張曉陽

[摘要]中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）為罕見的惡性腫瘤，術(shù)前明確診斷較困難。本文報(bào)道1例位于幕下的患者，并匯總2000年至今國內(nèi)報(bào)道的中樞神經(jīng)系統(tǒng)PNET的文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示其幕上發(fā)病占比最高，好發(fā)于額葉，男性多于女性，兒童多于成人。該疾病病程短、病死率高，高度惡性，易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。對(duì)于此疾病需要進(jìn)一步深入研究，擴(kuò)大數(shù)據(jù)量進(jìn)行分析匯總，對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，以便于對(duì)其病理、病機(jī)有更深入地認(rèn)識(shí)，從而提高其診斷、治療水平，有效提高此類患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]中樞性原始神經(jīng)外胚層腫瘤；個(gè)案報(bào)道；文獻(xiàn)匯總；惡性腫瘤

[中圖分類號(hào)] R739.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（c）-0158-04

[Abstract]Primitive neuroectodermal tumor （PNET） in the central nervous system is a rare malignant tumor.It is difficult to make a clear diagnosis pre-operatively.This paper reported 1 subtentorial case，and summarized the PNET in the central nervous system that had been reported in the literature in China since 2000.Statistics showed that the incidence of supratentorial cases accounted for the highest and it often occurred in the frontal lobe，and was more commonly seen in male than female，and in children than adults.The disease had short course with high mortality and malignancy.It was easy to relapse and metastasize，and the prognosis was very poor.The pathogenesis of the disease was not completely clear.This disease need profound study and a large amount of data to make analysis and further deepen the understanding of the disease，in order to have a better understanding of the pathology and pathogenesis，thereby improving the diagnosis and treatment level，and promoting the patients′ quality of life.

[Key words]Central primitive neuroectodermal tumor；Case report； Literature summary；Malignant tumor

原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是指一組發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍肌肉、骨骼組織，由原始未分化的小圓細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤，它在兒童及青少年中發(fā)病率較高，在兒童顱內(nèi)腫瘤中占2.5%～6%，發(fā)生于成人約占0.5%[1]。惡性程度高，易播散，預(yù)后極差，確診需依靠病理。近年來關(guān)于PNET的報(bào)道逐漸增加，對(duì)于PNET認(rèn)識(shí)亦逐漸加深。本院2017年7月收治幕下PNET病例1例，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行報(bào)道，并結(jié)合目前我國已報(bào)道文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)，對(duì)該病在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的發(fā)病情況進(jìn)行匯總，對(duì)該病影像、病理、診斷等進(jìn)行初步探討，以進(jìn)一步加深廣大臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)程度。

1臨床資料

患者女性，57歲，主因頭痛頭暈10 d入院。查體神清語利，未見明顯定位體征。頭MRI平掃+增強(qiáng)（圖1）示：于右側(cè)小腦半球可見一橢圓形T1WI低T2WI高FLAIR稍高信號(hào)影，邊界不清晰，周圍見片狀水腫帶環(huán)繞，臨近腦質(zhì)，橋腦受壓，第四腦室受壓變窄，幕上腦室擴(kuò)張積水，增強(qiáng)掃描病灶邊緣明顯強(qiáng)化，內(nèi)部呈部分不均勻強(qiáng)化。術(shù)中所見：右側(cè)小腦腫瘤，腫瘤組織為實(shí)性，灰紅色，質(zhì)地中等，血供較豐富，與周圍腦組織粘連，邊界不清。術(shù)后病理（圖2）示：（右小腦占位）胚胎性腫瘤，考慮原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）（WHO Ⅳ級(jí)）。免疫組化染色：Vimentin（+），CD34（-），P53（+），Syn（++），NSE（+），TTF-1（-），CD99（-），LCA（-），MyoD1（-），Desmin（-），WT-1（-），S100（+++），NEUN（+），GFAP（++），Olig2（++），Ki-67陽性率約為60%。

2文獻(xiàn)匯總

統(tǒng)計(jì)2000年至今國內(nèi)報(bào)道的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤的文獻(xiàn)，包括個(gè)案報(bào)道及回顧性分析報(bào)道，僅統(tǒng)計(jì)明確為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)PNET的文獻(xiàn)，排除表述不清、數(shù)據(jù)模糊的數(shù)據(jù)，搜索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，結(jié)果匯總?cè)缦拢悍弦蟮南嚓P(guān)文獻(xiàn)共有150篇，其中個(gè)案報(bào)道71篇，統(tǒng)計(jì)共有822例PNET患者，其中額葉161例（21.24%），顳葉99例（13.06%），頂葉71例（9.37%），其余詳見表1。其中幕上678例（82.48%），幕下22例（2.68%），脊髓/椎管內(nèi)122例（14.84%）。男469例（60.28%），女309例（39.72%）；兒童332例（53.63%），成人287例（46.37%）。見表1。

