周玲珍　林雅萱　方閩寧

【摘要】 目的：研究“醫(yī)護一體化”的臨床實踐，評價其提升手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率，促進手術(shù)安全的臨床意義和推廣價值。方法：隨機抽查2016年6-12月筆者所在醫(yī)院組織的4 000例手術(shù)，其中2016年6-9月的2 200例手術(shù)未實施“醫(yī)護一體化”管理（對照組），2016年10-12月的1 800例手術(shù)實施“醫(yī)護一體化”管理（觀察組），記錄并比較兩組手術(shù)（含連臺）安全正確執(zhí)行率、病理標本送檢合格率、手術(shù)部位標識合格率等情況。結(jié)果：對照組病理標本管理不合格率10.7%，明顯高于觀察組的3.5%，對比差異有統(tǒng)計學意義（字2=15.583，P=0.000）。觀察組執(zhí)行手術(shù)部位合格率93.33%，高于對照組的67.05%，對比差異有統(tǒng)計學意義（字2=48.041，P=0.000）。觀察組安全核查正確執(zhí)行率95.55%，對照組為79.55%，對比差異有統(tǒng)計學意義（字2=15.376，P<0.05）。結(jié)論：“醫(yī)護一體化”深化了醫(yī)護人員的溝通和協(xié)作關(guān)系，激發(fā)醫(yī)護人員的主觀能動性和積極性，大大提升手術(shù)安全的執(zhí)行效果，降低主觀因素引發(fā)的不良事件，具有良好的示范推廣意義。

【關(guān)鍵詞】 “醫(yī)護一體化”； 手術(shù)安全核查； 執(zhí)行率； 手術(shù)安全

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.088 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）08-0175-03

手術(shù)安全是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理永恒的話題之一，特別是隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械的增多、手術(shù)類型的豐富，以及手術(shù)相關(guān)的護理深度、復雜性日益凸顯，手術(shù)安全問題反而越來越多，許多風險甚至難以預(yù)測[1-2]。作為手術(shù)環(huán)節(jié)中一環(huán)，醫(yī)護人員對保證手術(shù)安全，減少手術(shù)不良事件起著至關(guān)重要的作用，醫(yī)護人員橫向協(xié)作和縱向溝通能否得到有效落實，醫(yī)、護和患者三方關(guān)系能否彼此有效融合，直接關(guān)系著手術(shù)安全性及整體服務(wù)質(zhì)量[3-4]。近年來新型醫(yī)學模式不斷在涌現(xiàn)，對傳統(tǒng)的醫(yī)護工作模式帶來理念、體制等方面的沖擊，積極借鑒吸收新的醫(yī)護模式，打破原有的醫(yī)患、護患平行關(guān)系，建立醫(yī)、護、患彼此深入融合的工作格局，或?qū)恼w上減少手術(shù)安全風險，保障手術(shù)安全有著積極的意義[5]。筆者所在醫(yī)院以“醫(yī)護一體化”作為觀察視角，以手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率、術(shù)中采集標本管理合格率及手術(shù)部位標識執(zhí)行合格率作為評價指標，探討該管理模式對于促進手術(shù)安全的臨床意義和借鑒推廣價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取隨機抽樣的方法，選取2016年6-12月筆者所在醫(yī)院手術(shù)科室進行手術(shù)的4 000例患者，其中2016年6-9月的2 200例手術(shù)患者設(shè)為對照組，未實施“醫(yī)護一體化”管理，僅沿用傳統(tǒng)的管理模式。其中男1 450例，女750例；年齡11～68歲，平均

（45.43±4.72）歲，采集手術(shù)病理標本420份。把2016年10-12月的1 800例手術(shù)患者設(shè)為觀察組，實施“醫(yī)護一體化”管理。其中男1 040例，女760例；年齡13～68歲，平均（44.28±4.87）歲，采集手術(shù)病理標本395份。兩組患者年齡、性別、手術(shù)類型、手術(shù)方式等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 “醫(yī)護一體化”管理方法

1.2.1 成立“醫(yī)護一體化”管理實施小組 小組定性為主導機構(gòu)和醫(yī)院橫向協(xié)調(diào)機構(gòu)，一般由副院長牽頭，醫(yī)療科、麻醉科、手術(shù)科等相關(guān)部門主任、護士長擔任組員。制定“醫(yī)護一體化”管理目標、工作內(nèi)容及實施流程，針對手術(shù)安全相關(guān)的風險及對策開展專項管理。

