周望高，吳文溢，曾錦浩，柯于海，林慧鑫，陳國(guó)榮，陳樂鋒，熊懿，余少校，陳澤華，張振偉

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院手外科，廣東 深圳 518104)

手為高度敏感且運(yùn)動(dòng)靈活的器官，軟組織少而薄，且為身體外露部位，一旦出現(xiàn)腫物生長(zhǎng)，多發(fā)現(xiàn)較早，絕大多數(shù)腫物都能以手術(shù)切除，療效也比較滿意[1]。手部腫物多為局部膨脹性生長(zhǎng)，行腫物切除術(shù)后，局部會(huì)留下空間，形成死腔，術(shù)后傷口出血引起血液的淤積。常規(guī)采用膠片等進(jìn)行傷口引流，但引流效果欠佳，影響治療效果。2016年1月至2017年6月，我科對(duì)18例行手部腫物切除術(shù)的患者(術(shù)前腫物彩超測(cè)量≥2.0 cm)，應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的負(fù)壓引流裝置對(duì)傷口進(jìn)行負(fù)壓引流治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者18例，其中男10例，女8例；年齡10～65歲，平均35歲。病種：手部海綿狀血管瘤2例，手背伸指肌腱的腱鞘囊腫2例，手指的腱鞘巨細(xì)胞瘤8例，手掌和手指的表皮樣囊腫5例，手指外生軟骨瘤1例。腫物部位：手掌6例，拇指3例，示指4例，中指3例，環(huán)指2例。

1.2 負(fù)壓引流裝置的設(shè)計(jì) 將頭皮針管的遠(yuǎn)端剪成斜面，遠(yuǎn)端的一段側(cè)方剪數(shù)個(gè)小孔后放置于傷口內(nèi)，頭皮針管的另一端連接于5 mL注射器，將5 mL注射器的推拉桿于0 mL位回抽，注射器的針筒內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓，將一條支持桿架在針筒和推拉桿之間防止推拉桿回位。針筒內(nèi)的負(fù)壓通過頭皮針管傳導(dǎo)到傷口內(nèi)，就能將傷口內(nèi)的淤血引流到針筒內(nèi)。

1.3 治療方法 在臂叢麻醉滿意后，充氣止血帶止血下進(jìn)行手術(shù)。順利切除腫物后，將設(shè)計(jì)的負(fù)壓引流裝置中的引流管遠(yuǎn)端一段側(cè)方剪數(shù)個(gè)小孔后放置在傷口內(nèi)。用3-0無損傷縫線縫合傷口。將注射器推拉桿于0 mL位回抽至5 mL處，使注射器管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，用1根支撐桿固定防止推拉桿回位，如果傷口出現(xiàn)漏氣情況，可將傷口用紗塊覆蓋后貼膜封閉。松止血帶后可見傷口內(nèi)的淤血被負(fù)壓引流裝置主動(dòng)不間斷的吸出，針筒內(nèi)淤血吸滿后予計(jì)數(shù)后更換新的注射器。傷口引流管視引流液情況術(shù)后第1～3天拔除。

2 結(jié) 果

18例患者中6例手掌腫物引流量平均14 mL，12例手指腫物引流量平均為8 mL；18例患者的平均引流量為11 mL。所有傷口術(shù)后均無感染，甲級(jí)愈合，術(shù)后手及患指無明顯腫脹。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸屈功能總主動(dòng)活動(dòng)度與健側(cè)比較，優(yōu)16指，良2指，優(yōu)良率100%[2]。

患者，女，10歲，因發(fā)現(xiàn)左手背腫物3年入院，完善相關(guān)檢查，擇期在插管全麻麻醉下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中見左手尺背側(cè)皮下靜脈血管叢增生、迂曲，皮下軟組織增生，血管瘤組織累及第4骨間背側(cè)肌。切除皮下增生的血管、軟組織及受累的第4骨間背側(cè)肌，見腫物約5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm大小。用明膠海綿填塞第4、5掌骨間的空隙后，傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流裝置的引流管后縫合左手背傷口，覆蓋紗布后貼膜封閉傷口。術(shù)后傷口引流出血性液體約22 mL，左手背傷口無明顯腫脹，皮膚無壞死，術(shù)后第3天拔除引流管。傷口無感染，愈合良好，術(shù)后2周拆除縫線。術(shù)后12個(gè)月隨訪，左手背皮膚柔軟，傷口疤痕增生不明顯，左小指掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

手部腫物生長(zhǎng)后會(huì)在局部產(chǎn)生占位性的病變，并不停止的生長(zhǎng)增大，手部軟組織少而薄，腫物會(huì)影響到手的外觀。腫物也能對(duì)骨質(zhì)、肌腱等組織進(jìn)行壓迫，尤其是關(guān)節(jié)位置的腫物會(huì)影響到手指的屈伸功能，通過手術(shù)切除能取得比較滿意的治療效果。我們本組病例均為軟組織及骨的良性腫物。手部較小的腫物切除后通過局部加壓包扎及用膠片引流都能解決傷口淤血引流的問題。

