朱恒鵬

十三屆全國人大第一次會議上，關(guān)于國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的說明中明確指出，組建國家醫(yī)療保障局意在實(shí)現(xiàn)兩個目標(biāo)：一是完善統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高保障水平，確?；鸷侠硎褂?、安全可控；二是統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好保障病有所醫(yī)。

據(jù)此方案組建的國家醫(yī)療保障局，核心特征是實(shí)現(xiàn)了兩大集中：首先是基金集中，將此前分散在人社部、衛(wèi)計(jì)委和民政部的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)和醫(yī)療救助資金集中到一個部門統(tǒng)一管理，根據(jù)2017年數(shù)據(jù)估算，這些醫(yī)療保障資金總規(guī)模超過1.8萬億，構(gòu)成醫(yī)療費(fèi)用六成以上的集團(tuán)購買力量，為政府集中力量有效引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、規(guī)范醫(yī)患雙方診療行為提供了經(jīng)濟(jì)支撐和組織基礎(chǔ)。其次是職權(quán)集中，集中了藥品（耗材）、醫(yī)療服務(wù)和檢查的目錄確定、價(jià)格管理、采購職能，以及簽約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、費(fèi)用支付和服務(wù)監(jiān)管職能，這些職能此前分散在國家發(fā)改委、衛(wèi)生計(jì)生委和人社部。只要機(jī)構(gòu)整合得當(dāng)、職權(quán)設(shè)置合理，此次改革有望一舉解決此前職能重疊、職權(quán)分散導(dǎo)致的“政出多門、相互扯皮”問題，大大提高行政效力，最大程度發(fā)揮社會醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買職能，實(shí)現(xiàn)合理使用基金、不斷提高保障水平的改革目標(biāo)。

之所以需要組建國家醫(yī)療保障局，意味著此前的機(jī)構(gòu)設(shè)置在推進(jìn)上述兩個目標(biāo)方面有待進(jìn)一步優(yōu)化。

改革開放以來，首先是在1985年至2003年間，醫(yī)藥生產(chǎn)和流通體制改革取得了決定性勝利，全行業(yè)建立了現(xiàn)代企業(yè)制度，實(shí)現(xiàn)了市場在資源配置中的決定性作用。1997年至2011年間，首先從企業(yè)職工開始，然后是農(nóng)村居民，繼而是城鎮(zhèn)居民，建立了和市場經(jīng)濟(jì)體制相匹配的覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2013年開始推進(jìn)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、提高統(tǒng)籌層次，以及2 0 1 7 年基本形成的醫(yī)保異地結(jié)算制度，為推進(jìn)全民醫(yī)保制度適應(yīng)人口流動常態(tài)化格局奠定了基礎(chǔ)。

遺憾的是，醫(yī)療服務(wù)體制迄今未能進(jìn)行實(shí)質(zhì)性改革，管辦不分以及相應(yīng)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政性壟斷醫(yī)療服務(wù)市場的格局基本沒有改變。由于醫(yī)藥和醫(yī)保服務(wù)于醫(yī)療，醫(yī)療改革裹足不前，致使醫(yī)藥和醫(yī)保的改革發(fā)展成效大打折扣。醫(yī)藥生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的“多、散、小、亂”、流通環(huán)節(jié)過多，病根就在這里。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)體系管辦不分和行政壟斷兩大特征，掌握著大部分醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)的醫(yī)保基金，基本喪失了引導(dǎo)醫(yī)療資源配置和醫(yī)患雙方診療行為的能力，退化為僅僅是為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資金補(bǔ)償?shù)亩?cái)政角色。

社會醫(yī)保，之所以冠以“社會”一詞，是因?yàn)槠涓咎卣魇恰吧鐣t(yī)保社會經(jīng)辦”，這是十九大報(bào)告明確提出的“共建共治共享”的社會治理新格局的有機(jī)組成部分。但是，由于醫(yī)療改革明顯滯后，作為醫(yī)療服務(wù)供給主體的公立醫(yī)院是擁有行政壟斷地位的官辦機(jī)構(gòu)，若醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是沒有行政權(quán)力的社會組織，根本無力約束制衡公立醫(yī)院。作為央企的商業(yè)保險(xiǎn)公司以及醫(yī)藥公司面對公立醫(yī)院時(shí)毫無談判能力這一事實(shí)，清楚地說明這一點(diǎn)。因此，社會醫(yī)保社會經(jīng)辦并未能實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異化為擁有行政權(quán)力和行政級別的準(zhǔn)行政部門。

醫(yī)療服務(wù)體系管辦不分是把雙刃劍，它不僅顯著抑制了醫(yī)藥和醫(yī)保的改革發(fā)展成效，也使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法成為真正的市場主體，無法通過良性競爭和規(guī)范經(jīng)營獲得陽光收入。大處方泛濫、過度檢查等問題，正是擁有行政壟斷地位的公立醫(yī)院規(guī)避管辦不分體制導(dǎo)致的過度管制而衍生出來的不良后果。

