王浩 程小航 張宸 劉英杰 劉善偉

102200 北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科

1 病例資料

患者男性，43歲，因“突發(fā)胸痛6 h”于2017年11月23日入院?；颊呷朐? h前勞累后突感胸痛，持續(xù)不可緩解，由急救車送入我院急診，急救車中行心電圖示Ⅱ、aVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移，伴ST段上斜型壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高(圖1)。收入我院急診查心肌酶學(xué)顯示：肌鈣蛋白(TnI)1.48 μg/L，肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)52.4 ng/ml，肌紅蛋白(Myo)200 μg/L。急診復(fù)查心電圖：V2～V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)上移伴ST段抬高，T波高聳(圖2)。心電圖呈急性心肌梗死動(dòng)態(tài)演變。查體：體溫36.2℃，脈搏88次/min，呼吸21次/min，血壓120/78 mmHg。神志清楚，體型略胖，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率88次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，生理反射存在，病理反射未引出。急診給予硝酸甘油泵入以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，阿司匹林和替格瑞洛雙抗，低分子肝素抗凝等對(duì)癥治療。10 min后患者訴胸痛癥狀緩解，復(fù)查心電圖示V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段回落(圖3)。結(jié)合患者心電圖動(dòng)態(tài)變化，仍考慮急性冠狀動(dòng)脈綜合征可能，故急診行冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(CAG+PCI)，術(shù)中可見前降支近段次全閉塞，可見明顯斑塊，呈節(jié)段性狹窄80%，中段狹窄，遠(yuǎn)段可見多發(fā)斑塊，回旋支管壁不規(guī)則，遠(yuǎn)段可見輕度狹窄(圖4)。

2 討論

1947年，Dressler在觀察心肌梗死早期出現(xiàn)高尖T波改變時(shí)，已經(jīng)記錄到伴有ST段上斜型壓低的表現(xiàn)[1]。直至2008年，荷蘭醫(yī)生de Winter等通過回顧其心臟中心1 532例前降支近段閉塞患者心電圖，發(fā)現(xiàn)其中30例患者并未出現(xiàn)典型的ST段抬高型心肌梗死以及超急性期心電圖表現(xiàn)，并將這一發(fā)現(xiàn)發(fā)表在《新英格蘭雜志》上，從此這種新的提示急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的心電圖表現(xiàn)被命名為“de Winter綜合征”而受到廣泛關(guān)注[2]。de Winter綜合征的典型心電圖表現(xiàn)：(1)胸前導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1～3 mm，ST段呈上斜型壓低，隨后T波對(duì)稱高尖；(2)QRS波通常不寬或輕度增寬；(3)部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；(4)多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。

Ⅱ、aVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移，伴ST段上斜型壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高圖1 患者急救車心電圖

V2～V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)上移伴ST段抬高，T波高聳圖2 患者急診心電圖

V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段回落，接近正常圖3 患者胸痛緩解后心電圖

A：前降支近段狹窄(箭頭所示)，中段狹窄，TIMI血流1級(jí)，遠(yuǎn)段可見多發(fā)斑塊；B：冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后，TIMI血流3級(jí)圖4 患者CAG成像

隨著研究的深入，Verouden和de Winter等將這種不典型的ACS心電圖表現(xiàn)歸類匯總，發(fā)現(xiàn)心電圖存在de Winter綜合征表現(xiàn)的ACS患者約占2.0%，并認(rèn)為心電圖自始至終也不會(huì)出現(xiàn)胸前對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高或動(dòng)態(tài)變化，而且造影均未發(fā)現(xiàn)左主干病變，罪犯血管多為前降支近段，多通過急診PCI治療后心電圖回歸正常[3]。

本例患者心電圖由最初急救車中典型的de Winter綜合征心電圖改變至收入急診后出現(xiàn)ST段抬高，然后又在數(shù)分鐘后回落且伴有癥狀緩解，表明de Winter綜合征的心電圖表現(xiàn)并非像最早de Winter所言不呈動(dòng)態(tài)改變，在2015年Montero-Cabezas JM團(tuán)隊(duì)回復(fù)Fiol Sala的1篇文獻(xiàn)中，也認(rèn)為de Winter患者心電圖會(huì)呈ST-T動(dòng)態(tài)改變，究其原因是前降支次全閉塞所致，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，則有可能進(jìn)展成ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，并且提出de Winter心電圖的ST-T改變的機(jī)制：T波高尖及ST段上斜型壓低是心內(nèi)膜下復(fù)極的延遲伴隨著跨膜動(dòng)作電位形成的圖形。跨膜動(dòng)作電位的特點(diǎn)是慢速的上升期和長的持續(xù)時(shí)間?？缒?dòng)作電位額外微小的改變施加在心外膜上導(dǎo)致J點(diǎn)壓低以及高尖T波[4-6]。

