史傳崗， 徐小青

頭痛是慢性疼痛的最常見(jiàn)癥狀之一，成年人發(fā)病率約為30%。根據(jù)2004年出版的IHS分類（國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)，2004年）［1］進(jìn)行分類，頭痛主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛。頸源性頭痛屬于繼發(fā)性頭痛，這是一組不均勻的頭痛，主要癥狀為單側(cè)，位置不定，從頸椎和枕骨擴(kuò)展到額顳區(qū)的持續(xù)性針刺樣痛。

頸源性頭痛致病因素可歸因于退行性或脊髓性頸椎病變，頸椎功能障礙，頸部肌肉退變或致炎性細(xì)胞因子釋放［2］。上述因素的患病率為0.7%～13.8%。由頸椎病變引起的頭痛是典型的生活方式疾病之一，是經(jīng)常出現(xiàn)在疼痛門(mén)診中的常見(jiàn)綜合征。

目前沒(méi)有用于治療頸源性頭痛的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。治療步驟通常是先使用非甾體抗炎藥（NSAID），如對(duì)乙酰氨基酚，三環(huán)抗抑郁藥，肌肉松弛劑，鎂和阿片樣物質(zhì)的組合的多藥物治療。其他的保守治療方法包括物理治療，心理治療，自體訓(xùn)練或針灸。如果保守的方法失敗或產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可能需要依賴患者的選擇和同意才能考慮使用介入方法。治療頸源性頭痛的微創(chuàng)手術(shù)包括局部神經(jīng)阻滯技術(shù)，脈沖射頻，或經(jīng)皮頸脊神經(jīng)電刺激術(shù)。

1 材料與方法

這項(xiàng)盲法隨機(jī)的臨床研究包括先前（2014年3月至2016年3月）用保守措施治療的67例頸源性頭痛患者，且通過(guò)以前內(nèi)科保守的治療方法失敗。

1.1 病例來(lái)源

排除標(biāo)準(zhǔn)包括雙側(cè)偏頭痛患者，頸神經(jīng)根刺激或脊柱狹窄引起的疼痛，凝血功能障礙，局部感染患者。另有7例患者因治療過(guò)程中不符合要求而在研究期間被剔除。最終的樣本包括60例患者。所有患者診斷性C2神經(jīng)根阻滯反應(yīng)呈陽(yáng)性。

1.2 評(píng)價(jià)方法

30例患者接受局麻藥和皮質(zhì)類固醇（A組）阻滯C2神經(jīng)根，30例患者對(duì)C2神經(jīng)根（B組）進(jìn)行了脈沖射頻消融（PRF）處理。在嚴(yán)格臨床試驗(yàn)下，通過(guò)監(jiān)測(cè)視覺(jué)模擬量表（VAS）的疼痛強(qiáng)度來(lái)評(píng)估疼痛評(píng)分。我們比較了藥物量化量表-版本Ⅲ（MQS-Ⅲ）［3］對(duì)止痛藥物的消耗。藥物根據(jù)其止痛效果和日劑量進(jìn)行排序，轉(zhuǎn)化為數(shù)值以利于統(tǒng)計(jì)學(xué)比較?；颊吒鶕?jù)7點(diǎn)全球感知效應(yīng)（GPE量表）評(píng)估治療主觀滿意度的結(jié)果，其中-3分代表治療后最大的惡化，0表示無(wú)變化，+3分表示最大可能改善。50%以上的主觀癥狀改善被認(rèn)為是成功的。所有評(píng)估參數(shù)均在手術(shù)前記錄，治療后3、9個(gè)月記錄。并監(jiān)測(cè)了有與治療相關(guān)的并發(fā)癥的患者。

1.3 操作過(guò)程

患者側(cè)臥位，頭部輕度屈曲。常規(guī)消毒后，在超聲引導(dǎo)下將射頻套管針置入C2神經(jīng)節(jié)旁。套管針?lè)胖玫轿缓?，?.4%利多卡因2 mL與5 mg曲安奈德的混合物施用于A組患者。B組，在不使用利多卡因及類固醇類藥物的情況下，兩組脈沖射頻循環(huán)（參數(shù)：32V、42℃、2 Hz、120 s）治療。 手術(shù)結(jié)束后，患者在恢復(fù)室監(jiān)測(cè)60 min，無(wú)異常后返回病房。（操作過(guò)程見(jiàn)圖1）