此種局面，加之此前職工醫(yī)保和新農(nóng)合分散在兩個部門，致使高速增長的醫(yī)?；I資不僅未能降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，反而誘發(fā)公立醫(yī)院高速擴(kuò)張、利用醫(yī)保報(bào)銷導(dǎo)致的患者對醫(yī)療費(fèi)用敏感度下降來誘導(dǎo)住院，致使百人住院率快速上升，遠(yuǎn)超過合理水平，圖1和圖2展現(xiàn)了這一點(diǎn)。最終的結(jié)果是全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)和醫(yī)保資金的快速增加，不僅未能降低反而加劇了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，圖3清晰地展示了這一后果。

世行的長期研究表明，和其他指標(biāo)相比，家計(jì)調(diào)查中的家庭醫(yī)療保健支出，是關(guān)于居民家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的最準(zhǔn)確反映。圖3數(shù)據(jù)來自國家統(tǒng)計(jì)局的入戶家計(jì)調(diào)查。這組數(shù)據(jù)顯示，2007年新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)全覆蓋后，農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所下降，但從2008年開始，新農(nóng)合提供的保障功能被迅速提高的醫(yī)療費(fèi)用吞噬，此后農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)一直呈上升趨勢，由2 0 0 7年的6.5%逐年上升到2 0 1 6 年超過9 . 2 % 。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2005年擴(kuò)面增費(fèi)開始加速，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償水平快速提高，2 0 0 5年又開始了連續(xù)11年的退休職工退休金年提高10%，加之城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度2009年實(shí)現(xiàn)全覆蓋，因此城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)在2005年至2013年期間持續(xù)下降，從2005年占家庭消費(fèi)總支出的7.6%，一直降到2013年的6.1%。但2013年以后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的保障功能被快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用侵蝕，城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)開始回升，從2013年的6.1%加重到2016年的7.1%，超過2009年，回歸到了2006年的水平。

這顯然不符合“提高保障水平，確?；鸷侠硎褂?、安全可控，更好保障病有所醫(yī)”的改革發(fā)展目標(biāo)。其中的直接原因，圖1和圖2展示得非常清楚，醫(yī)療費(fèi)用高速增長是通過公立醫(yī)院住院人次高速增長實(shí)現(xiàn)的，而百人住院人次的上升則是通過公立醫(yī)院床位數(shù)增加來實(shí)現(xiàn)的。

2008年以來，公立醫(yī)院市場份額不降反升，市場壟斷地位進(jìn)一步強(qiáng)化，床位數(shù)增加導(dǎo)致誘導(dǎo)住院增加，因此出現(xiàn)了床位數(shù)和住院人次量價(jià)齊升的局面，導(dǎo)致過度醫(yī)療日益加重和醫(yī)保資金的持續(xù)浪費(fèi)。

北京戶籍人口的老齡化率（60歲以上人口）是24.1%，高于全國16.7%的老齡化水平，但北京戶籍人口的住院率不到11%，明顯低于全國的16.5%。顯著超出北京的百人住院人次，反映了各地普遍存在的過度住院問題，也反映了醫(yī)保基金的巨大浪費(fèi)。背后的原因當(dāng)然是公立醫(yī)院改革的嚴(yán)重滯后，以及醫(yī)保管理權(quán)分割導(dǎo)致的對醫(yī)療服務(wù)供方制衡的無力。

圖2展示了2008年以來三級醫(yī)院規(guī)模和數(shù)量的擴(kuò)張。正是三級醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張導(dǎo)致了三大虹吸現(xiàn)象：醫(yī)生、患者和醫(yī)保資金在過去九年間日趨集中到了三級醫(yī)院。習(xí)近平總書記2014年12月到江蘇省鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考察時(shí)，已經(jīng)明確指出要切實(shí)解決好城市大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”即人滿為患這個問題。

上述事實(shí)表明，由于三保未能形成管控制衡醫(yī)療供方的合力，不斷提高的基本醫(yī)保保障水平，誘發(fā)了供方市場的進(jìn)一步集中，進(jìn)一步弱化了醫(yī)保的制衡能力。圖1-3展現(xiàn)的這一景象，從另一個角度證實(shí)了組建國家醫(yī)療保障局的必要性。

必須指出的是，整合醫(yī)保基金及其管理經(jīng)辦職能的醫(yī)療保障局，僅是集中了需方力量，實(shí)現(xiàn)前述兩大目標(biāo)，關(guān)鍵還是要打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政壟斷，實(shí)現(xiàn)供方有效競爭，這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和促進(jìn)醫(yī)患雙方診療行為合理化的關(guān)鍵。

“供需分開，管辦分離”是適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療服務(wù)體系的基本特征，也是二十多年來黨中央明確提出并積極推進(jìn)的改革方向。從職能設(shè)置上看，國家醫(yī)療保障局沒有推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系改革的職能。打破醫(yī)療服務(wù)體系管辦不分和公立醫(yī)院行政壟斷的醫(yī)療改革，仍需頂層設(shè)計(jì)、頂層推進(jìn)。