3影像、病理特點(diǎn)匯總

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的PNET影像表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的特異性影像學(xué)特點(diǎn)。管紅梅等[2]分析了20例sPNET患者，其中14例為巨大囊實(shí)性腫瘤，4例以實(shí)性為主伴發(fā)小囊性變，2例腫瘤體積小且以鈣化為主，所有病例瘤周無水腫或水腫較輕，5例合并出血，MR平掃腫瘤呈混雜信號(hào)，腫瘤實(shí)性部分T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)，囊變部分信號(hào)復(fù)雜，增強(qiáng)檢查腫瘤實(shí)性部分呈中等或明顯強(qiáng)化。蘇祁等[3]研究結(jié)果顯示腫瘤表現(xiàn)為中央囊變、周邊呈T1WI等信號(hào)及T2等或稍高信號(hào)的邊界清楚腫塊，不均勻強(qiáng)化，瘤周水腫明顯。提示PNET可為實(shí)性或囊實(shí)性，實(shí)性部分T1WI呈等低信號(hào)、T2WI呈等高信號(hào)、DWI呈高信號(hào)、ADC圖呈低信號(hào)、FLAIR等高信號(hào)，囊變部分常為混雜信號(hào)，增強(qiáng)檢查腫瘤實(shí)性部分呈中等或明顯強(qiáng)化，邊界清晰，周圍水中輕或無。但顏曉蘭等[4]報(bào)告的病例顯示腫瘤周圍可見大片水腫區(qū)。另外，腫瘤可侵犯顱骨[5]、腦膜及存在蛛網(wǎng)膜下腔播散[6]。這些影像表現(xiàn)與顱內(nèi)其它惡性腫瘤不能完全鑒別，并不能作為明確診斷的依據(jù)。

病理診斷是PNET的確診方法。腫瘤細(xì)胞在組織學(xué)上呈團(tuán)塊樣、巢狀及散在分布，由未分化或低分化的神經(jīng)上皮細(xì)胞構(gòu)成，可見典型的Hamer-Wright菊形團(tuán)形成，細(xì)胞胞漿極少，大小一致，核深染，核分裂象多見。僅憑HE染色形態(tài)觀察，和其他小細(xì)胞型腫瘤在形態(tài)上很難鑒別，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、惡性小細(xì)胞型肌源性腫瘤、惡性淋巴瘤等，常需要免疫組化染色來鑒別診斷。李洪梅等[7]的研究顯示，病理形態(tài)上可見特異性Homer-Wright菊形團(tuán)的表現(xiàn)，免疫組織化學(xué)檢測(cè)顯示腫瘤均表達(dá)CD99和神經(jīng)元烯醇化酶，并不同程度表達(dá)波形蛋白、上皮細(xì)胞膜抗原、突觸素、膠質(zhì)纖維酸性蛋白等。巨濤等[8]研究顯示，免疫組化中腫瘤細(xì)胞CD99、突觸素陽性率最高。余永偉等[9]通過光鏡、電鏡觀察PNET腫瘤，見腫瘤組織由小圓形細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞胞膜示MIC2強(qiáng)陽性，腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)含有微管及神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。劉寶岳等[10]應(yīng)用EWS基因易位分離探針FISH檢測(cè)染色體易位，是非常敏感和特異的分子診斷指標(biāo)，與CD99聯(lián)合應(yīng)用診斷價(jià)值大，在缺乏FISH結(jié)果的情況下，F(xiàn)LI-1和CD99聯(lián)合應(yīng)用能夠提高診斷的特異性。

對(duì)于中樞性原始神經(jīng)外胚層腫瘤的病理表現(xiàn)亦有其復(fù)雜的一面。Forbes等[11]報(bào)道了1例特殊病例，一巨大顳葉腫瘤病理中主體為原始神經(jīng)外胚層腫瘤，而另外部分則為多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。Sato等[12]則報(bào)告1例髓母細(xì)胞瘤患者經(jīng)放射治療后變?yōu)樵忌窠?jīng)外胚層腫瘤。

4討論

原始神經(jīng)外胚層腫瘤是一種較罕見的小圓細(xì)胞惡性腫瘤，與尤文氏肉瘤同屬于尤文肉瘤家族，主要分為中樞型（cPNET）與外周型（pPNET）。PNET在全身都有發(fā)病的可能，眼眶、鼻腔、縱隔、胃、骨、子宮、腎臟、頸部、胸部、胰腺、牙齦、脊柱旁、卵巢、乳腺、睪丸、肺、胸腺等均有報(bào)道。其影像表現(xiàn)并無特異性，診斷依靠病理組織檢查。