圖1 射頻治療過(guò)程

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究采用計(jì)量資料分析以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，繼以SNK或LSD檢驗(yàn)；比較人口統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)，使用非配對(duì)t檢驗(yàn)。P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較）；使用Fisher精確檢驗(yàn)比較組中的頻率，根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果的性質(zhì)表示為頻率（或%），或者作為平均標(biāo)準(zhǔn)偏差和范圍，或者作為中位數(shù)和范圍。

2 結(jié)果

2014年3月至2016年3月，共有60例患者（男26例，女34例）被納入研究。兩組在治療前的基本參數(shù)（年齡，BMI，VAS和MQS水平）具可比性。

A組治療前中位VAS為6.1，B組為6.7。3個(gè)月時(shí)，VAS評(píng)分明顯下降，A組3.4例，B組2.9（與治療前比較P＜0.01）。9個(gè)月時(shí)，A組中位VAS為3.7（P＜0.05），B 組為 3.3（P＜0.01）。 與治療前 VAS 相比，B組中9個(gè)月后 VAS顯著降低，而在A組中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療后9個(gè)月的VAS評(píng)分與3個(gè)月相比時(shí)，兩組患者的評(píng)分均有惡化。

治療前，中位數(shù)指數(shù)MQS-Ⅲ。兩組均為9.2。治療后3個(gè)月，中位數(shù)指數(shù)明顯降低至A組5.1，B組4.8（與治療前比較P＜0.01）?；€的這種下降在9個(gè)月后仍然維持在較小程度。兩組中位數(shù)指數(shù)均為6.7（P＜0.01）。與術(shù)后3個(gè)月相比，術(shù)后9個(gè)月兩組止痛劑消耗量略有上升。

A組20例（67%）和B組23例（77%）患者3個(gè)月報(bào)告治療后至少50%（GPE）治療后主觀改善。A組15例（50%）和B組18例（60%）患者9個(gè)月報(bào)告治療后（GPE）至少 50%治療后主觀改善（P＜0.01）。全組未見(jiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

5例患者（8.3%）在注射部位疼痛超過(guò)1 d。

3 討論

頸源性頭痛是頭痛最常見(jiàn)的類型之一。如果保守的方法失?。ㄋ幬镏委?，物理治療，針灸等），疼痛科醫(yī)師應(yīng)該考慮將介入治療納入治療策略。區(qū)域或局部麻醉藥注射的方法包括痛點(diǎn)阻滯、神經(jīng)根阻滯、周圍神經(jīng)阻滯［4］可以使用，這主要取決于潛在的疼痛原因。

從C2神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)來(lái)看，可以認(rèn)為它是造成頸源性頭痛的主要病因。頸深叢阻滯和C2頸神經(jīng)根阻滯顯示了治療頸源性頭痛的有效性［5-6］；然而，有效的疼痛緩解持續(xù)了治療后3個(gè)月，但6個(gè)月后，疼痛已恢復(fù)到治療前水平。疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間不令人滿意。雖然C2神經(jīng)節(jié)切除術(shù)被用作長(zhǎng)期緩解疼痛的方法［7］，但作為一種神經(jīng)破壞性治療，有其弊端。PRF為有關(guān)外周神經(jīng)（如：枕大神經(jīng)）或頸神經(jīng)根的神經(jīng)性疼痛治療的選項(xiàng)［8-9］。脈沖射頻提供疼痛傳播的臨時(shí)神經(jīng)調(diào)節(jié)，不良反應(yīng)最小，不會(huì)對(duì)敏感組分或混合運(yùn)動(dòng)神經(jīng)造成傷害。腰脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支PRF治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征已經(jīng)被臨床廣泛使用，并取得了較好的療效，表明PRF對(duì)于神經(jīng)功能恢復(fù)正常功能有著明顯的優(yōu)勢(shì)［10］。在2006年首次描述了枕大神經(jīng)的脈沖射頻［11］用于治療頸椎源性頭痛。可以設(shè)想，PRF也可使用到C2神經(jīng)節(jié)。

