擇的度量工具為電子游標(biāo)卡尺。統(tǒng)一試件形態(tài)后進(jìn)行金屬全冠的修復(fù)并且在舌側(cè)位于切端3 mm制作金屬小托臺(tái)，其目的為防止測(cè)試時(shí)探頭的滑動(dòng)。后用自凝塑料包埋根部11 mm。待試件完全固化后用萬能力學(xué)實(shí)驗(yàn)機(jī)進(jìn)行角度135°速度為1 mm/min的加載。計(jì)算試件破壞時(shí)候抗折力，放大鏡下觀察破壞形式分為3類：牙根劈裂，牙根隱裂或有微小裂紋，牙根無明顯隱裂等三個(gè)類型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)樣本的抗折力進(jìn)行單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組樣本的平均抗折力：A組一體化玻璃纖維樁核（247.4±24.43）N；B組可塑纖維樁核（203.5±24.46）N；C組預(yù)成纖維樁（197.4± 25.09）N；D組（260.4±33.43）N。經(jīng)方差分析及多重比較顯示：各組間的比較有顯著差異（P=0.000 4）；A組大于B、C兩組（P＜0.05）且與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），BC兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）（表1）。

表1 不同樹脂樁核材料修復(fù)后抗折力Tab.1 the bending resistance of different resin piles after repair

3組樣本加載后的損壞情況：樣本破壞形式均為全冠的唇側(cè)傾斜舌側(cè)翹起，所有牙根均未發(fā)現(xiàn)縱向劈裂。但是經(jīng)過對(duì)于牙根的觀察發(fā)現(xiàn)A組一體化纖維樁組有1個(gè)樣本發(fā)生折裂，2個(gè)樣本發(fā)生牙根的明顯隱裂；B組、C組均有2例可發(fā)現(xiàn)微小裂紋。D組4例折裂，4例發(fā)現(xiàn)明顯隱裂，其余未發(fā)生牙體損傷的樣本破壞方式均為全冠翹起以及樁核的脫落。

3 討論

本實(shí)驗(yàn)以前牙為制作樣本，比較3種在前牙修復(fù)過程中常使用的樁核并且進(jìn)行冠的完整修復(fù)。為了防止牙本質(zhì)肩領(lǐng)對(duì)于修復(fù)后抗折力的影響，所有樣本都沒有進(jìn)行肩領(lǐng)的預(yù)備。為防止粘接材料對(duì)于抗折力有影響所選用的粘接材料均統(tǒng)一為雙固化樹脂（伊蒂娜，法國），預(yù)成纖維樁組及可塑纖維樁組上方所制作的樹脂核材料均為L(zhǎng)uxa-Core核樹脂（DMG，Germany）。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果中我們可以看出預(yù)成纖維樁組抗折力相比于可塑纖維樁組無顯著差異。原因可能是預(yù)成纖維樁和可塑纖維樁在與冠方核的結(jié)合方式是一致的。雖然可塑纖維樁增加了與根管的密合程度，但冠方通過樹脂材料充填形成基牙形態(tài)依然影響了修復(fù)后強(qiáng)度［8］。一體化纖維樁組則相比于其他兩組抗折力有顯著差異，因其根據(jù)根管以及冠方核的形態(tài)個(gè)性化制作，根管內(nèi)應(yīng)力分布更加均勻，從而增加了修復(fù)后的抗折力［9］?？伤芾w維樁組的抗折力上小于一體化纖維樁，與預(yù)成纖維樁組無顯著差異。

從樣本損壞模式上來分析，修復(fù)體損壞的形式均為鑄造冠唇側(cè)的傾斜破壞。雖然各組都未發(fā)生牙根的完全縱裂，A組發(fā)現(xiàn)1例牙根的破壞以及2例明顯牙隱裂。B、C兩組各有2例微小裂紋，這與一體化纖維樁的抗折力有關(guān)系，在受到外力時(shí)候B、C兩組可以在樹脂核與樁結(jié)合的薄弱區(qū)域發(fā)生形變破壞，而A組因其為一體化的切割制作強(qiáng)度較高。此外在修復(fù)前牙時(shí)，一體化纖維樁可以與預(yù)備根管達(dá)到理想的密合狀態(tài)，空間范圍內(nèi)為樁核樹脂粘結(jié)劑提供合適的厚度［10］。相反預(yù)成纖維樁因其預(yù)成型的制作方式使得粘接過程中與預(yù)備根管之間存在較大的空隙，粘結(jié)劑充填了此間隙從而導(dǎo)致抗折強(qiáng)度的下降［11］?？伤芾w維樁同樣較好地解決了預(yù)成纖維樁使用過程中產(chǎn)生空隙的問題，但是正因?yàn)槠湮垂袒翱伤艿奶匦允沟貌ＡЮw維排列不可控，后導(dǎo)致抗折性能下降。D組雖然抗折強(qiáng)度較高，但是作為自身牙體組織，根管治療后未行樁核修復(fù)其中有4個(gè)試件發(fā)生折裂，4個(gè)發(fā)現(xiàn)明顯隱裂，因牙體組織在失去牙髓情況下有機(jī)物減少脆性增加，此時(shí)中空的根管狀結(jié)構(gòu)使牙體修復(fù)后行使功能時(shí)容易導(dǎo)致不可逆的損傷［11］。因此在修復(fù)較少牙本質(zhì)肩領(lǐng)的患牙時(shí)，一體化纖維樁是很好的選擇［9］。從內(nèi)部破壞上來看，纖維樁均從根管內(nèi)完全脫出或部分脫出，避免了牙體組織自身的折裂而有利于二次修復(fù)［12］。有研究指出，在抗折力研究中樹脂核材料與樁體的結(jié)合強(qiáng)度以及樹脂本身的抗壓性對(duì)于牙體組織修復(fù)后的強(qiáng)度有一定影響［13］。在樣本進(jìn)行受力加載時(shí)會(huì)發(fā)生樹脂核的破壞從而導(dǎo)致全冠脫落［14］。本實(shí)驗(yàn)所選用的樹脂核材料Luxa-Core，有著良好的抗壓強(qiáng)度和粘接性能，也是臨床上常用的核材料［15］。本實(shí)驗(yàn)過程中沒有發(fā)現(xiàn)樁核破壞的情況，可能的原因是金屬冠對(duì)核的保護(hù)作用，樹脂核使用時(shí)間較短，未發(fā)生臨床常見的老化以及應(yīng)力疲勞現(xiàn)象。臨床上對(duì)于根管粗大冠部缺損嚴(yán)重且無法形成足夠高度牙本質(zhì)肩領(lǐng)的前牙，經(jīng)過完善根管治療，修復(fù)時(shí)可以考慮使用一體化玻璃纖維樁核增加其抗折性能。

