高凱章

(四川省天全縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 天全 625500)

孟氏骨折是一種前臂和肘關節(jié)的復合損傷，兒童孟氏骨折相對少見，占小兒肘部骨折的2%[1]。一旦漏診，造成陳舊橈骨頭脫位，將影響肘關節(jié)的生長發(fā)育，導致肘外翻和屈曲、旋轉功能障礙，以及下尺橈關節(jié)紊亂、橈神經深支損傷等遠期并發(fā)癥。目前常采用尺骨截骨延長鋼板螺釘內固定、橈骨短縮內固定、環(huán)狀韌帶重建等方法聯(lián)合治療。但是，一次性延長尺骨受到長度或植骨材料的制約，短縮橈骨、重建環(huán)狀韌帶操作繁瑣，創(chuàng)傷較大，有骨折不愈合內固定器材斷裂的風險，需二次住院取出內固定器材。2014年6月至2017年6月，筆者采用Ilizarov技術分期治療青少年陳舊孟氏骨折肘關節(jié)畸形患者，尺骨截骨后利用牽張成骨原理逐漸延長至所需長度并糾正病理成角畸形；長度恢復后行橈骨頭脫位切開復位環(huán)狀韌帶縫合修復；未行橈骨截骨內固定；手術簡單，短期療效滿意，是一種簡便實用的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共5例，均為男性；年齡13～15歲，平均14.2歲。受傷至就診時間7～11年，平均9年。右側3例，左側2例。按Bado分型[2]均為Ⅰ型。患者主訴肘關節(jié)畸形疼痛活動受限并逐漸加重；肘關節(jié)術前伸5°～10°，屈50°～70°，旋前10°～20°，旋后5°～15°。其中2例患者出現橈神經深支損傷癥狀，腕關節(jié)可背伸，但肌力下降，拇指不能背伸，2～5指不能伸直，患者詳細資料見表1。

表1 患者一般情況一覽

1.2 一期Ilizarov技術尺骨截骨延長 a)B超定位下臂叢神經阻滯麻醉成功后，取尺骨近端鷹嘴偏下垂直尺骨縱軸鉆入1枚2.0 mm克氏針穿過對側皮質及皮膚，并使尺骨兩側針距相等。b)確認下尺橈關節(jié)正常，在尺骨遠端骨骺近側1.5 cm垂直尺骨縱軸鉆入1枚2.0 mm克氏針并穿過橈骨，穿出皮下，固定下尺橈關節(jié)以防止尺骨延長過程中向遠端生長致下尺橈關節(jié)脫位，使尺骨在延長過程中向近端生長。c)將2個全環(huán)+1個半環(huán)+連接桿組裝好的外支架安置于克氏針處，并將克氏針固定于外支架上。d)取尺骨弓形征最高點處切開皮膚皮下脂肪約1 cm，在尺側腕伸肌和尺側腕屈肌間隙鈍性進入，顯露尺骨骨質，以截骨器在弓形征最高點截斷尺骨。截斷尺骨前，在擬截骨處遠近端分別鉆入克氏針，沿克氏針道擰入骨牽引針(近端1枚，遠端2枚)。e)將牽引針固定于外支架上，將外支架調整于擬矯形的準確位置。檢查外支架固定堅強，C型臂透視下各針道位置良好。術前術后分別預防性使用抗生素1劑。f)截骨后7 d開始牽伸，每天牽開0.75～1 mm，每6小時牽伸1次，每10天復查1次X線片。如見骨痂生長，則維持原牽引頻率和速度；如未見骨痂，則減慢速度，但可維持牽引頻率，也可間斷加壓后再牽伸。牽伸過程中，注意矯正尺骨病理成角畸形，通常將尺骨截骨處有意向背側尺側成角，通過尺骨延長和成角，逐步糾正橈骨頭脫位。在尺骨延長和成角治療中，根據骨痂生長情況和病理成角情況做到個體化處理。