1.2.2 明確崗位職責 圍繞“醫(yī)護一體化”管理模式及手術(shù)安全相關(guān)內(nèi)容制定崗位職責。管理實施小組負責涉及手術(shù)安全的政策措施編制、科室協(xié)調(diào)及與外部機構(gòu)的協(xié)調(diào)、執(zhí)行監(jiān)督及獎懲措施的落實等；手術(shù)科室負責人對手術(shù)環(huán)節(jié)存在的安全問題及時反饋，及時矯正并做好記錄；手術(shù)室護士負責手術(shù)過程的安全監(jiān)督核查，如手術(shù)部位標注、手術(shù)器械管理、標本管理及規(guī)范性等問題[6-7]。針對崗位職責實施責任制，定期考核。

1.2.3 手術(shù)安全問題追溯 本研究采取回顧性分析的方法，對2016年6-9月的2 200臺手術(shù)進行分析總結(jié)，歸納出以下具有代表性的問題、表現(xiàn)，見表1。

1.2.4 制定干預(yù)措施 （1）強化手術(shù)安全核查環(huán)節(jié)管控，針對手術(shù)安全常見問題及原因，從建立健全手術(shù)安全核查制度、流程入手，對明顯不適應(yīng)現(xiàn)實的條款和流程予以優(yōu)化，強化制度流程的指導意義和規(guī)范作用。一是術(shù)前麻醉，嚴格執(zhí)行患者腕帶、手術(shù)通知單和知情同意書確認方可實施手術(shù)的要求，對急診患者需要立即手術(shù)的，術(shù)前三方需知曉原因并取得一致，避免醫(yī)患糾紛；二是手術(shù)部位標識由手術(shù)醫(yī)師于患者進入手術(shù)室前用不脫色的記號筆標注，并提請患者參與核對。護理人員負責核實標識，確認無誤后于術(shù)前準備單、交接單上簽字。待患者進入手術(shù)間后，分別于麻醉誘導前、處理手術(shù)體位前、切皮前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)室護士三方再次核對確認手術(shù)標識，并在安全核查表上簽字；三是連臺手術(shù)。由麻醉師、手術(shù)室護士提前一日做好連臺手術(shù)所需的儀器設(shè)備準備，妥善計劃好各環(huán)節(jié)的銜接，確保運送途中患者的安全；四是病理標本送檢。根據(jù)標本特殊性分為快速冰凍切片和常規(guī)病理標本，要分別制定對應(yīng)的送檢流程，加強主刀醫(yī)生、巡回護士對病例報告信息的確認，確保無誤后封存；五是手術(shù)過程安全核查?；颊哌M入手術(shù)室后，由主刀醫(yī)師、手術(shù)室護士、麻醉師三方共同確認手術(shù)部位、手術(shù)名稱，對于需要給予抗菌藥物而未使用的，立即給藥，對使用時間超1 h的，應(yīng)重新下達醫(yī)囑。正式手術(shù)前，三方再次陳述手術(shù)風險及術(shù)中注意事項，進一步達成共識后開始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束離開手術(shù)室前，三方再次核對患者身份，并在手術(shù)安全核查表上簽字，核查內(nèi)容包括手術(shù)方式、手術(shù)標本、插管是否通暢安全等。（2）加強醫(yī)護人員手術(shù)安全意識教育，組織小組全體人員對照手術(shù)安全核查相關(guān)制度進行系統(tǒng)學習，加強手術(shù)安全事件的案例分析。（3）暢通醫(yī)、護和患者三者有效溝通渠道。研究表明，缺乏有效的溝通是醫(yī)患糾紛的重要原因。手術(shù)期間及圍術(shù)期加強三方的溝通，有助于避免誤判和信息不對稱，及時暴露安全風險，這是以最低成本降低手術(shù)安全事件發(fā)生率的有效方式，還有助于增進護患關(guān)系，提升滿意度。（4）強化事中事后監(jiān)督，確保手術(shù)安全核查落實到位。定期向小組通報落實情況，例行檢查記錄情況并匯總分析。

