蔡彬，張長虹，陳庚，錢增杰，李濤，張平

(江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷 223800)

膝關(guān)節(jié)周圍有很多滑囊，正常情況下囊內(nèi)存在少量液體以適應(yīng)膝關(guān)節(jié)的活動。髕前滑囊位于髕骨和皮膚之間，不與關(guān)節(jié)囊相通。在正常情況下滑囊內(nèi)有少量滑液，當外傷、感染等原因致囊液增多，從而引起髕前滑囊炎。采用保守治療多可獲得滿意效果，當非手術(shù)治療無效時需手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式多采用開放式切除手術(shù)。我院自2014年4月至2017年4月對16例保守治療無效患者采用關(guān)節(jié)鏡下髕前滑囊切除術(shù)結(jié)合持續(xù)負壓吸引，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共16例，其中男6例，女10例；左7例，右9例；年齡35～72歲，平均56歲。囊腫最大12 cm×15 cm，最小3 cm×3 cm。所有患者均有明確外傷史，其中9例經(jīng)過保守穿刺抽液及激素治療后復(fù)發(fā)。病程時間1～8個月不等。術(shù)前均行X線、彩超及MRI檢查，明確診斷為單純髕前滑囊炎。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻或者硬膜外連續(xù)麻醉，平臥位，大腿根部上止血帶，碘伏消毒手術(shù)野，鋪無菌巾單。用注射器向囊內(nèi)注入2 mL美蘭注射液后，連接關(guān)節(jié)鏡相關(guān)設(shè)備。于滑囊外下及內(nèi)上，距滑囊邊緣1 cm處，作5 mm切口作為手術(shù)通道，置入關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械，鈍性穿刺錐和鏡鞘直接插入囊腔內(nèi)，吸出藍色的滑囊液體，而后反復(fù)注入灌注液(生理鹽水3 000 mL+0.1%腎上腺素1 mL)，鏡下可見滑囊內(nèi)壁被美蘭染色，另一通道，置入刨削器，將染色的滑囊組織完全切除，術(shù)后外下切口內(nèi)置入1根硅膠引流管，接負壓持續(xù)吸引，壓力維持在20～25 kPa。彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)口服抗生素3 d?；贾熘蔽恢苿?周，引流管接負壓吸引5 d后拔除，繼續(xù)加壓包扎至術(shù)后第7天。術(shù)后2周拆線，并逐步行膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)鍛煉，4周后基本恢復(fù)術(shù)前的膝關(guān)節(jié)功能水平，可以參加簡單的日常勞動及工作。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨診，隨診1～6個月，平均3個月。手術(shù)切口均無感染，均甲級愈合。周圍無神經(jīng)瘤性疼痛，無局部壓痛，膝關(guān)節(jié)活動良好。術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，無一例復(fù)發(fā)。術(shù)后送病理報告示髕前滑囊慢性炎或增生性炎癥。典型病例為一66歲女性患者，外傷后右膝腫塊1個月入院，診斷為右膝髕前滑囊炎，入院后行關(guān)節(jié)鏡下滑囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

創(chuàng)傷性損傷是膝關(guān)節(jié)髕前滑囊炎最重要的致病因素。分為急性損傷及慢性損傷。其中慢性損傷較為常見，往往是長期、持續(xù)、反復(fù)的摩擦引起[1]，多發(fā)生長期跪姿的人群。急性損傷多為一次偶然的急性外傷后迅速出現(xiàn)，滑囊積液往往是血性，色淡紅，處理不當多轉(zhuǎn)歸為慢性滑囊炎。治療多以非手術(shù)治療為主，臨床常用方法為關(guān)節(jié)腔穿刺，抽凈囊液，腔內(nèi)注射曲安奈德2.5 mL，彈力繃帶加壓包扎，將滑囊與基底保持密切接觸，膝關(guān)節(jié)制動等。但是，臨床上復(fù)發(fā)率較高，對于非手術(shù)治療無效的患者，長期髕前積液、腫脹，滑囊出現(xiàn)纖維化，滑囊增厚并伴有痛性結(jié)節(jié)的患者，應(yīng)采用手術(shù)切除滑囊組織。開放性滑囊切除術(shù)有很多缺點，如對于過大囊腫，切口往往要超過滑囊的直徑，創(chuàng)傷過大，感染概率較高，患者術(shù)后痛苦大，瘢痕形成影響美觀甚至引起疼痛，對膝關(guān)節(jié)的功能有一定的影響。再者，髕前滑囊為皮下滑囊，因長期發(fā)炎，滑囊與皮膚緊密黏連在一起，手術(shù)剝離前壁時，容易引起皮神經(jīng)的損傷，甚至刺破皮膚引起皮膚壞死等。文獻報道切口皮膚的并發(fā)癥為20%[2]。

