陸向東，趙斌，趙軼波，王永峰，趙曉峰

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

脊柱側(cè)凸常導(dǎo)致脊柱平衡失調(diào)，對(duì)患者的骨骼發(fā)育及心肺功能造成嚴(yán)重的負(fù)面影響[1]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，早期保守通常治療效果良好，而對(duì)于保守治療無(wú)效的，及時(shí)手術(shù)則是最理想的方法。傳統(tǒng)的脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)入路對(duì)脊柱周?chē)M織剝離范圍很大，造成出血等并發(fā)癥較多。自2008年6月至2016年12月，我們通過(guò)對(duì)脊柱后方解剖結(jié)構(gòu)的研究[2-3]，利用脊柱背部多裂肌與最長(zhǎng)肌自然間隙分離顯露椎弓根釘置釘點(diǎn)置釘，完成了脊柱矯形固定，節(jié)段融合，與傳統(tǒng)手術(shù)比較取得了滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男9例，女4例；年齡13～59歲，平均21.45歲。其中，特發(fā)性脊柱側(cè)凸7例，先天性脊柱側(cè)凸3例，退變性脊柱側(cè)凸3例。所有患者術(shù)前均接受常規(guī)站立位全脊柱正側(cè)位X線(xiàn)檢查，仰臥位反向彎曲X線(xiàn)檢查(bending像)、CT掃描及三維重建、MRI掃描檢查。術(shù)前Cobb角為23°～62°，平均(40.12±0.53)°；腰椎前凸角11°～45°，平均(17.68±2.94)°；椎體旋轉(zhuǎn)(Nash-Moe法)0度3例，Ⅰ度7例，Ⅱ度3例。旋轉(zhuǎn)度1°～5°。術(shù)前均進(jìn)行正規(guī)保守治療，癥狀均未改善。

1.2 手術(shù)方法 取俯臥位，后正中切口，切開(kāi)淺層筋膜，沿棘突兩側(cè)旁切開(kāi)，胸椎切開(kāi)胸背淺層肌，腰椎切開(kāi)腰背筋膜，顯露深層肌群。自?xún)?nèi)側(cè)多裂肌，外側(cè)最長(zhǎng)肌間隙鈍性分離，可顯露雙側(cè)小關(guān)節(jié)突及橫突，術(shù)中根據(jù)畸形類(lèi)型及范圍，連續(xù)或間斷兩側(cè)椎弓根螺釘固定在頂椎上下各3～6個(gè)節(jié)段椎體，C型臂透視檢查螺釘位置滿(mǎn)意，預(yù)彎連接桿旋棒矯正胸腰椎畸形。選擇性于胸椎橫突間，腰椎橫突表面及關(guān)節(jié)突外側(cè)植骨，植骨材料為同種異體骨小粒，放置引流管，閉合切口(見(jiàn)圖1)。

圖1 經(jīng)椎旁肌間隙手術(shù)入路示意圖

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后引流量少于50 mL時(shí)拔除負(fù)壓引流管，一般為術(shù)后第2天；常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h；術(shù)后行X線(xiàn)、CT檢查。術(shù)后1周可佩帶胸腰支具離床活動(dòng)，支具固定2個(gè)月。所有患者均門(mén)診隨訪(fǎng)。分別在術(shù)后1周，3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，此后每年隨訪(fǎng)1次，記錄末次隨訪(fǎng)結(jié)果。脊髓神經(jīng)功能評(píng)價(jià)采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間120～240 min，平均146 min；手術(shù)出血量180～310 mL，平均210 mL；手術(shù)后引流量150～250 mL，平均200 mL。無(wú)疼痛癥狀加重的病例，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者病例資料完整，均門(mén)診隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～102個(gè)月，平均58.63個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪(fǎng)Cobb角分別為(40.12±0.53)°、(13.92±0.64)°、(14.57±0.78)°，腰椎前凸角分別為(17.68±2.94)°、(30.26±2.17)°、(28.71±2.45)°，ODI分別為(53.22±1.81)%、(26.33±0.76)%、(27.84±0.68)%，JOA評(píng)分分別為(14.37±0.54)分、(29.73±0.71)分、(29.16±0.61)分，術(shù)后及末次隨訪(fǎng)與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪(fǎng)與術(shù)后當(dāng)時(shí)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。13例患者均獲得植骨融合，無(wú)螺釘松動(dòng)、斷裂、脫出。

典型病例為19歲男性患者，2014年5月因腰背部畸形入院，入院診斷特發(fā)性脊柱側(cè)彎，入院完善相關(guān)檢查，行經(jīng)椎旁肌間隙椎弓根釘矯形手術(shù)，術(shù)后畸形得到矯正，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖2～5。