1.3 術后分期治療 尺骨長度恢復且骨延長處出現明顯骨痂后，二期行橈骨頭脫位切開復位肱橈關節(jié)內固定術。本組病例橈骨頭均在環(huán)狀韌帶下方前側穿出，環(huán)狀韌帶完整，但位于橈骨頭后方，致使橈骨頭不能自行完全復位。切開環(huán)狀韌帶，回納橈骨頭，見與肱骨小頭基本匹配，經肘關節(jié)后方穿肱骨小頭再經橈骨頭進入橈骨髓腔約5 cm固定肱橈關節(jié)。縫合修復環(huán)狀韌帶，如環(huán)狀韌帶過短不能縫合，則以其周圍硬韌組織橋接縫合。本組病例術前有2例出現橈神經深支損傷癥狀，由于其系逐漸發(fā)生，可能為移位的橈骨頭逐漸壓迫所致而非斷裂，此次手術未予探查，但給予口服甲鈷胺。肱橈關節(jié)脫位復位固定后，可口服吲哚美辛2～4周預防異位骨化。三期依次解除肱橈關節(jié)克氏針和Ilizarov支架。肱橈關節(jié)固定3～4周后，可以解除其固定克氏針，以防肘關節(jié)僵硬。如骨痂生長良好，骨延長已穩(wěn)定，可以解除Ilizarov支架，但下尺橈關節(jié)克氏針可以延期解除，以防發(fā)生尺骨向下生長過快致下尺橈關節(jié)脫位。四期強化肘腕關節(jié)屈伸和前臂旋前旋后功能鍛煉，配合理筋手法及舒筋活絡、溫經通絡等方劑熏洗外用。

1.4 隨訪指標 每次手術完成后，患者出院休養(yǎng)。治療完成前，按期觀察橈骨頭脫位復位情況，尺骨成角矯正情況，尺骨延長長度，尺骨延長所需天數，尺骨愈合時間，肘關節(jié)屈伸活動度、前臂旋前旋后功能、腕關節(jié)及手指伸直情況等指標。

2 結 果

本組患者隨訪3～6個月，陳舊橈骨頭脫位成功復位，尺骨延長均骨性愈合且其病理成角基本獲得矯正，肘關節(jié)活動度由術前伸5°～10°，屈50°～70°，旋前10°～20°，旋后5°～15°，改善為過伸5°～伸0°，屈100°～110°，旋前40°～75°，旋后40°～60°?；颊咧饔^滿意。2例橈神經深支損傷患者術后觀察5～6個月伸指、伸拇均有恢復但未完全恢復。由于患者生活于藏區(qū)牧區(qū)，隨訪難度大，在解除肱橈關節(jié)克氏針和外支架后，患者基本都能復查一次，但后期失訪。

表2 尺骨延長愈合情況及前臂功能狀況

典型病例為一15歲男性患者，2016年1月27日因右肘關節(jié)畸形疼痛活動受限逐漸加重10年伴右手指不能伸直約3年入院。入院診斷：右前臂陳舊孟氏骨折伴橈神經深支不全損傷。入院后采用Ilizarov技術一期尺骨截骨延長，二期橈骨頭脫位切開復位環(huán)狀韌帶縫合修復+肱橈關節(jié)克氏針內固定術，三期解除肱橈關節(jié)克氏針和Ilizarov支架，四期強化功能鍛煉。術后6個月隨訪，尺骨延長愈合，橈骨頭脫位復位，肘關節(jié)外觀畸形矯正，肘關節(jié)活動滿意，腕關節(jié)活動好，但右手指仍不能伸直，患者后期失訪(見圖1～5)。

3 討 論

圖1 術前正側位X線片示橈骨頭脫位，尺骨弓形征明顯

圖2 一期Ilizarov技術尺骨截骨延長術后尺骨截骨位置良好，下尺橈關節(jié)固定滿意

3.1 陳舊孟氏骨折的診斷及鑒別 若橈骨頭脫位自幼發(fā)病，無明顯外傷史，無尺骨骨折證據，橈骨頭小而畸形，尺骨異常彎曲或合并其他畸形，要考慮先天性橈骨頭脫位[3-4]。本組5例均有明確外傷史，X線片均存在尺骨弓形征，對側肘關節(jié)及尺骨全長未見異常，無家族史，骨與關節(jié)未見其他畸形，可以確定為陳舊孟氏骨折。