圖1 手背海綿狀血管瘤切除后大體照 圖2 傷口應(yīng)用負(fù)壓引流裝置引流 圖3 術(shù)后第3天傷口情況 圖4 術(shù)后6個(gè)月傷口情況

本組選擇術(shù)前彩超檢查大于或等于2 cm的腫物。較大的腫物切除后手掌及手指部位會(huì)遺留較大的死腔，常規(guī)采用的膠片等引流不能對(duì)傷口內(nèi)的淤血進(jìn)行有效的引流。本組病例中2例為手掌部位的海綿狀血管瘤，手部的海綿狀血管瘤常侵犯皮下組織、肌肉、肌腱，手術(shù)切除時(shí)需切除廣泛的被侵犯的組織，會(huì)造成局部皮膚下較大的組織缺損，形成較大的死腔，術(shù)后傷口內(nèi)的血液淤積容易引起傷口感染、組織壞死、傷口愈合不良等。在淤血機(jī)化后會(huì)形成較嚴(yán)重的瘢痕攣縮，嚴(yán)重影響患肢的功能。2例為手背伸指肌腱的腱鞘囊腫，本組手背伸指肌腱的腱鞘囊腫較大，術(shù)前彩超測(cè)量3.0 cm×2.0 cm、4.0 cm×2.0 cm大小。術(shù)中切除囊腫及周圍滑膜組織后，皮下形成較大的死腔。5例為手掌和手指的表皮樣囊腫，表皮樣囊腫常為1個(gè)或多個(gè)囊腫腫物，腫物切除后常在局部形成死腔。1例手指外生軟骨瘤，該患者為復(fù)發(fā)的單發(fā)指骨腫瘤，術(shù)中見皮下組織黏連嚴(yán)重，腫物和屈肌腱及腱鞘黏連，切除腫物后骨質(zhì)滲血較明顯。8例為手指的腱鞘巨細(xì)胞瘤，腱鞘巨細(xì)胞瘤是組織生長(zhǎng)較活躍的良性腫瘤，來源于關(guān)節(jié)周圍的滑膜組織和腱周組織，腫物通常生長(zhǎng)在狹小的空間內(nèi)，圍繞手指環(huán)形生長(zhǎng)或沿腱周呈縱形生長(zhǎng)，并可壓迫臨近骨組織，造成骨皮質(zhì)有明顯的壓痕。腱鞘巨細(xì)胞瘤切除后會(huì)在局部形成不規(guī)則的死腔[3-4]。

手指部位的腫物多發(fā)生在關(guān)節(jié)部位，并和屈伸肌腱關(guān)系密切。腫物切除術(shù)后，會(huì)有血液在肌腱和滑囊內(nèi)擴(kuò)散，術(shù)后如果得不到有效的引流，腱鞘和滑囊中的血液在機(jī)化的過程中，使肌腱和腱鞘、滑囊間產(chǎn)生了廣泛的黏連。還可引起骨和肌腱的黏連，進(jìn)而嚴(yán)重影響到手指的屈伸活動(dòng)[5]。

傳統(tǒng)的引流方式使用橡膠管、硅膠管、紗布條、膠片等進(jìn)行引流。其引流的機(jī)制是依靠引流物內(nèi)外的壓力差和液體重力作用進(jìn)行導(dǎo)流[6]，屬于被動(dòng)的引流方式，其存在液流方向不確定、導(dǎo)流動(dòng)力小、易受患者體位改變的影響而出現(xiàn)引流不徹底、感染率高等不足，導(dǎo)致傷口愈合不良，影響手術(shù)治療效果。用于四肢引流的負(fù)壓引流球引流管較粗大，不適合用于手部的手術(shù)，我們?cè)O(shè)計(jì)出適合手外科手術(shù)的負(fù)壓引流裝置，并將負(fù)壓引流裝置應(yīng)用到手部腫物切除術(shù)中對(duì)傷口進(jìn)行引流治療，取得了非常滿意的療效。負(fù)壓引流裝置作用原理為主動(dòng)持續(xù)的對(duì)傷口內(nèi)出血及滲液進(jìn)行引流，使傷口內(nèi)出血和滲液呈“零積聚”狀態(tài)，并通過負(fù)壓作用消除死腔[7]。

負(fù)壓引流裝置的優(yōu)點(diǎn)：a)取材方便，造價(jià)低廉，操作簡(jiǎn)單；b)可精準(zhǔn)計(jì)算引流量；c)引流充分徹底，減少傷口感染機(jī)會(huì)；d)減少傷口內(nèi)瘢痕形成，減少肌腱黏連；e)消滅傷口死腔，促進(jìn)傷口愈合；f)有效減少組織水腫，術(shù)后患指無明顯腫脹；g)減少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦[8]。操作過程注意事項(xiàng)：a)創(chuàng)面徹底止血，傷口內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)可能引起出血增多；b)注意檢查傷口是否漏氣，如有漏氣可用貼膜行傷口封閉處理；c)引流管術(shù)后第1～3天根據(jù)引流量適時(shí)拔除。

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