在C型臂或CT引導(dǎo)下從后方注射到C2神經(jīng)節(jié)可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥［12］。潛在風(fēng)險(xiǎn)包括感染、腦卒中、全脊麻和腦脊液漏。本研究在超聲引導(dǎo)下從背側(cè)向C2神經(jīng)節(jié)靶向穿刺注射，此法比上述方法產(chǎn)生更少的并發(fā)癥。用PRF治療C2神經(jīng)節(jié)疼痛患者未觀察到使用射頻熱凝術(shù)產(chǎn)生的潛在的神經(jīng)破壞性作用。然而，應(yīng)進(jìn)一步研究，以闡明PRF的性質(zhì)，以便我們可以更有效地將這種治療應(yīng)用于頸源性頭痛的患者。

PRF術(shù)是一種潛在的治療方案，對(duì)于與C2神經(jīng)相關(guān)頸源性頭痛患者有良好的療效。雖然PRF術(shù)能提供比射頻熱凝術(shù)更短的疼痛緩解持續(xù)時(shí)間，但并發(fā)癥較少，更安全。需要通過(guò)更多的實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明這種治療的有效性。

本研究的主要局限性是小樣本；然而，它被設(shè)計(jì)為一項(xiàng)試點(diǎn)研究，以便開(kāi)展更大規(guī)模的試驗(yàn)，提供更強(qiáng)大更可信的結(jié)果。我們打算在較大的研究中包括對(duì)照組，將兩種治療技術(shù)與施用等滲生理鹽水作為安慰劑的效果進(jìn)行比較。

總結(jié)：含有類固醇的局部麻醉劑和PRF作用到C2神經(jīng)節(jié)是治療頸源性頭痛的有效技術(shù)。這些技術(shù)是安全的，通?？梢詼p少鎮(zhèn)痛藥物的使用。C2神經(jīng)節(jié)PRF能夠提供更持久有效的鎮(zhèn)痛效果。

［參 考 文 獻(xiàn)］

［1］ Headache Classification Subcommittee ofthe International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders： 2nd edition［J］.Cephalalgia， 2004， 24（Suppl 1）： 9-160.

［2］ Martelletti P， Van Suijlekom H.Cervicogenic headache： practical approaches to therapy［J］.CNS Drugs， 2004， 18： 793-805.

［3］ Harden RN， Weinland SR， Remble TA， et al.Medication Quantification Scale versionⅢ：update in medication classes and revised detriment weights by survey of American Pain Society Physicians［J］.J Pain， 2005， 6： 364-371.

［4］ Gawel MJ， Rothbart PJ.Occipital nerve block in the management of headache and cervical pain［J］.Cephalalgia， 1992， 12： 9-13.

［5］ Goldberg ME，Schwartzman RJ， Domsky R， et al.Deep cervical plexus block for the treatment of cervicogenic headache［J］.Pain Physician，2008，11：849-854.

［6］ Dieterich M，Pollmann W，Pfaffenrath V.Cervicogenic headache：electronystagmography，perception of verticality and posturography in patients before and after C2-blockade［J］.Cephalalgia， 1993，13：285-288.

［7］ Acar F， Miller J， Golshani KJ， et al.Pain relief after cervical ganglionectomy （C2 and C3） for the treatment of medically intractable occipital neuralgia［J］.Stereotact Funct Neurosurg，2008，86：106-112.

［8］ 賈子普，羅 芳.脈沖射頻治療外周神經(jīng)病理性疼痛模型的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2015，21：293-296.

［9］ 任 浩，羅 芳.脈沖射頻治療慢性傷害感受性疼痛的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2016，22：59-63.

［10］張 鍇，朱永強(qiáng)，朱 旭，等.影像引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支脈沖射頻治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征［J］.介入放射學(xué)雜志，2015，24：502-504.

［11］ Navani A， Mahajan G， Kreis P， et al.A case of pulsed radiofrequency lesioning for occipital neuralgia［J］.Pain Med，2006，7：453-456.

［12］ Wald JT， Maus TP， Geske JR， et al.Safety and efficacy of CT-guided transforaminal cervical epidural steroid injections using a posterior approach［J］.Am J Neuroradiol， 2012， 33： 415-419.