圖2 患者術(shù)前大體照 圖3 術(shù)前正側(cè)位X線(xiàn)片示特發(fā)性脊柱側(cè)凸 圖4 術(shù)中裝置椎弓根螺釘后大體照 圖5 術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片示胸腰椎畸形得到矯正

3 討 論

3.1 脊柱側(cè)凸手術(shù)方式的選擇 脊柱側(cè)凸是發(fā)生在肌肉骨骼系統(tǒng)最常見(jiàn)的畸形之一，外觀(guān)畸形、正常脊柱退變、疼痛等對(duì)患者的心理、生理、生活等多方面都會(huì)產(chǎn)生影響，嚴(yán)重者脊髓受壓導(dǎo)致截癱。脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療方式分為后路手術(shù)、前路手術(shù)以及前后路聯(lián)合手術(shù)[4-5]。目前后路手術(shù)是通過(guò)椎弓根置釘，安置連接桿，通過(guò)旋棒技術(shù)進(jìn)行矯形。在角度較小、柔韌性較好的患者中經(jīng)常使用，效果明顯，嚴(yán)重者需前后聯(lián)合行截骨治療。但傳統(tǒng)術(shù)式中肌肉組織剝離范圍廣，術(shù)中出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥多，術(shù)后遠(yuǎn)期肌萎縮及疼痛存在。

后路椎旁肌間隙入路是治療脊柱側(cè)凸后路手術(shù)的一種好的選擇，其是在脊柱椎旁肌最長(zhǎng)肌和多裂肌兩肌間的自然生理間隙分離，多裂肌走行在小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)椎板附著，最長(zhǎng)肌走行在小關(guān)節(jié)突外側(cè)及橫突，兩肌間即可顯露椎弓根入釘點(diǎn)，只需掌握好脊柱旋轉(zhuǎn)和側(cè)移的角度，置釘不是很困難。經(jīng)臨床證實(shí)，此間隙可同時(shí)完成椎弓根釘置釘，連接桿安置矯形，橫突顯露明顯，利于植骨充填。

3.2 經(jīng)后路椎旁肌間隙入路治療脊柱側(cè)凸的優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)的脊柱側(cè)凸手術(shù)對(duì)椎旁肌等軟組織造成的損傷很大，破壞了棘突韌帶后方復(fù)合體，造成肌肉萎縮、脊柱失穩(wěn)等嚴(yán)重后果[6]。Stevense等[7]在比較后路椎旁肌間隙和傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)中的椎旁肌內(nèi)壓后發(fā)現(xiàn)，肌間隙入路肌內(nèi)壓是傳統(tǒng)入路肌內(nèi)壓的1/3左右，傳統(tǒng)手術(shù)需強(qiáng)力牽拉椎旁肌，術(shù)后易造成腰椎手術(shù)失敗綜合征。單純后路肌間隙入路最大優(yōu)勢(shì)是無(wú)需對(duì)肌肉進(jìn)行椎板下剝離，對(duì)外側(cè)最長(zhǎng)肌輕微牽開(kāi)即通過(guò)肌間隙完成與傳統(tǒng)脊柱側(cè)凸手術(shù)相同的畸形矯形固定，操作過(guò)程最大限度保留了脊柱后方復(fù)合體的完整。本組病例手術(shù)顯露時(shí)間大為減少，出血量明顯減少，皮膚組織無(wú)強(qiáng)力縫合，術(shù)后組織抗感染性強(qiáng)，引流量少，符合微侵入治療理念。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證及注意事項(xiàng) 本手術(shù)方式是對(duì)原傳統(tǒng)手術(shù)方式的改進(jìn)，適用于所有需后路置釘矯形的手術(shù)，包括前路松解后路需矯形者，此手術(shù)方式具有廣泛的適應(yīng)證。手術(shù)中應(yīng)注意在選擇植骨時(shí)分節(jié)段，應(yīng)做好植骨床的準(zhǔn)備，植骨選擇在橫突間。胸椎往往橫突很大，可在橫突間植骨，做橫突上下面植骨床；腰椎在橫突表面植骨，截骨表面要做好，植骨量要充分，自體骨最好，同種異體骨也可。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙外科技術(shù)治療脊柱側(cè)凸能在完成脊柱側(cè)凸矯形固定的基礎(chǔ)上保留脊柱后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)，在手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥方面有很大優(yōu)勢(shì)。經(jīng)后路椎旁肌間隙入路治療脊柱側(cè)凸通過(guò)從手術(shù)入路的改進(jìn)為微侵入治療脊柱側(cè)凸提供一種可行的治療方法。本組病例只是初步嘗試，手術(shù)例數(shù)較少，隨后將分類(lèi)行大量病例觀(guān)察。

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