結(jié)合本例患者冠狀動(dòng)脈造影示前降支近段次全閉塞狹窄80%以及心電圖的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變(圖1～3)，表明前降支近段不穩(wěn)定的血栓自溶造成了心電圖暫時(shí)回歸正常，此類心電圖臨床迷惑性更大，若不行造影檢查，患者前降支近段血管未開通，后果更加嚴(yán)重。因此，筆者認(rèn)為此類血栓自溶所致冠狀動(dòng)脈血流暫時(shí)通過，所致心電圖“假正?；备鼮閮措U(xiǎn)，極易混淆為冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致誤診。

值得強(qiáng)調(diào)的是，指南中并未對(duì)此種心電圖表現(xiàn)類型進(jìn)行明確分類，只是在美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)于2012年發(fā)布的non-STEMI指南與2013年發(fā)布的STEMI指南中提及ST段上斜型壓低伴T波高尖為特征的左前降支完全閉塞心電圖。2015年歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)發(fā)表的指南中僅提及，胸導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)廣泛的ST段壓低伴aVR的ST段抬高>1 mm將罪犯血管指向左前降支，其近段閉塞可能使三支冠狀動(dòng)脈血管受累[7]。

因此，de Winter心電圖的ST-T改變應(yīng)根據(jù)臨床分為兩類：(1)靜止型：J點(diǎn)持續(xù)壓低，盡管直至急診CAG+PCI術(shù)仍未出現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變；(2)動(dòng)態(tài)演變型：STEMI可與de Winter ST-T改變相互轉(zhuǎn)換，這種改變是因冠狀動(dòng)脈在完全閉塞與自發(fā)再通之間轉(zhuǎn)換(血栓不穩(wěn)定)。但是需要強(qiáng)調(diào)的是，無論是否呈動(dòng)態(tài)演變，臨床及急診醫(yī)生仍應(yīng)熟悉de Winter心電圖特征性表現(xiàn)，多提示前降支近段完全閉塞或次全閉塞，需急診行CAG+PCI術(shù)，開通梗死相關(guān)血管。

點(diǎn)評(píng)心電圖是臨床最常用的基本檢查手段，方便、簡(jiǎn)單、易行，受過基本醫(yī)學(xué)訓(xùn)練者均能完成此項(xiàng)操作，并對(duì)常見的心電圖有大體了解。特別是對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、惡性心律失常等臨床急癥，心電圖發(fā)揮著舉足輕重的作用，可以用于快速識(shí)別高?；颊?，為患者得到及時(shí)救治提供重要依據(jù)。本文介紹的de Winter綜合征就是通過心電圖識(shí)別高危ACS患者的一個(gè)非常好的例子，并且此種心電圖臨床迷惑性更大。

與de Winter綜合征相關(guān)的心電圖特點(diǎn)：(1)胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1～3 mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對(duì)稱高尖；(2)QRS波通常不寬或輕度增寬；(3)部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；(4)多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。心電圖存在de Winter綜合征表現(xiàn)的ACS患者約占2.0%。研究發(fā)現(xiàn)，此類患者冠狀動(dòng)脈造影均未發(fā)現(xiàn)明顯左主干病變，約2/3患者為前降支單支病變，罪犯病變均在前降支近段，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后該心電圖異常消失。此類患者的心電圖在日常工作中并非罕見，但直到2008年才由荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生de Winter等人通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)其特點(diǎn)，他們總結(jié)其心臟中心1 532例左前降支近段閉塞的ACS患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)其中有30例并未出現(xiàn)典型ST段抬高型心肌梗死超急性期心電圖表現(xiàn)模式。他們將病例發(fā)表在《新英格蘭雜志》上后，相類似文獻(xiàn)逐漸增多，稱之為de Winter綜合征。de Winter綜合征應(yīng)視為ACS的1種，其診治關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)并早期識(shí)別此綜合征，對(duì)于此類患者應(yīng)積極治療并及時(shí)開通罪犯血管。

從此綜合征的發(fā)現(xiàn)過程來看，其應(yīng)該早就存在，只是沒有總結(jié)研究，沒有被大家認(rèn)識(shí)和接受?？梢酝茰y(cè)，在臨床工作中，因?yàn)闆]有典型ST段抬高型心肌梗死患者的特點(diǎn)，臨床醫(yī)生有可能并沒有意識(shí)到此類心電圖的危險(xiǎn)性，很有可能延誤寶貴的急救時(shí)間，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

本文通過具體實(shí)例，使讀者能夠重視并識(shí)別高危ACS患者心電圖的不典型變化，使廣大臨床醫(yī)生對(duì)de Winter綜合征的心電圖有更深層次地理解，對(duì)臨床工作有很大的啟迪借鑒作用。同時(shí)，de Winter綜合征的發(fā)現(xiàn)過程也提示我們，對(duì)于非典型的臨床表現(xiàn)，要善于總結(jié)，發(fā)掘其中內(nèi)涵，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)前人沒有發(fā)現(xiàn)的東西，臨床醫(yī)學(xué)中很多未知的寶藏等待有心人去開發(fā)。

(北京醫(yī)院心內(nèi)科 齊欣)

利益沖突：無

參 考 文 獻(xiàn)

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