圖1 術(shù)前標記腫塊范圍及進鏡點

圖2 鏡下可見美蘭染色后的纖維條索、黏連索帶和增厚的滑囊壁 圖3 根據(jù)美蘭染色范圍，帶齒刨削器徹底刨除增厚囊壁

圖4 術(shù)后1個月復(fù)查，滑囊無復(fù)發(fā)

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，對于一些非關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾患，亦使用關(guān)節(jié)鏡處理，如臀肌攣縮癥、腕管綜合征、四肢關(guān)節(jié)處皮下滑囊炎等[3-4]，獲得滿意效果。本組病例采用關(guān)節(jié)鏡下髕前滑囊切除術(shù)結(jié)合負壓持續(xù)吸引治療髕前滑囊炎，隨訪結(jié)果無切口皮膚感染、壞死、疼痛，無膝關(guān)節(jié)功能受限，無囊腫復(fù)發(fā)等開放手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)合本組16例手術(shù)體會，我們認為：a)傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的鏡下手術(shù)，穿刺及建立操作通道時容易損傷隱神經(jīng)髕內(nèi)下支，但對于髕前滑囊炎，不需要進入關(guān)節(jié)腔，操作空間相對較大，所以穿刺點及入路根據(jù)囊腫的部位靈活選擇，我們的經(jīng)驗是在囊腫的內(nèi)上及外下，可以避開損傷隱神經(jīng)髕內(nèi)下支，避免術(shù)后切口引起神經(jīng)瘤所致的疼痛；b)術(shù)前在滑囊內(nèi)注入美蘭注射液，讓其充分地與囊內(nèi)壁接觸并染色，有利于術(shù)中鏡下觀察囊腫的全部壁層部分，并予以徹底切除，避免殘留滑囊組織；c)術(shù)中采用低溫等離子系統(tǒng)徹底止血，可以有效避免滑囊周圍血管損傷引起術(shù)后腔內(nèi)再次出血引起復(fù)發(fā)[5]；d)放置引流管，持續(xù)負壓吸引5～7 d后拔除，可以增加創(chuàng)面成纖維細胞增殖和微血管密度，增加周圍神經(jīng)末梢分泌神經(jīng)肽類和P物質(zhì)，促進創(chuàng)面愈合，同時可以使皮膚與髕前筋膜緊密貼合，不留死腔，避免囊腫復(fù)發(fā)[6-7]；e)對于巨大的囊腫組織，范圍波及髕骨兩側(cè)，可以通過更換關(guān)節(jié)鏡及刨削器通道，這樣可以將囊腫悉數(shù)切凈；f)部分患者囊壁組織較韌，刨削器有時無法有效刨削，可使用半月板蘭鉗鉸碎后，再用刨削器吸凈。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)結(jié)合持續(xù)負壓吸引治療髕前滑囊炎具有創(chuàng)口小、對周圍其他組織損傷小、手術(shù)徹底無殘留等優(yōu)點。放置引流管，持續(xù)負壓吸引可以促進創(chuàng)面愈合并使皮膚與髕前筋膜緊密貼合，不留死腔，避免囊腫復(fù)發(fā)。

參考文獻：

[1]Freys SM.Olecranon and prepatellar bursitis[J].Langenbecks arch chir suppl kongressbd，1997，114：493-496.

[2]Gendernalik JD，Sechriest VF 2nd.Prepatellar septic bursitis：a case report of skin necrosis associated with open bursectomy[J].MilMed，2009，174(6)：666-669.

[3]張羽飛，王壽宇，王立德，等.關(guān)節(jié)鏡術(shù)在治療關(guān)節(jié)外疾病中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(2)：191-193.

[4]段圓慧，田孟強，劉軍，等.關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療四肢關(guān)節(jié)滑囊炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(8)：738-740.

[5]陳峰，金先躍.關(guān)節(jié)鏡下等離子刀治療髕前滑囊炎[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(5)：531-533.

[6]李宏，王欣.負壓引流與常規(guī)引流在巨大坐骨結(jié)節(jié)囊腫手術(shù)中的療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54(1)：33-35.

[7]韓慶斌，畢長城，周耀君，等.負壓封閉引流技術(shù)治療巨大外傷性滑膜囊腫[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(5)：486-488.