病例報(bào)告中，pPNET多于cPNET[13-14]。在中樞性PNET中其分布呈現(xiàn)多樣性，腫瘤多位于幕上，且體積較大[15]。Reis等[16]報(bào)道位于幕上PNET多見于額葉、顳葉及頂葉。劉香等[17]認(rèn)為位于腦葉、側(cè)腦室旁、灰白質(zhì)交界區(qū)多見。另外有顱內(nèi)外溝通巨大腫瘤的報(bào)道[18]，腫瘤亦可發(fā)生在頸靜脈孔區(qū)[19]，位于鞍上者極少[20]，個(gè)別還有多發(fā)情況的報(bào)道[1，21]。發(fā)生在椎管內(nèi)的患者，國外報(bào)道病例數(shù)目有限[22-23]，國內(nèi)文獻(xiàn)中報(bào)道較多。

1973年由Hart和Earle[24]把一組非特異性的小細(xì)胞腫瘤定義為PNET，中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤是一類高度惡性腫瘤，分化程度極差，多數(shù)呈原始未分化狀態(tài)，發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有發(fā)病年齡小、惡性程度高、腫瘤細(xì)胞小而且有向成神經(jīng)細(xì)胞及膠質(zhì)母細(xì)胞分化等特性。但因PNET與原有胚胎性腫瘤易混淆，在WHO（1993年）神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類中將其并入胚胎性腫瘤，包括髓母細(xì)胞瘤在內(nèi)共4個(gè)亞型。在WHO（2000）神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤新分類中，髓母細(xì)胞瘤與CNS-PNET并列歸入胚胎性腫瘤。WHO（2007）版[25]中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將幕上PNET歸類于神經(jīng)上皮組織的胚胎性腫瘤，包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤、髓上皮瘤和室管膜母細(xì)胞瘤，與髓母細(xì)胞瘤、非典型性畸胎瘤、橫紋肌樣腫瘤并列。而WHO（2016）版[26]中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類在髓母細(xì)胞瘤外的胚胎源性腫瘤分型上做了重大調(diào)整，將PNET從診斷詞條中刪除，許多重新分類基于承認(rèn)這些少見腫瘤顯示19號(hào)染色體（19q13.42）C19MC區(qū)域的擴(kuò)增，包括胚胎性腫瘤伴多層菊形團(tuán)（C19MC變異）、胚胎性腫瘤伴多層菊形團(tuán)（NOS）、髓上皮瘤（承認(rèn)一些明顯的真正的髓上皮瘤沒有C19MC擴(kuò)增）。

對(duì)于PNET的治療通常采取手術(shù)加術(shù)后放化療及生物治療等綜合治療。Kim等[27]建議兒童新診斷高風(fēng)險(xiǎn)的成神經(jīng)管細(xì)胞瘤或幕上PNET使用高劑量化療和自體干細(xì)胞可以減少全腦全脊髓放療劑量。Fangusaro等[28]應(yīng)用手術(shù)、化療（ICHT方案）及自體造血干細(xì)胞移植的方法治療兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)PNET，5年無進(jìn)展生存率及總體生存率為39%～49%。Sung等[29]報(bào)道高劑量化療能在一定程度上延長(zhǎng)生存期，對(duì)復(fù)發(fā)的PNET也能起到延長(zhǎng)生存期的作用。De Braganca等[30]對(duì)目前現(xiàn)有的治療方案進(jìn)行了總結(jié)。綜合各種治療方案，未發(fā)現(xiàn)明顯有效的治療方案。

5總結(jié)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PNET為罕見的惡性腫瘤，術(shù)前明確診斷較困難，影像表現(xiàn)缺乏特異性，病理診斷是其最終的確診標(biāo)準(zhǔn)，基因水平檢測(cè)可能提高患者腫瘤性質(zhì)的診斷率。本文匯總結(jié)果顯示其幕上發(fā)病占比最高，好發(fā)于額葉，男性多于女性，兒童多于成人。該疾病病程短，病死率高，高度惡性，易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。其治療，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的化療方案[30]，現(xiàn)行方法均為先行手術(shù)切除，術(shù)后行放療、化療、細(xì)胞免疫治療的綜合治療模式。最近評(píng)價(jià)放療在治療幕上PNET中作用的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，成人幕上PNET術(shù)后立即放療再行化療比接收放療前先化療的患者有較好的預(yù)后。對(duì)于此疾病我們需要進(jìn)一步深入研究，擴(kuò)大數(shù)據(jù)量進(jìn)行分析匯總，期待隨著基因技術(shù)發(fā)展，對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，以便于對(duì)其病理、病機(jī)有更深入地認(rèn)識(shí)，從而提高其診斷、治療水平，有效提高此類患者的生存質(zhì)量。

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