1.3 觀察指標

匯總分析手術(shù)安全管理表現(xiàn)及原因；觀察兩組采集標本管理環(huán)節(jié)合格率、手術(shù)部位標識執(zhí)行合格率及手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

本組數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 200例手術(shù)安全管理問題及表現(xiàn)匯總

手術(shù)安全管理問題及表現(xiàn)見表1。

2.2 兩組采集的病理標本管理合格率比較

對照組病理標本管理不合格率10.7%，明顯高于觀察組的3.5%，對比差異具有統(tǒng)計學意義（字2=15.583，P=0.000），見表2。

2.3 兩組落實手術(shù)部位標識執(zhí)行的合格情況比較

觀察組執(zhí)行手術(shù)部位合格率93.33%，高于對照組的67.05%，對比差異有統(tǒng)計學意義（字2=48.041，P=0.000），見表3。

2.4 兩組手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率比較

觀察組安全核查正確執(zhí)行率95.55%，對照組為79.55%，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表4。

3 討論

3.1 手術(shù)安全管理問題及表現(xiàn)分析

本組對2 200臺手術(shù)進行回顧性分析后，總結(jié)出手術(shù)安全管理方面存在的主要問題為以下幾個方面：（1）手術(shù)室安全管理，主要表現(xiàn)是術(shù)前準備不充分，原因是巡視護士未及時與主刀醫(yī)生溝通、護士操作經(jīng)驗不豐富及手術(shù)資源不足等；（2）連臺手術(shù)流程設(shè)置不合理，導致前后手術(shù)銜接不順暢；（3）麻醉管理問題，主要表現(xiàn)為未能及時麻醉，原因多是麻醉前準備不充分，也有蘇醒室床位不足因素；（4）溝通協(xié)調(diào)不到位，尤其是手術(shù)室與病房、手術(shù)室護理人員與主刀醫(yī)師溝通不及時不充分，打亂計劃。由以上總結(jié)可以看出，手術(shù)安全幾乎覆蓋手術(shù)相關(guān)的所有環(huán)節(jié)，因此安全風險高，任何一個環(huán)節(jié)疏忽都可能影響下一個環(huán)節(jié)的順利開展，極易引發(fā)手術(shù)安全事件和護患糾紛。有資料表明，80%～90%的手術(shù)及麻醉師對安全核對缺乏應(yīng)有的重視，缺乏與手術(shù)室護士的溝通配合，規(guī)范化執(zhí)行三方核查率較低[8-9]。

3.2 “醫(yī)護一體化”對于提高手術(shù)安全核查率，促進手術(shù)安全的臨床意義

“醫(yī)護一體化”管理模式的優(yōu)勢在于重視醫(yī)護間相互協(xié)調(diào)和溝通的重要性，打破了傳統(tǒng)醫(yī)療模式下醫(yī)生主導、護士被動執(zhí)行的格局，致力于創(chuàng)造醫(yī)生與（手術(shù)室）護士相互信任，彼此認同的合作關(guān)系[10]?！搬t(yī)護一體化”模式下醫(yī)護人員有分工，但更強調(diào)的是職責范圍內(nèi)橫向的信息溝通和協(xié)同合作，共同促進工作的開展。本組資料顯示，觀察組采集標本管理的合格率顯著高于對照組（P<0.05），得益于標本送檢過程總強化手術(shù)醫(yī)師和巡回護士對送檢流程的嚴格核對，落實送檢流程的規(guī)范化執(zhí)行。對執(zhí)行手術(shù)部位標注的合格率比較，觀察組也明顯高于對照組（P<0.05），說明該管理模式適用于手術(shù)部位標識的管理。研究表明，醫(yī)護一體化管理可使術(shù)前手術(shù)部位標識合格率上升，其通過小組成員的團結(jié)協(xié)作及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改進對策，達到質(zhì)量持續(xù)改進的目的[11-12]。從表4結(jié)果看，觀察組安全核查正確執(zhí)行率95.55%，對照組為79.55%，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示“醫(yī)護一體化”管理模式對手術(shù)安全核查正確執(zhí)行的管理干預(yù)是有效的，具有一定的推廣價值。

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（收稿日期：2017-10-09）