圖3 橈骨頭脫位切開復位術前外觀照

圖4 二期術后正側位X線片示橈骨頭復位固定良好，尺骨延長處可見骨痂生長

圖5 三期術后正側位X線片示尺骨延長處已愈合，橈骨頭脫位已復位

3.2 陳舊孟氏骨折的治療方法 陳舊孟氏骨折手術成功的關鍵是尺骨畸形的矯正，包括成角的矯正和長度的矯正。對于是否重建環(huán)狀韌帶看法不一，不少作者選擇重建環(huán)狀韌帶[3，5-7]；也有作者不重建環(huán)狀韌帶[8]，采取修補環(huán)狀韌帶或環(huán)狀韌帶與周圍組織緊縮縫合。本組5例患者環(huán)狀韌帶完整，橈骨頭從環(huán)狀韌帶的前下方薄弱處脫出，環(huán)狀韌帶阻擋于橈骨頭后方，不行切開復位是不能復位橈骨頭的。由于環(huán)狀韌帶存在，在切開韌帶回納橈骨頭后僅需縫合修復，如其長度不夠，可取周圍組織橋接縫合。對于尺骨延長術取斜形截骨、斯氏針或三菱針或鋼板螺釘或克氏針鋼絲張力帶內固定。上述文獻報道的病例最長病程4年，一般病程以數月者居多，本組病例病程均較長，甚至有達11年者，橈骨增長，尺骨相對短縮。有1例尺骨需延長2.8 cm才可能復位橈骨頭。一期完成手術只能同時短縮橈骨并以短縮的橈骨段延長尺骨，但即使如此，也需考慮神經血管的耐受性。同時也須考慮骨折愈合問題和手術時間過長帶來的并發(fā)癥以及下尺橈關節(jié)的適應性問題。因此，一期尺骨截骨矯形延長并不能完美地解決橈骨頭長期脫位所致的病理改變。

3.3 Ilizarov技術在青少年陳舊性孟氏骨折中的應用 Ilizarov技術以“張力-應力”學說為理論基礎，以“牽張性骨再生”的生物力學原理，通過外固定器持續(xù)、平穩(wěn)牽引產生的應力、軸向加壓以及截骨段端間的微動刺激骨細胞增殖和組織再生，進而促進骨折的愈合和缺損區(qū)域周圍軟組織的修復[9]。Ilizarov技術較好地解決了尺骨相對短縮的問題，使陳舊孟氏骨折手術治療有了新的選擇。本組病例截骨后7 d開始牽引，其目的是使骨折處于愈合的第一階段，力求牽伸過程中，截骨段的牽開與截骨部位的愈合同步[10]。每天使骨段牽開0.75～1 mm，每6小時牽伸1次，每10天復查1次X線片，若見骨痂明顯，則維持此牽引頻率和速度；若兩段端未見明顯骨痂，則減慢速度，但維持牽引頻率；若骨痂生長仍不良可間斷加壓再牽伸。本組病例骨痂生長均較好。由于需要矯正尺骨向前外側成角畸形，在牽伸過程中，使背側和尺側牽張速度略快于屈側和橈側。注意保持針孔清潔干燥，每天用碘伏消毒兩次。對失效的牽引針可以另穿針固定，根據調整成角的需要可以另行穿針牽引，以改變牽引方向適應治療需要。

3.4 對橈神經深支不全損傷的處理 本組2例經詢問病史，患者拇指不能背伸，2～5指不能伸直等橈神經深支不全損傷癥狀是逐漸出現并緩慢加重的。橈神經損傷的原因可能是由于脫位的橈骨頭逐漸壓迫所致而非斷裂性損傷，如果解除了橈骨頭對神經的壓迫，骨間背神經有恢復的可能，如6個月以上無恢復跡象可以給予探查。有文獻主張在切開復位時不必探查橈神經[1，7]。本組2例未探查橈神經深支，但術后給予甲鈷胺口服4周，觀察5～6個月，患者伸指、伸拇均有恢復但未完全恢復，自覺好轉明顯，但后期均失訪。

本研究樣本量少，所展現的問題并不充分、客觀、全面；尤其是限于客觀條件，患者隨訪依從性差，未得到長期連續(xù)隨訪。雖然短期效果良好，但下列問題未得到證實：后期橈骨頭是否再脫位或出現不全脫位，橈神經深支損傷能否完全恢復，肱橈關節(jié)有無骨關節(jié)炎，肘關節(jié)是否出現異位骨化或纖維化，下尺橈關節(jié)有無繼發(fā)病理改變特別是是否出現尺骨過長或畸形表現，屈伸和旋轉功能是持續(xù)好轉還是逐漸加重等。這些可能的遠期預后目前尚不清楚，因此對此治療方法需謹慎對待。

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