經(jīng)本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，一體化玻璃纖維樁核的抗折力均高于預(yù)成玻璃纖維樁和可塑纖維樁，并且與根管治療后牙體抗折強(qiáng)度類似。但是在樣本選擇上均為離體牙在研究方法上僅為力學(xué)測(cè)試，并沒有完全模擬復(fù)雜的口腔環(huán)境，而在咀嚼疲勞方面也沒有進(jìn)行設(shè)計(jì)，這些脫落原因還有待于進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

［1］DANESHKAZEMI．Effect of different fiber post surface treatments on microtensile bond strength to composite resin［J］.J Prosthetic Dent，2016，33（2）：233-238.

［2］FAHAD A，ALHARBI，DAN NATHANSON.STEVEN M.Fracture resistance and failure mode of fatigued endodontically treated teeth restored with fiber-reinforced resin posts and metallic posts in vitro［J］.Dent Traumatol，2016（4）：335-339.

［3］肖燕，沈凱奇.3D打印纖維樁修復(fù)不同形態(tài)根管有限元分析［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2017，13（6）：273-277.

［4］韓夢(mèng)，杜瓊，謝靜，等.主樁輔樁聯(lián)合應(yīng)用對(duì)扁形殘根抗折性能的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（4）：3264-3266.

［5］RAMìREZ-SEBASTIá，TISSIANA BORTOLOTTO，Maria Adhesive restoration of anterior endodontically treated teeth：influence of post length on fracture strength［J］.Clin Oral Investigations，2016（2）：843-855.

［6］陳一懷，陸偉，張一瑩.玻璃纖維樁核、鑄造金屬樁核修復(fù)殘根殘冠的生存率和并發(fā)癥［J］.中國醫(yī)療美容，2017.19（6）：51-53.

［7］KULUNK S，KULUNK T，YENISEY M．Effects of different sur-face pre-treatments on the bond strength of adhesive resincement to quartz fiber post［J］.Acta Odontol Scand，2017，70（6）：547-554.

［8］DE SOUSA MENEZES M，QUEIROZ EC，SOARES PV，et al.Fiber post etching with hydrogen peroxide：Effect of concentrationand application time［J］.J Endod，2016，37（3）：398-402.

［9］SA ROMEED，SM DUNNE.Stress analysis of different post-luting systems：a three-dimensional finite element analysis［J］.Aust Dent J，2016，21（1）：234-255.

［10］M.ONA，N，WAKABAYASHI，T，YAMAZAKI A.The influence of elastic modulus mismatch between tooth and post and core restorations on root fracture［J］.Int Endod J，2017，55（1）：3911-3914.

［11］MICHAEL NAUMANN，ANJA PREUSS，ROLAND FRANKENBERGER.Reinforcement effect of adhesively luted fiber reinforced composite versus titanium posts［J］.Dental Materials，2016，71（2）：223-235.

［12］PIETRO AUSIELLO，SANDRO RENGO，CAREL L，et al.Stress distributions in adhesively cemented ceramic and resincomposite Class II inlay restorations：a 3D-FEA study［J］.Dental Materials，2017，39（9）：542-558.

［13］PEGORETTI L，F(xiàn)AMBRI G，ZAPPINI M，et al.Finite element analysis of a glass fibre reinforced composite endodontic post［J］.Biomaterials，2015，12（13）：455-463.

［14］BEGüM AKKAYAN，TURGUT GüLMEZ.Resistance to fracture of endodontically treated teeth restored with different post systems［J］.The Journal of Prosthetic Dentistry，2016，21（4）：665-677.

［15］ANNA-MARIA LE BELL，LIPPO V.J，LASSILA ILKKA，et al.Bonding of fibre-reinforced composite post to root canal dentin［J］.J Dentist，2016，77（7）：1665-1677.